secteur sanitaire 6 prise en charge de l avc. enjeux en france, 130 000 avc surviennent tous les ans...
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SECTEUR SANITAIRE 6 PRISE EN CHARGE DE
L ’AVC
ENJEUX
• En France, 130 000 AVC surviennent tous les ans
• On estime en 2020 une augmentation de 28 % le nombre d’AVC
• Environ 20 % des survivants seront victimes d’une récidive dans les 5 ans sous la forme d’un autre AVC ou d’un IDM
Connaissance des Français
• Elles sont faibles
• Seuls 30 % identifient la faiblesse brutale de l ’hémicorps comme un signe d ’AVC
• Seuls 50 % des Français ont recours au Centre 15
283 AVC
450 AVC2008
Nombre d’AVC aux urgences St Malo
368 385 401450
050
100150200250300350400450
2005 2006 2007 2008
Comparaison 1iers semestres 2009 et 2010
Nombre d’AVC hospitalisés
NEUROLOGIE SECTEUR 6• SAINT MALO :
– UNV –USINV : 14 lits (depuis le 15/11/2009)– Neurologie générale : 16 lits– HdJ de médecine– Laboratoires des explorations fonctionnelles de neurologie (EEG-
EMG)– 4 neurologues hospitaliers (A. Beauplet Lepage, G. Taurin, O. De
Marco, M. Merienne)– 2 neurologues libéraux (N. Meinnel, P. Bertrand)
• DINAN :– UP-AVC : 8 à 10 lits (AH Ginguené)– HdJ de médecine– 4 neurologues hospitaliers– 1 neurologue libéral (P. Monnot)
• DINARD :– Neurologie générale (P. Bertrand)
UNV-USINV Équipe Multidisciplinaire
• IDE
• Aides Soignantes
• Kinésithérapeutes
• Orthophonistes
• Psychologue
• Assistante sociale
• Neurologues
• Surveillante
• IDE d’éducation
Accidents vasculaires cérébrauxAccidents vasculaires cérébraux
Hémorragiques Hémorragiques (15%)(15%)
Ischémiques (85%) Ischémiques (85%)
AthéroscléroseAthérosclérose ( 20% )( 20% )
EmboliesEmboliesCardiaquesCardiaques
( 20% )( 20% )
Maladies des Maladies des petites artèrespetites artères
( 25% )( 25% )
Causes Causes inhabituellesinhabituelles
( 5% )( 5% )
« Cryptogéniques»« Cryptogéniques»( 30% )( 30% )
TVC (0,5%)
ThromboseThrombose +++ +++
Thrombose?Thrombose?Thrombose?Thrombose?ThromboseThrombose++++++
Thrombose?Thrombose?
CAS CLINIQUE N°1
M. PI. JC 65 ans
• ATCDS : – AOMI– STENT CORONAIRE EN 2002– HTA– HYPERCHOLESTEROLEMIE
• TRAITEMENTS :– INEGY, ESIDREX, KARDEGIC 160
1iers cas clinique
M. PI. JC 65 ans
• HDM :– Troubles du langage d ’apparition brutale
pendant une durée de 45 min, la veille de son hospitalisation
– Hospitalisation en USINV suite consultation auprès de son médecin traitant
• Examen clinique : RAS
1ier cas clinique
M. PI. JC 65 ans• Examens paracliniques :
– Echodoppler TSA : athérome isoéchogène des axes carotidiens, ophtalmique G inversée, ECG sinusal, échographie cardiaque normale
– Biologie : • LDL : 1.2 g/l• NFS, Iono sg, coag, CRP : RAS
– Scope cardio-thoracique : • TA : systolique entre 150 et 170 mmHG• Scope ECG : quelques ESV isolées, monomorphes• Respiration : apnée du sommeil, EPWORTH à 7
1iers cas clinique
L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL TRANSITOIRE -
CE N’EST PAS BENIN !!!
IRM ENCEPHALIQUE NORMALE
IMPORTANCE DU TERRAIN : FdR CARDIOVASCULAIRE
CLINIQUE DE L’AIT
-Facile : déficit moteur et sensitif, uni ou bilatéral-Moins facile :
-Troubles visuels de tout type (amputation du CV, diplopie …)- Troubles du langage (manque du mot, dysarthrie…)- Ataxie, sensation vertigineuse, démarche ébrieuse- Troubles de la déglutition
Diagnostics non acceptables
• Ictus amnesique
• Confusion mentale
• Scotome scintillant
• Perte de connaissance
• Incontinence urinaire ou fécale
ATTENTION :
LE RISQUE D’INFARTUS CEREBRAL APRES UN AIT
EST ELEVE ET PRECOCE :
23 % DES AVC SONT PRECEDES D’AIT,DONT LA MOITIE DANS LES 7 JOURSET 17 % LE JOUR DE L’AIT
IL FAUT AGIR VITE !!!
DUREE D’HOSPITALISATION USINV ET UNV DE 3 A 5 JOURS
IRMANGIO IRMTDMANGIO TDM
ETTETOSCOPE 48H
DOPPLER TSADOPPLER TRANSCRANIEN
TABACCHOLESTEROLDIABETEDIETETIQUEALCOOL
PRISE EN CHARGE PAR PSYCHOLOGUE, ASSISTANTE SOCIALE, IDE D’EDUCATION
CAS CLINIQUE N°2
M. H. G., 79 ans
• ATCDS : – HTA, Dyslipidémie
– Asthme
– TTT de fond : • VERAPAMIL LP, COAPROVEL 300,
PRAVASTATINE, SYMBICORT
M. HOUR. G., 79 ans
• Installation d ’un déficit Brachio-facial gauche complet à 11h50 + troubles phasiques
• Lieu d ’habitation : Lanvallay
Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir
– 1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement.
– 2/ Vous vous rendez sur place immédiatement
– 3/ Vous demandez l’heure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15
Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir
– 1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement.
– 2/ Vous vous rendez sur place immédiatement
– 3/ Vous demandez l’heure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15
Le premier recours médical, 2005
Influences des modes de transport, 2005
Proportion de patients arrivant en moins de 3 H 00 aux urgences
63 64
2330
0
10
20
30
40
50
60
70
SMUR Pompiers Ambulance Lui même
P<0,0001
M. H. G, 79 ans
• Appel du centre 15
• Arrivée aux urgences de Saint Malo à 13h10 (T+1h20)
• ECG : ACFA
POURQUOI LA PRISE DE L’AVC DEVIENT ELLE URGENTE ?
– 1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30
– 2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de l’AVC
– 3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier d’une thrombolyse
– 4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse
POURQUOI LA PRISE DE L’AVC DEVIENT ELLE URGENTE ?
– 1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30
– 2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de l’AVC
– 3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier d’une thrombolyse
– 4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse
M. H. G, 79 ans
• Thrombolyse intraveineuse à 13h55, soit T+2h05, après le début des symptômes
• Transfert en service d’USINV
M. HOUR. G., 79 ans
• A T+24H : Diminution du déficit Brachio-facial gauche, force musculaire à 4/5
• Adressé en SSR à J7
• Évolution favorable, à 1 mois, examen clinique normal
DELAIS < 4 Heures 30 MIN
• IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT envisager une thrombolyse intraveineuse par
rt-PA
• CRITERES D ’INCLUSION : – Dextro normal– Pas de Trouble de conscience– Age relatif< 80 ans
« TIME IS BRAIN »
BENEFICE DE LA THROMBOLYSE IV
• Une augmentation de 11 à 13 %, de malades indépendants à 3 mois si Thrombolyse < 3H.
40
42
44
46
48
50
52
54
rt-PA Placebo
rt-PAPlacebo
Bénéfice absolue de 7,2 %, mais mortalité identique
Si thrombolyse entre 3 et 4H30 :
PRONOSTIC
• 3 premières heures:–1 chance sur
7 de guérir
• 3 à 6ième heure :–1 chance sur
30 de guérir
Astreinte de neurologie vasculaire
• Appel du standard de l ’hôpital au 02 99 21 21 21 ou du secrétariat de neurologie 02 99 21 21 74
• Astreinte 7J/7 24h/24
• 4 neurologues : – Dr Beauplet Lepage Anne– Dr Merienne Marc– Dr De Marco Olivier– Dr Taurin Grégory
CONCLUSION
• AGIR VITE
• NECESSITE AVIS D’EXPERT
• ASTREINTE 24h/24
• UNV USINV UPAVC
• FILIERE NEUROVASCULAIRE
• EDUCATION et SUIVI THERAPEUTIQUE
Bénéfice du ttt, critère : « Décès ou dépendance »
166310 % (5-15)Thrombolyse
83123 % (1-5)Aspirine
18569 % (4-14)UNV
Nb de patients à traiter pour éviter un
évènement
NEE pour 1000 patients traités
Réduction relative du
risque
Lancet, 99Lancet, 99
PARTICULARITES DE LA PREVENTION SECONDAIRE
APRES UN AVC
ORDONNANCE ORDONNANCE DE SORTIEDE SORTIE
LES OBJECTIFS
• PRISE EN CHARGE SIMPLE
• OBJECTIFS FIXES
• TOLERANCE BONNE, MAIS SURVEILLANCE
Etude SPARCL, 2006
• Diminution de 50 % du taux de LDL
• Résultats :– Diminution de 44 % des AVC fatals, de 42 %
des évènements coronariens (p<0,001) (p<0,001)
– EI : ASAT ALAT > 3 x Nle 2,2 % / 0,4 %• Prudence chez la femme âgée.
COVERSYL + FLUDEX LP
ORDONNANCES DE SORTIEAPRES UN PREMIER EVENEMENT NON
CARDIO EMBOLIQUE
• COVERSYL 2,5• TAHOR 80• FLUDEX LP• KARDEGIC 160
• COVERSYL 2,5• CRESTOR 5• KARDEGIC 160
REEDUCATION• RAD :
– Si pauci-symptomatique et désire du patient
• EN SSR GERIATRIQUE OU POLYVALENT : – Si une séance de rééducation possible par jour
• EN SSR NEURO :– Si le patient peut effectuer 2 séances par jour– Nécessité prise en charge multidisciplinaire
REEDUCATION• RAD vs Hôpital :
– Pas de différence significative dans l’ensemble– Coûts moins élevé à domicile– Qualité de vie des proches moins bonne à
domicile
SUIVI DU PATIENT
• 100 % DES PATIENTS SERONT REVUS EN CONSULTATION
• EN MOYENNE 2 MOIS APRES AVC
• BUT :– CONTROLER LES BILANS REALISES– COMPLETER LE BILAN SI BESOIN– CONTROLER LA PRISE EN CHARGE DES
FdR CV
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