risque cardiovasculaire et infection par le vih le 3/11/2010. sfls bordeaux dr franck boccara...
Post on 03-Apr-2015
117 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Risque cardiovasculaire et infection par le VIH
Le 3/11/2010. SFLS BordeauxDr Franck Boccara
Cardiologie, INSERM UMRS938CHU St Antoine, UPMC, Paris
Assistance PubliqueHôpitaux de Paris
Age
Sexe
Ménopause
HTA Diabète
Obésité
Inactivité physique
Tabac
RégimeMaladie infra-clinique
HVG Ca++ Sténose carotide InflammationDysfonction
artérielle
AVC Artérite AngorIDM
Mort subite Insuffisancecardiaque
Maladie clinique
GENES
ENVIRO
NNEMENT
DyslipidémiesAntirétroviraux HIV
Prévalence des complications cardiométaboliques avant et après ART
Avant ART Après ART
Cardiomyopathie dilatée 30-40 % Réduit de ?%
Endocardite infectieuse 6.3-34 % inchangé
Epanch péricardique 11 % Réduit de ? %
Toxicité cardiaque 10-20 % ?
HTAP 0.5 % 0.5%
Lipodystrophie NR 50%
Dyslipidémie NR 50%
Insulino-résistance NR 8-10 %
HTA 20-25 % 30-40 %
Maladie coronaire Cas clinique 1-3.2 %
Mortalité CV et VIH : 4ème cause de mortalité (2ème cause chez les sujets immunocompétents)
Mortalité 2005 1st quarter (n=405)
0 20 4060
39
15
12
9
6
4
2
2
1
1
1
1
1
0
0
2
2
AIDS
Cancer
HCV
Cardiovascular
Suicide
Non-AIDS related infection
Accident
HBV
Neurological disorder
Overdose
Bronchopulmonary disease
Renal failure
Liver disease
Psychiatric illness
Antiretroviral treatment
Other
Unknown
Proportion (%)
Mortalité 2000 (n=964)
Lewden C, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:121–130. Lewden C et al. J AIDS 2008; 48: 590-8
0 20 40 60
47
11
9
7
6
4
2
2
2
2
2
1
1
3
AIDS
Cancer
HCV
Cardiovascular
Bacterial infection
Suicide
Liver disease
Accident
Overdose
Iatrogenic
HBV
Metabolic
Other infection
Proportion (%)
10 30 50
Unknown
France
Risque d’IDM
Références Effectif Critère de jugement
VIH+ vs VIH-
Klein, JAIDS, ’02 4,159/39,877 IDM (6.5 vs 3.8/1000 PY)
Klein, CROI, ’07 5,000/43000 IDM (4.5 vs 2.9/1000 PY)
Currier, JAIDS, ’03
28,513/3 mill IDM (only in young)
Triant, JCEM, ’07 3,851/1 mill IDM (75%)
Obel, CID, ’07 3,953/0.4mill CAD (39-112%)
Incidence IDM plus importante VIH+ vs VIH-
FDR CV
Risque CARDIOVASCULAIRE
CocaïneMicroalbuminurie et insuffisance rénaleInfection à VIH, traitement par IP > 2 ans, obésité abdominale
Rapport YENI 2010
FDR CV traditionnels fréquents chez VIH+
HDL-C ≤ 0.9 mmol/L (35 mg/dL )
Age (>45a hom; >55a fem)
52%
34%
26%
25%
25%
22%
11%
8.5%
3.5%
2.5%
1%
Tabac
TGs ≥ 2.3 mmol/L (203 mg/dL )
Lipodystrophie
TC ≥ 6.2 mmol/L (239 mg/dL )
ATCD Fx précoce MC
Hypertension
IMC >30 kg/m2
Diabètes
ATCD MC
10 30 40 50 60200
Non-modifiable
modifiable
Anomalies lipidiquesEt du t. adipeux modifiables
MC: maladie coronaire, IMC: indice de masse corporelle, DAD: Data Collection of Adverse Events
DAD
Friss-Moller N et al. AIDS 2003;17:1179-93.
DAD French Cohort
MI (n=580) NoMI(n=32728) MI (n=289) No MI (n=884)
Age (years) (median) 49 44 47 46 (M)
Sex, male (%) 91 74 89 89 (M)
Current smoker (%) 45 29 73 44
Previous CV disease 20 3 0 (defined) 0
Family history CVD (%) 14 8 19 7
Diabetes mellitus (%) 17 5 16 10
Hypertension (%) 44 19 21 12
Any dislipidemia (%) 75 44 - -
Hypercholesterolemia - - 52 33
FRScore
Moderate (10-20%) 30 15 - -
High (≥20%) 18 4 - -
Nb CV risk factors
0 (%) - - 1 18
≥3 (%) - - 39 19DAD Study, CROI 2009 (abstract 44LB); French Hospital Database on HIV, CROI 2009 (abstract 43LB)
Sujets VIH+ IDM prévalence accrue de FDR CV traditionnels
Parameter HR (95% CI)
Death from any cause
Death from major cardiovascular, renal and hepatic events
1.8
1.7
1.05.00.1 En faveur Tt
interrompuEn faveur Tt continu
Risk o
f C
om
plicatio
ns
Le VIH lui-même favorise les accidents ischémiques. Etude SMART
• 2 HIV treatment strategies assessed for overall clinical benefit: CT or CD4-guided TI
• TI associated with significantly greater disease progression or death, compared with CT: RR: 2.5 (95% CI: 1.8-3.6; P < .001)
El-Sadr W, et al. N Engl J Med. 2006;355:2283-2296.
Interruption ART associée à un sur-risque d’evts CV
Augmentation du risque IDM par IP et certains NRTIDAD 20071 DAD 20082 DAD20093 FHDB20094
IP (as a family)
16% per year(relative to NNRTI)(10% per year, after
adjustment for dyslipidemia,
hypertension, and DM)
- - 16% per year(relative to
SQV)
LPV/r - - 13% per year 37% per year
IDV - - 12% per year Not significant
APV/fAPV - - Not significant 52% per year
ABC - 90%recent exposure
*
60% recent exposure *
7% per year
Pas d’effet si on retire les
sujets utilisateurs drug IV ou
cocaine
ddI - 49%recent exposure
*
41% recent exposure *
Not significant
1. DAD NEJM 2007; 2. DAD Lancet 2008; 3. DAD CROI 2009; 4. FHDB Archives of Int Med 2010 (in press)
Mécanismes potentiels des anomalies métaboliques sous ART
Vaisseau
Pancreas
Muscle
Lipoatrophie du visage
Adiposité viscéraleAdiposité viscérale
Lipoatrophie des membres
Insulino-résistance
Acides gras
Liver
T. adipeux
NRTI + IP
ATHEROSCLEROSE
Dyslipidémie
HTA
Lipoatrophie patient VIH+
Rôle du tissu adipeux. Impact sur le vieillissement accéléré
Lipohypertrophie patient VIH+
Sd Hutchinson-Gilford progeria Sd Hutchinson-Gilford progeria Mutations gène lamin A/C
LipoatrophieLipoatrophie Insulino-résistanceInsulino-résistance OsteoporoseOsteoporose Athérosclérose et CAD Athérosclérose et CAD prématurée prématurée Décès précoce Décès précoce
Geneticbackground
Environmental factors
Physiopathologie
Lipodystrophie : inflammation de bas grade responsable du dysfonctionnement adipeux
Impact négatif de certains ARV sur le tissu adipeuxRôle du macrophage présent dans le tissu adipeux
PIs D4T, AZT
Lipodystrophie
TNFIL-6
MacrophagesDysfonctionnement mitochondrial
Différentiation
D4T, AZT
Tissular dysfunction : vascular wall, brain, liver, bone, adipose tissue …
MacrophagesMacrophages
HIVHIV Some ARTSome ART
Viral proteins
Premature aging?Premature aging?
Low grade inflammation, hsCRP
Prelamin APrelamin AROSROS
ROSROS
Chemokines, Cytokines
ROSROS
RRôôle de l’infection HIV et de certaines le de l’infection HIV et de certaines molécules antirétrovirales ?molécules antirétrovirales ?
Vieillissement coronaire avancée?
Augmentation de l’âge coronaire chez 162 patients (40.5%) en moy 15 ans (1–43a)Analyse multivariée, seul Tx de CD4 était un facteur associé augmentation de l’âge vx.
Guaraldi et al. CID 2009; 49:1756–62
Etude Italienne. N= 400 VIH+ avec scanner coronaire
Prévalence accrue sténoses et plaques coronaires VIH+vsVIH-
VIH+n= 78
VIH- n=32
% de plaque d’athérome
VIH-, n=32 VIH+, n= 78 p
Tabac, FRS, ATCD Fx CAD similaire
Lo J. et al. AIDS 2010;24:243–253
Au total, risque de maladie coronaire est lié • au virus lui-même (SMART)
• à la dyslipidémie induite par ART (IP+++)
• aux IP indépdt de la dyslipidémie (DAD)
• aux FDR CV traditionnels (tabac +++)
• à NRTI? (Abacavir, ddI) (DAD, SMART)
Boccara F et al. RCV 2007.
SMARTDAD, FHDH
DAD, FHDH
Caractéristiques et pronostic du SCA chez VIH
96 H et 7 F VIH+ / 184 H et 11 F VIH-
cohorte jeune = 49 ans 9 ans
53% IDM ST+, 25% AI, 23% IDM ST-
Critère de jugement principal: MACE à 3 ansMajor Adverse cardiac and cerebrovascular events:Mortalité CV+ RéSCA+ Revascularisation coronaire+ AVC
SCA
HIV+ N = 103
HIV- N = 195
Matched age ( 5yrs), gender, type of ACS
MACE
IDMST+, IDMST-, AI
Pronostic du SCA chez le VIH+. Etude PACS-HIVPrognosis of Acute Coronary Syndrome in HIV-infected patients
VIH+n = 103
VIH-n = 195
Fumeurs actifs, No.(%)
Hypercholesterolemie, No. (%)
Hypertriglyceridemie, No. (%)
Hypertension, No. (%)
Diabète, No. (%)
ATCD familiaux, No. (%)
IMC, kg/m2, moy ± SD
Toxicomanie, No. (%)
Consommation d’alcool, No. (%)
Aspirine en chronique, No. (%
Statine en chronique, No. (%)
61 (59)
47 (46)
42 (41)
21 (20)
9 (9)
21 (20)
22,4 ± 3,1
23 (23)
35 (34)
4 (4)
11 (11)
125 (64)
74 (38)
38 (20)
52 (27)
23 (12)
52 (27)
27,0 ± 4,7
12 (6)
81 (42)
8(4)
25 (13)
NS
NS
<0,001
NS
NS
NS
<0,0001
< 0,001
NS
NS
NS
P
Facteurs de risques CV à l’admission
Analyse Analyse descriptive M0 :paramètres VIH M0 :paramètres VIH
Durée infection VIH, années
Stade SIDA , n (%)
CV 200 copies/ml, n (%)
Taux CD4, mm3 (IQR)
Lipodystrophie, n (%)
Patients sous ARV, n (%)
Durée de traitement, mois (IQR)
Patients sous IP, n (%)
Durée sous IP, mois (IQR
12,4 ± 7,9
51 (50)
68 (69)
4621 (270-640)
49 (47)
84 (82)
72 (35-92)
84 (82)
81 (45-96)
VIH+
n = 103
MACCE à 12 mois Décès CV + Récidive SCA + revascularisation coronaire répétitive + AVC
• MACCE
HR 1.32 [0.6-3.0]
Décès CV
• Récidive SCA HR 4.6 [1.4-15.0]
• Revasc coronaire répétitive
HR 1.4 [0.58-3.22]
• Angioplastie URGENTE
• AVC
VIH+n = 103
10
0
9
9
7
0
VIH-n = 195
18
2
6
15
3
2
P
0.5
-
0.01
0.4
-
4 perdus de vue et 1 décès à 12 mois
Prévention secondaire à 12 mois PACS
• Sevrage tabagique obtenue à 12 mois
moins fréquent chez VIH+ vs VIH- (51% vs 80%, p=0.002)
• Bilan lipidique à 12 mois
VIH+ VIH- p
Total cholesterol, mg/dL 222 ± 24 173 ± 48 0.046
non-HDLc 153 ± 47 125 ± 44 0.020
Total cholesterol/HDLC 5.3 ± 3.3 3.8 ± 1.3 0.004
RCV et VIH
Prévalence élevée du RCV chez VIH+
• 17% and 12% of HIV-infected men and women, respectively, had high predicted 10-year CHD risk according to Framingham equation
Kaplan RC, et al. Clin Infect Dis. 2007;45:1074-1081.
80
100
60
0
20
40
Males
Low risk (< 15%)
Moderate risk (15% to 25%)
High risk(≥ 25%)
Pre
dic
ted
10-
Yea
r R
isk
of
Dev
elo
pin
g C
HD
(%
)
Females
8184
25
1711
86
2
12
1
12
87HIV infected
HIV uninfected
Low risk (< 15%)
Moderate risk (15% to 25%)
High risk(≥ 25%)
*
* P < 0.05
Comment mesurer le risque cardiovasculaire ?
• Calculé après avoir identifié les facteurs de risque cardiovasculaires connus
• « Tout patient infecté par le VIH est considéré comme à risque cardiovasculaire au moins intermédiaire »
• Définition des patients à haut risque : – Ayant déjà présenté une maladie coronaire ou vasculaire avérée
(accident vasculaire cérébral ou artériopathie des membres inférieurs > au stade 2)
– Ayant un diabète de type 2 avec une atteinte rénale (protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine < 60 ml/min) ou diabétiques avec au moins 2 autres facteurs de risque CV, incluant une microalbuminurie > 30 mg/24 h)
– Ayant un score de risque IDM à 10 ans > 20%
Prise en charge RCV chez VIH
Prise en charge et prévention risque CV• Prise en charge du sevrage du tabagisme
– Priorité (cf impact fort sur le risque d’IM et des autres risques de complications (cancers…)). Substituts, spécialistes….
• Ré-apprentissage des règles diététiques– Consultation spécialisée diététique possible
• Exercice physique– Epreuve d’effort auprès d’un cardiologue souhaitable après 50 ans
et/ou en cas de facteurs de risque CV multiples ou de reprise de l’exercice après un long laps de temps
• Aspirine – Prescrire en fonction du risque CV défini. Faible posologie
recommandée (75-325 mg/j)
• Dyslipidémie– Recommandations Afssaps à adapter en considérant l’infection par
le VIH comme un facteur de risque indépendant d’infarctus du myocarde
Prise en charge et prévention risque CV
Arbre décisionnel des explorations en prévention primaire du risque cardiovasculaire.FDR : facteur de risque cardiovasculaire ; EE : épreuve d’effort maximale ; SME : scintigraphie myocardique d’effort ; ESD : échocardiographie de stress ; TSA : tronc supra-aortique ; AMI : artères des membres inférieures ; CI : claudication intermittente ; CV : cardiovasculaire.
Anomalies lipidiques
• Prise en charge thérapeutique :
1. Rechercher les erreurs alimentaires et inciter à l’exercice
musculaire
2. Modification du traitement ARV (Substitution de l’IP/r au profit d’un IP/r moins lipido-toxique, comme l’atazanavir ou le saquinavir, ou au profit d’un INNTI si celui-ci n’a pas été utilisé)
3. Traitement hypolipémiant (fibrates, statines), non dénué de risque en raison des interactions possibles (voie 3A4 du cytochrome P450) et du risque accru de rhabdomyolyse et d’hépatite)
Adaptation proposée des recommandations de l’AFSSAPS pour la prise en charge du
LDLc chez le patient infecté par le VIH
Agents hypolipidémiants et IP :interactions médicamenteuses
*AUC ↑↑↑ avec DRV.
FibratesFluvastatine
Pravastatine*Rosuvastatine
EzétimibeHuile de poisson
Utiliser avec prudence
Statine + fibrateAtorvastatine
Niacine
LovastatineSimvastatine
Contre-indiqué
Faible potentiel d'interaction
1. Fitchenbaum CJ, et al. AIDS. 2002;16:569-577. 2. Hsue PH, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:3445-3450. 3. Gerber J, et al. IAS 2003. Abstract 870. 4. Carr RA, et al. ICAAC 2000. Abstract 1644.
Anomalies lipidiques• Prise en charge d’une hypertriglycéridémie
• Prise en charge d’une hypercholestérolémie•LDL-cholestérol = paramètre
lipidique pivot de la prise en charge
•Statines = traitement de référence pour le taux de LDL-cholestérol.
Etude ANRS 126. Rosuvastatine 10 mg vs Pravastatine 40mg dans dyslipidémie VIH+ sous IP boosté.
% baisse LDL, HDL,TG et du Chol total: analyse en ITT (LOCF)
-14%
-7%
-19%
0
-28%
-19%
-37%
2,5
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
LDL Cholestérol HDL Cholestérol Triglycérides Cholestérol total
Pou
rcen
tage
(V
aleu
r m
édia
ne)
Pravastatine (n=42) Rosuvastatine (n=41)
P<0.001
p<0.001
P=0.035
P=0.70
Azlangul E. et al. AIDS 2009 (in press)
60%
88%
J45
Pravastatine (n=42)
Rosuvastatine (n=41)
P=0.006
LDL-Cholestérol <4.1 mmol/lLDL-Cholestérol <4.1 mmol/l
Azlangul E. et al. AIDS 2009 (in press)
Métabolisme lipidique : mécanisme multifactorielRôle de l’âge, de l’état nutritionnel, des CD4, de l’inflammation liée au VIH et de certains ARVSeuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (en fonction niveau de risque), diminution du HDL-c (< 0.4 g/l)
Prise en charge1. règles hygiéno-diététiques 2. modification ARV en fonction de l’antériorité thérapeutique
• IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou DRV/r• INNTI (névirapine ou étravirine)• raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d’effets métaboliques et hyperlipémiants à court terme
3. hyper-LDL cholestérol : statine (rosuvastatine, pravastatine, fluvastatine)4. hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson
Risque CARDIOVASCULAIRE
Rapport YENI 2010
Hypertension artérielle• L’objectif thérapeutique PA < 140/90 mmHg chez tous • PA < 130/80 mmHg patient diabétique et/ou IRnle (AIa).
• Recherche atteinte organe cible (bilan initial et suivi) du patient HVG à l’ECG ou en échocardiographie, une IRnle, micro- ou macroprotéinurie, augmentation IMT carotidienne, IPS et rigidité aortique.
• Association HTA à des conditions cliniques particulières (maladie coronaire, insuffisance cardiaque, maladie rénale, atteinte vasculaire périphérique, rétinopathie avancée) sujets à haut risque avec contrôle tensionnel strict
Risque CARDIOVASCULAIRE
Rapport YENI 2010
Interactions entre thérapie cardiaque et ARVMolécules ARV Commentaires
Statines
(inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase)
•IP/r les concentrations des statines (simvastatine, lovastatine, atorvastatine)•LPV/r and ATV/r rosuvastatine• DRV/r pravastatine•Etravirine (NNRTI) pourrait fluvastatine
Débuter les statines avec une faible dose (préférer rosuvatatine, pravastatine et fluvastatine avec IP/r)
Inhibiteurs calciques (IC)
• Indinavir/r AUC Amlodipine • Atazanavir (ATV) diltiazem • Précautions quand co-prescription ATV et IC
• Débuter faible dose amlodipine• dose de diltiazem• ECG est recommandé ATV + IC
( de l’intervalle PR)
AVK LPV/r : de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Warfarine •IP/r concentration plasmatique de la warfarine. • EFV pourrait avoir des interactions
• TDM régulier des taux et de la dose de warfarine
Anti-arhythmiques
Contre indication IP/r avec amiodarone, flecaine, quinidine and propafenone
•Effets graves ou pouvant engager le pronostic vital
inhibiteurs PDE-5 (ViagraR,CialisR, LevitraR)
IP/r PDE-5 AUC • Débuter les PDE-5 à faible dose
1. A chaque Cs, évaluer le RCV de votre patient Nombre de FDR CV si > à 2 calcul de risque IDM
(Framingham adapté à la France ou autre) Faire ECG au moins un fois, Prise PA à chaque Cs (repos
30mn, assis), interrogé sur dyspnée et DT si FDR CV nombreux
2. Collaborations cardiologue, lipidologue, diabéto, néphro Mettre en place un schéma de prise en charge Dg et tt
HTA, dyslipidémie, insulinorésistance, diabète Circuit et réseau simplifié pour avis Cardio URGENT et
non URG: fax ECG, téléphone portable, N° USIC, Cs URG, HDJ CV…
Prise en charge et prévention risque CV
Qui adresser à une consultation cardiologique ?Chaque équipe doit identifier des correspondants cardiologues capables de prendre en charge rapidement (AIII) :
• les patients présentant des symptômes cardiovasculaires (douleur thoracique, dyspnée, palpitations, oedèmes des membres inférieurs, claudication intermittente, souffle vasculaire, hypertension artérielle) • les patients avec une anomalie ECG (signes d’ischémie silencieuse : onde Q de nécrose ou sous-décalage du segment ST, arythmie auriculaire, extra-systolie ventriculaire ou auriculaire, trouble de la conduction…) • les patients à haut risque cardio-vasculaire • les patients > 50 ans désirant reprendre une activité physique ;• les patients > 50 ans présentant plus de 3 facteurs même asymptomatiques avec un ECG normal, pour des compléments d’examens (échocardiographie,test d’ischémie, échographie vasculaire)
Risque CARDIOVASCULAIRE
Rapport YENI 2010
CONCLUSIONS• Risque d’IDM VIH+ > VIH- enjeu important
• Augmentation prévalence de la maladie coronaire liée au vieillissement (accélérée), aux complications métaboliques ART, aux IP, au VIH lui-même, à l’inflammation et dysimmunité chronique
• Identifier les sujets à risque (> à 3 FDR CV). Prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE
prise en charge globaleArrêt du tabac, Exercice physiqueHypolipémiant si nécessaire (Attention intérac+++)Modification ART
• Évaluer dans des études prospectives l’action d’une prévention agressive vs conventionnel.
• Le traitement ART et un contrôle immunovirologique reste la 1er arme pour lutter contre MCV chez le VIH+
top related