service des explorations fonctionnelles et de réanimation cardiologiques. hôpital la rabta.tunis

DECOUVERTE FORTUITE DUN SYNDROME DE BRUGADA SUITE A UNE INTOXICATION AUX CARBAMATES INHIBITEURS DE LA CHOLINESTERASE F. Mghaieth, R. Trabelsi, S. Jarmouni, S. Mourali, A. Farhati, S. Abdessalem, R. Boussada, N. Larbi, R. Mechmche. Service des Explorations Fonctionnelles et de Ranimation Cardiologiques. Hpital La Rabta -Tunis

Service des Explorations Fonctionnelles et de Ranimation Cardiologiques. Hpital la Rabta.Tunis

OBSERVATIONCOMMENTAIRESIntroduction Conclusion ATTEINTE POLYARTERIELLE DIFFUSE ET SEVERE REVELEE PAR UN INFARCTUS DU MYOCARDE : COMMENT REVASCULARISER ?

La maladie athromateuse diffuse et svre chez cette patiente a rendu difficile labord vasculaire, la mise en place dune contre-pulsion aortique, ainsi quun ventuel clampage aortique ou utilisation de greffons mammaires rendant ainsi prilleuse plus dun titre la revascularisation de lsions coronaires svres, diffuses et vitales en phase aigue dinfarctus du myocarde. * Madame SD, 60ans, tabagique 60PA, diabtique, hypertendue, aux antcdents dAVC ischmique datant de 6 ans avec une squelle hmipartique, sest prsente la 4me heure pour un IDM infrieur compliqu dextension au VD motivant une coronarographie en urgence en vue dune angioplastie primaire.*Un abord fmoral droit a t tent en 1re intention abandonn suite la dcouverte dune lsion serre irrgulire trs calcifie de laorte abdominale sous rnale. La conversion en abord radial droit puis gauche a t voue lchec en raison dune occlusion du tronc artriel brachio-cphalique droite (TABC), et de la sous-clavire gauche (SCG) ostiale. La patiente fut alors reprise par voie fmorale en passant par la lsion de laorte abdominale.* Coronarographie (fig.1) : Occlusion de la coronaire droite III (CD) avec une importante charge thrombotique, lsion svre du tronc coronaire gauche (TCG) ostial, lsion serre de la circonflexe (CX) proximale, et lsion intermdiaire de l interventriculaire antrieure (IVA) II*La patiente ntant pas algique sur table, on dcide de ne pas raliser de dsobstruction de la CD.* Bilan vasculaire : Angioscanner des troncs supra-aortiques (TSA) et thoraco-abdominal (fig.2): Thrombose de du TABC+, artre carotide interne droite jusqu sa portion intracraniale, stnose longue et serre de la SCG, du tronc coeliaque, des msentriques suprieure et inferieure et de lartre rnale droite. Lartre mammaire interne (AMI) gauche tait permable mais de mauvaise qualit.* La patiente a t alors propose pour un pontage veineux cur battant rcus par les chirurgiens en raison de risques opratoires levs. Malgr locclusion de la CD, et devant lurgence vitale, une angioplastie nintressant que la lsion vitale TCG par un stent conventionnel a t ralise avec succs, Lathrosclrose est une maladie de systme qui touche souvent plusieurs lits vasculaires . Lassociation atteinte coronaire et atteinte priphrique est trs frquente . Selon ltude REACH ( Reduction in Atherosclerosis for continued health) 16 35% des coronariens ont une atteinte vasculaire priphrique pauci ou asymptomatique. Cette dernire peut tre rvle entre autre par un syndrome coronarien aigu comme ce fut le cas pour notre patiente. Ces atteintes poly-artrielles trouves ont limit nos choix thrapeutiques. Ont t discuts: la revascularisation chirurgicale moyennant un pontage veineux (les artres mammaires tant inutilisables) cur battant. Celle ci nest pas dnue de risque avec des complications respiratoires et neurologiques (risque major par latteinte carotidienne) en post opratoire. Cette option a t rcuse par deux centres de chirurgie cardiaque pour notre patiente.langioplastie percutane, avec pour seul but de traiter la lsion principale du TCG par un stent conventionnel. Elle comportait un risque vital majeur car elle sadresse au TCG vital avec une coronaire droite occluse. Toute complication procdurale constituait un risque vital immdiat pour la patiente qui a t informe et a accept le risque encouru. Au plan technique par contre la procdure tait tout fait ralisable. Les mesures de prvention secondaire ont t prconises en particulier le sevrage tabagique complet et dfinitif. Pour diminuer les risques de thrombose de stent (qui serait fatale) et dvolution et complications de la maladie athrosclreuse. Rfrences : [1] American Journal of Cardiology 2011 ; 107 : 559-64[2] European Heart Journal 2010 ; 31 : 156572

Fig 2: Angioscanner

En haut et gauche:Stnose serre du tronc artriel brachiocphalique droit et de la sous clavire gauche

En haut et droite:Stnose de lartre rnale gauche

En bas: Stnose de laorteabdominale sous rnale

Fig 1: Stnose serre ostiale du tronc commun gaucheH. Aloui, F. Mghaieth, N. TABEBI, A. Zaroui, F. ELAYECH, M. AMAMI, A. Farhati, MS. Mourali, Z. OuErghi*, H. Mizouni*, E. MNIF*, R. MECHMECHE Lexploration coronarographique lors des syndromes coronaires aigus reprsente une circonstance frquente de dcouverte de lsions poly artrielles latentes, rendant complexe la stratgie de revascularisation.