séminaire de préparation à l’examen classant national - dcem 4

Séminaire de préparation à l’Examen Classant National - DCEM 4

Raphaël GaillardPsychiatrie

La psychiatrie à l’ECN

• Régulièrement au RDV…

• Assez discriminant :

• les tableaux frontières : exemple du cas anorexie/Crohn

• les questions de sémiologie : restituer une description exhaustive

• quelques subtilités

• quelques imprécisions : exemple du traitement de la dépression bipolaire

• un enjeu social : encadrement administratif et légal

La priorité est toujours au somatique

• Dans la vraie vie comme à l’ECN : rechercher une pathologie organique est une priorité

• Examen neurologique systématique +++

• Imagerie cérébrale (ne retardant pas la prise en charge thérapeutique) dans les troubles de l’axe I

• Y penser lors du diagnostic initial, toujours y penser lors de tout épisode inhabituel

Exemple de la confusion

• Clinique :– désorientation temporo-spatiale– fluctuations des symptômes et inversion du rythme nycthéméral– amnésie post-critique variable– Hallucinations visuelles possibles

• Ne relève pas de la psychiatrie sauf :– état crépusculaire/fugue dissociative– mélancolie stuporeuse– épisode confuso-délirant du post-partum– prise de toxiques

• Même dans ces derniers cas la priorité est la recherche d’une cause organique

Liste items psychiatrie ECN

• 9 - Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office • 19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum • 39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent

40 - Sexualité normale et ses troubles • 41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation • 42. Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte • 43 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte• 44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge • 45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et complication. Prise en charge,

traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substancesillisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B)

• 47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale. • 48. Grands courants de la pensée psychiatrique. • 63 - Confusion, démences, dépression chez le sujet agé (module 5) • 70. Deuil normal et pathologique• 177 - Prescription et surveillance des psychotropes • 183. Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles. • 184 - Agitation et délire aigus • 186. Asthénie et fatigabilité.

189 - Conduite suicidaire chez l’adolescent et l’adulte. • 191 - Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique • 199 - Etat confusionnel et trouble de conscience • 266 - Névrose • 278 - psychose et délire chronique• 285 - Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive • 286 : troubles de la personnalité• 289 - Trouble psycho-somatique

Les items qu’il ne faut pas travailler … ou presque

Sexualité

• Dysfonctions sexuelles :– Troubles du désir sexuel : baisse du désir sexuel, aversion sexuelle– Troubles de l’excitation sexuelle : trouble de l’excitation sexuelle chez la

femme, troubles de l’érection chez l’homme

• Troubles de l’orgasme :– chez l’homme : éjaculation prématurée notamment– chez la femme : troubles sexuels avec douleur (dyspareunie, vaginisme)

• Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale

• Paraphilies :– Exhibitionnisme– Fétichisme– Frotteurisme– Voyeurisme– Masochisme et/ou sadisme sexuel– Transvestisme– Pédophilie

• Troubles de l’identité sexuelle : transsexualisme

Bases psychopathologiques de la psychologie médicale

• Secret (médical) : l’intimité du colloque singulier

• Empathie

• Respecter les mécanismes de défense (déni notamment)

• L’objectif de l’observance : la première cause d’échec thérapeutique à rechercher, c’est le défaut d’observance

Grands courants de la pensée psychiatrique

• Approche psychanalytique

• Approche cognitivo-comportementale

• Approche familiale/systémique

• Approche biologique

• Psychiatrie de secteur

« Le cerveau est mon deuxième

organe préféré »

Deuil normal et pathologique

• Séquence normale :

– Sidération/hébétude– symptômes d’allure dépressive– Résolution/soulagement

• Deuil pathologique :

=> Apparition symptômes psychiatriques

Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles

• Ne pas détruire les éléments à charge

• Soins somatiques, dont prise en charge MST

• Culpabilité et honte : empathie

• Protection des mineurs

Névrose

NEVROSES

Troubles anxieux :

- Trouble anxieux généralisé

- Trouble obsessionnel compulsif

- Trouble panique…

Troubles de la personnalité :

- Personnalité obsessionnelle

- Personnalité hystrionique

- Personnalité boderline/état limite…

Une spécialité clinique : les questions de description sémiologique

Psychiatre Orthopédiste

Orthopsychiatre

Méthode

• connaître une description exhaustive par cœur

• aller chercher systématiquement dans l’énoncé si l’item est présent

• toujours suivre le même plan :

– seule méthode pour ne rien oublier…

– la place d’un symptôme importe peu : exemple de l’automatisme mental et du syndrome d’influence, qui sont liés mais relèvent pour le premier d’un mécanisme délirant et pour le second d’une thématique

Critères communs

• Rupture avec l’état antérieur

• Durée : par exemple 15 jours pour un EDM, 6 mois pour une schizophrénie

• Retentissement : souffrance, retentissement social

Psychoses

• Psychoses :– dissociatives : schizophrénie– non dissociatives :

• délires paranoïaques : Sérieux et Capgras, délires passionnels (érotomanie, délire de jalousie), inventeur méconnu, idéaliste passionné

• psychose hallucinatoire chronique• paraphrénie : fantastique, confabulante

• Ne pas confondre :– paranoïaque– paranoïde– persécutif

Schizophrénie(s)

• Triade classique :– délire, hallucinations– dissociation– repli autistique

• Description anglo-saxone :– symptômes positifs– symptômes négatifs– désorganisation

Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations

• Hallucination=perception sans objet à percevoir

• Illusion= modification de la perception d’un objet à percevoir

• Impossible à suspendre par la volonté

• Emportant la conviction du patient quant à sa réalité : différent de l’hallucinose

• Hallucinations élémentaires

• Hallucinations complexes

• Hallucinations psychosensorielles : auditives,visuelles, gustatives, olfactives, tactiles, cénesthésiques

• Hallucinations acoustico-verbales : perception de son et de mots dans objet (« voix »)

– psychosensorielles auditives

– intrapsychiques dans l’automatisme mental

Clinique du patient halluciné

• Attitudes d’écoute

• Soliloquie

• Injonctions hallucinatoires

• Parasitage de la pensée, parasitage du discours

Délire

• Delirare : sortir du sillon

• Délire= conviction intime et inébranlable

• Bloc idéo affectif : pas de possibilité de relativiser

Description du délire

• Aigu/chronique (6 mois)

• Aspect général : délire paranoïde = polymorphe dans les thèmes et les mécanismes

• Mécanismes : intuitif, hallucinatoire (psychosensoriel/intrapsychique=automatisme mental), interprétatif, imaginatif

• Thèmes

• Adhésion

• Systématisation : si oui, extension réseau/secteur

• Participation émotionnelle : quantitatif (faible/forte) et qualitatif (congruence, alternance)

Thèmes du délire

• Thèmes :

– Persécution ++

– mégalomanie-messianique ++

– filiation

– mystique, cosmique

– Hypocondriaque

Détecter un délire dans un épisode thymique

• Présence d’hallucinations

• Thèmes non congruents à l’humeur

• Construction à partir de l’intuition initiale (« je suis un raté/je suis une star ») :

– certitude absolue – interprétatif (conjonctions de coordinations, interférence de chaînes causales

indépendantes) ou imaginatif

exemple : je vais majorer à l’ECN car je sais sans aucun doute quel sujet va tomber car le TOC n’est pas sorti depuis 4 ans / grace au tarot

Dissociation

• Subjective : angoisse+++, impression que la pensée voire la cohérence du moi se désorganise

• Discordance : expression comportementale du délire

• Dissociation idéo-affective

• Langage : para/néologismes, schizophasie (« salade de mots »)

• Pensée : flou associatif, pensée hermétique, pensée métaphorique/concrète, rationalisme morbide

• Moteur : paramimies, sourire immotivé, stéréotypies, maniérisme, bizarrerie

Repli autistique

• Repli social

• Déficit de théorie de l’esprit

• Persévérations

Exemple d’énoncé

• Pendant votre garde au CPOA (urgences psychiatriques), vous recevez Mr K., agé de 58 ans, amené par ses deux frères.

• Mr K. erre depuis plusieurs jours dans les rues. Il est curieusement habillé, portant un gros pull en laine avec une veste d’allure militaire (nous sommes au mois de juin), et une botte au pied droit et un mocassin au pied gauche. Ses gestes sont empruntés, comme s’il répétait les gestes d’un art martial. Il vous jette des coups d’œil furtifs, de biais. Son récit est difficile à comprendre, intégrant toutes sortes d’histoires sans lien apparent. Son ton parfois diminue jusqu’à de venir inaudible puis il reprend avec conviction. A d’autres moments, il semble chercher à entendre quelque chose, et acquiesce ensuite. Il est question d’un complot dont il serait victime : « j’ai les mœurs au cul », il ferait partie d’une unité spéciale qui communique avec lui par la pensée, et qui a pour mission de délivrer Paris. Lorsque vous tentez d’en savoir plus, il vous répond d’un air entendu : « j’ai une capacité sensitive, je suis un aeronef, même le péteux des flics ne peut rien contre moi ». Il a quitté son appartement « parce qu’il n’était plus sûr », il y recevait en effet des « échos » de la télé et de la radio à l’origine d’un « énervement érotique ». Il vous sourit alors, puis vous apostrophe de façon peu amène : « cette fois, vous n’allez pas casser la révolution en m’enfermant ».

• Ses frères vous expliquent que c’est pareil à chaque fois qu’il interrompt son traitement et son suivi au CMP, mais que cela faisait plusieurs années qu’ils ne l’avaient pas vu en pareil état. Cette crise aurait débutée par une période d’isolement pendant laquelle Mr K. a cessé de répondre au téléphone, ce qui lui arrive parfois : « c’est une sorte d’ermite, il s’intéresse à l’astrologie ».

Analyse sémiologique I

• Terrain : patient de 58 ans suivi au long cours en psychiatrie, avec des épisodes florides, pas d’ATCD psychiatriques familiaux rapportés, pas de notion de prise de toxiques.

• Délire :– Aigu ou recrudescence d’un délire chronique– Polymorphe, paranoïde– De thèmes persécutifs et messianiques, avec syndrome d’influence– De mécanismes intuitif, hallucinatoire acoustico-verbale, avec attitudes

d’écoute et cénesthésique, avec automatisme mental– Non systématisé– Adhésion totale– Participation émotionnelle modérée, pas d’arguments pour une participation

thymique exclusivement dépressive ou maniaque

Analyse sémiologique II

• Syndrome dissociatif :– Moteur :

• Bizarrerie• discordance• Accoutrement inadapté• Maniérisme, stéréotypies (gestes d’arts martiaux)• Paramimie avec sourire immotivé

– Intellectuel :• Trouble du cours de la pensée :

– Fading (son ton diminue…)– Discours diffluent– Flou associatif

– Troubles du contenu de la pensée :• Pensée hermétique• Néologismes (péteux)• Paralogismes (aeronef)

– Affectif :• Discordance• Paramimie avec sourire immotivé

Analyse sémiologique III

• Syndrome autistique :

– repli chez soi (ermite) : claustromanie

– vie sociale pauvre malgré la stimulation par les frères

– préoccupations hermétiques (astrologie)

Dépression

• Tristesse de l’humeur : pessimisme, péjoration de l’avenir, anhédonie, asthénie, ruminations anxieuses, culpabilité excessive

• Ralentissement psychomoteur : aboulie, hypomimie, oméga mélancolique, bradykinésie, bradyphémie, bradypsychie

• Fonctions instinctuelles :appétit réduit, insomnie (matinale précoce ou mixte), libido réduite

• Anxiété : constante +++

• Idéation suicidaire : à évaluer +++

Extrait vidéo dépression

• Euphorie : optimisme, hyperhédonie, énergie décuplée, sentiment de puissance, ludisme, jeux de mots, coqs à l’ane

• Accélération psychomotrice : hypermimie, tachykinésie, tachyphémie, logorrhée, tachypsychie

• Fonctions instinctuelles :appétit augmenté (plus rarement réduit), insomnie sans fatigue, libido augmentée (« le maniaque a chaud »)

• Sentiment de puissance, idées de grandeur

• Dépenses excessives, projets inadaptés

Extrait vidéo manie

Troubles de la personnalité

• > 18 ans

• Ne pas oublier les critères constants de :– durée : stabilité dans le temps, caractère constitutif de la personnalité– À l’origine d’une souffrance significative/retentissement social

• Pas de diagnostic de trouble de la personnalité chez un patient psychotique : attention au diagnostic de personnalité schizoïde/schizotypique

• Pas de diagnostic de trouble de la personnalité à la phase aigu d’un trouble de l’humeur ou pendant un sevrage

Troubles anxieux : exemple du TOC

• Obsessions

• Compulsions ou rituels

• A l’origine d’une souffrance/restriction sociale

• Conscience du caractère pathologique des troubles

Post-partum

• Baby blues : incidence 50% !

• Dépression du post-partum : classiquement après 2 mois, clinique d’un épisode dépressif

• Psychose du post-partum = état confuso-délirant du post-partum : BDA tendant à s’organiser autour de l’enfant + confusion

• Une constante : il n’y a pas un patient mais deux

Troubles psychosomatiques

• Trouble somatisation:– début <30 ans– 4 symptômes douloureux– 2 symptômes gastro-intestinaux– 1 symptôme sexuel– 1 symptôme pseudo-neurologique– pas d’affection médicale l’expliquant, ou symptômes allant au delà

• Trouble somatoforme indifférencié

• Trouble de conversion

Thérapeutique

Urgence

• Différencier les lieux de soin : en ville, aux urgences, à l’hôpital

• Protéger – alerter – secourir : l’hospitalisation ne vient pas avant la sédation…

• Une hospitalisation prend du temps : certificats, vérifier la disponibilité d’un lit, transfert

• En addictologie, le sevrage n’est presque jamais une urgence => doit être programmée

Choix d’un antidépresseur

• Algorithme historique : SSRI puis SNRI puis tricycliques puis IMAO/ECT

• Justifié par les effets secondaires IMAO>tricycliques>SNRI>SSRI

• Pas de preuve d’une différence d’efficacité … mais des suspicions

• En pratique : choix SSRI en première ligne doit être accepté; discuter tricycliques si intensité sévère et surtout absence de CI

• Durée : au moins 16 semaines après la rémission, soit environ 6 mois

• Electroconvulsivothérapie : crise convulsive généralisée < 1 minute déclenchée par un choc électrique (le plus souvent bitemporal) chez un patient sédaté et curarisé (AG brève)

• Efficacité à 85% versus 67% après 4 lignes d’antidépresseur

• Indications :– résistance traitement antidépresseur et/ou CI aux antidépresseurs– risque vital mis en jeu : risque suicidaire majeur ou refus alimentaire complet

(dans le syndrome de Cotard)– dépression bipolaire avec risque de virage élevé

Traitement de la dépression bipolaire

• Jamais de traitement antidépresseur sans traitement thymorégulateur +++

• Eviter tricycliques et SNRI car risque de virage plus élevé

• Si traitement antidépresseur, prescription courte (pas de consensus mais 6-8 semaines)

• Risque d’un traitement antidépresseur :

– virage de l’humeur

– accélération des cycles de la maladie

Co-prescriptions dans la dépression

• Traitement anxiolytique non systématique

• Attention au risque toxicomagène des benzodiazépines, savoir utiliser les neuroleptiques sédatifs

• Traitement antipsychotique si caractéristiques psychotiques (mélancolie délirante), à ne pas maintenir au délà de quelques semaines (jusqu’à rémission)

• Traitement antidépresseur au long cours si trouble dépressif récurrent, pour certains traitement thymorégulateur

Traitement de la manie

• Thymorégulateur dès que possible après bilan pré-thérapeutique : lithium+++, valproate, antipsychotique atypique

• Arrêt du traitement antidépresseur (virage de l’humeur)

• Au long cours : épisode maniaque => bipolarité

• Antipsychotique si caractéristiques psychotiques (manie délirante) : quelques semaines seulement

• Traitement sédatif et hypnotique associé

• Sauvegarde de justice +++

Prescription d’un antipsychotique

• Dose minimale efficace

• Antipsychotique atypique pour une BDA

• Jamais de neuroleptique d’action prolongée sans avoir validé au préalable la tolérance avec la forme rapide

• Traitement correcteur si besoin

• Surveillance température

• Surveillance métabolique

Hospitalisation sous contrainte

Rappel sur la loi du 5 juillet 2011 (pour l’ECN)

Ne changent pas :

N’importe quel médecin qualifié peut initier une hospitalisation sous contrainte, en ASPDT (HDT) comme en ASPDRE (HO)

En revanche les certificats de maintien doivent être rédigés par un psychiatre

Condition nécessaire à une contrainte : absence de consentement possible et nécessité de soins en urgence

Condition nécessaire supplémentaire pour une ASPDRE : trouble à l’ordre public (qui n’implique pas de faire systématiquement une ASPDRE)

ASPDT classique (L3212.1) ou en urgence (L3212.3 sur un seul certificat qui peut être établi par un médecin appartenant à l’établissement)

Rappel sur la loi du 5 juillet 2011 (pour l’ECN)

Nouveautés :

SPDT sans tiers : nouveau péril imminent L3212.1.2

multiplication des certificats (24h, 72h, J6-J8, J10-J12, mensuels…)

avis systématique du JLD avant J15

Programme De Soins (PDS) : soins ambulatoires sous contrainte

Mesures de protection

Sauvegarde de justice

• Procédure d’ouverture: – Soit décision d’ordre judiciaire: décidée par le juge des tutelles du

tribunal d'instance du lieu de résidence, le plus souvent dans l’attente d’un régime de protection plus complet – dans ce cas pas de recours,

– soit décision d’ordre médical: immédiatement consécutive au certificat médical constatant l’altération des facultés, adressé au Procureur de la République (Tribunal de Grande Instance) du lieu de traitement. Un certificat d'un spécialiste psychiatre ou gériatre doit être joint à la déclaration du médecin traitant sauf si celui-ci est spécialiste. Possibilité de recours auprès du Procureur. Responsabilité engagée en cas d’oubli

• Peut être demandée par toute personne portant un intérêt à la personne déficiente

• Validité 1 an renouvelable une seule fois• La personne à protéger doit être entendue par le juge, sauf urgence ou

décision motivée

Mandat spécial

• Mandat spécial judiciaire : si la personne sous sauvegarde de justice n’a pas constitué de mandataire, est hors d’état d’agir elle-même et qu’une opération la concernant doit être réalisée (par exemple, un arrêté d’expulsion), le Juge des Tutelles désigne un mandataire spécial qui ne peut effectuer qu’un acte déterminé (mandat non général)

• Mandat de protection future : possibilité de prévoir les modalités de son éventuelle protection future, notamment en désignant à l’avance qui sera chargé (le mandataire) de veiller sur ses intérêts et sa personne, pour le jour où le sujet (le mandant) ne serait plus en état, physique ou mental, de le faire lui-même

Tutelle

• Mise en place: – ouverture prononcée par le Juge des Tutelles à la requête de la personne à

protéger elle-même ou de toute personne entretenant avec le majeur des liens étroits et stables

– un certificat médical, à la charge du majeur, rédigé par un médecin spécialiste choisi sur une liste établie chaque année par le Procureur de la République, doit attester l’altération des facultés, l’expertise est à la charge du requérant.

– le « signalement » n’implique pas la famille. La loi de 2007 supprime le signalement direct au Juge par l’équipe médicale ou sociale, mais possibilité d’un signalement au Procureur de la République, lequel estimera s’il convient de s’abstenir, de mettre en place une mesure d’accompagnement social ou de saisir le Juge des Tutelles

• Instruction de la demande par le Juge des Tutelles du Tribunal d’Instance du lieu du domicile. Audition du requérant, du majeur à protéger (obligatoire), éventuellement du conseil de famille ou du médecin traitant et des proches

Dispositifs de réinsertion

Mesures générales

• Education thérapeutique

• Psychothérapie

• Prise en charge à 100%

• Reconnaissance du handicap

• Prise en charge de secteur : équipe médicale et paramédicale, accessibilité, visites à domicile, HDJ, CATTP

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