retours sur la 1ére journée nationale de lidentitovigilance à besançon le 27 janvier 2009 brest...

Retours sur la 1ére journée nationale de L’IDENTITOVIGILANCEà Besançon le 27 janvier 2009

BREST le 30 avril 2009

Rozenn REBOURSolange KERMARREC

Définition

Système de surveillance et de prévention des erreurs et des risques liés à l’identification des patients : pour fiabiliser l’identification du patient et

les documents le concernant pour contribuer à la qualité de la prise en

charge du patient Vigilance non réglementaire

Les objectifs de la journée

Présenter un large panorama des connaissances sur les questions d’identité et règles en vigueur

Favoriser le dialogue autour des pratiques et des organisations

Faire émerger les attentes pour une démarche qualité par l’ensemble des acteurs concernés

Dans un contexte de certification V2010 (Pratique Exigible Prioritaire)

Organisation de la journée

330 participants Matinée: conférences plénières:

identification du patient/ état civil, projet INS, carte vitale 2, le registre de l’assurance maladie

Le point de vue de la CNIL Les recommandations de bonnes

pratiques (HAS/GMSIH)

Organisation de la journée

Après Midi 2 Ateliers thématiques: Organiser les processus d’IDTV:

Le point de vue des patients Définir une charte régionale et la décliner

localement Un panorama des pratiques en IDV(GMSIH)

Les outils de l’IDTV: Comment mettre en place une politique IDTV Présentation d’un logiciel de repérage des

anomalies

Le contexte

La certification met l’Identitovigilance au rang des PEP

Les erreurs d’identité représenteraient 10% des évènements indésirables liés à l’activité de soins

Un manque de sensibilisation du personnel et des patients?

Dans un contexte d’informatisation des données de plus en plus complexe

Identification fiable du patient

Coordination des soinsintra/inter réseaux

Coopération entre professionnels de santé

Continuité des soinsSécurité des

échanges

Qualité des soins

Gestion des risques, Qualité, Vigilance

Sécurité des soins

Droits du patient

Informatisation

Intégration des SI

Sécurité des échanges d’informations patients

Nouvelles opportunités : les dossiers partagés

2 facettes dans l’Identitovigilance

Donner la bonne identité au patient Recueil des identités Gestion des anomalies ( doublons/collisions)

Le bon geste au bon patient Vérification de l’identité à toutes les étapes

de la prise en charge

Identitovigilance

Réglementation et recommandations

L’Identitovigilance: une Pratique Exigible Prioritaire

Les enjeux: Qualité, sécurité et continuité des soins. Acte à risques:

Conséquences potentiellement graves (voire décès) des identifications

Une PEP: Thématique jugée essentielle Positionnement des EV systématique Non atteinte du niveau de conformité = décision

de certification péjorative voire non certification.

De la V1 à la V2007 La V1(1998-2005)

Référence OPC 7a: l’identification du patient est assurée aux différentes étapes de la PEC

La V2 (2005-2008) Référence 22 : une identification fiable et unique du

patient est assurée a,b,c :Une politique d’identification, des procédures de

contrôle, rapprochement des données entre établissement

V2007(2008-2012) Critère 18b: 3 éléments d’appréciation: politique

formalisée, organisation en vue de la diffusion et mise en œuvre des procédures, information et formation des professionnels

Éléments d’appréciation classés selon une démarche de progrès en 3 étapes

E1Prévoir, organiser

E2Mettre en oeuvre

E3Évaluer, analyser,

améliorer

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l’identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge

Les personnels de l’accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d’identification du patient

La fiabilité de l’identification du patient à toutes les étapes de la pris e en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées

Les personnels de l’accueil administratif mettent en œuvre les procédures de vérification de l’identité du patient

Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l’identité du bénéficiaire de l’acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique

Critère 15a: PEP

Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

Le niveau E1: prévoir

Fiabiliser à toutes les étapes: Une politique d’identification et de

rapprochement d’identités (moyens techniques, chartes.

Des rôles, des responsabilités ( une cellule IDV identifiée

Des procédures (contrôle de l’identité dans la base)

Formalisation du fonctionnement en mode dégradé

Le niveau E1 (suite)

Protocole standard de vérification systématique dans les unités de soins, avant la réalisation d’actes à risque.

Modalités d’implication du patient (support de sensibilisation)

Outil de suivi et d’évaluation: tableau de bord d’indicateurs de signalement et gestion des erreurs d’identification, audit des pratiques.

Le niveau E2: mettre en oeuvre

Les personnels de l’accueil…et professionnels de santé sont formés… Programme validé de formation aux

procédures et protocoles, taux de formation des personnels administratifs et cadres de santé

Sensibilisation par journal interne, campagne d’information…

Le niveau E3: Évaluer, analyser, améliorer

La fiabilité de l’identification…. est évaluée à périodicité définie…les erreurs analysées… Rapport annuel de la cellule IDV Rapport d’audit des pratiques (administratifs et

professionnels de santé) Support de recueil des erreurs ou presqu’erreurs

d’identification dans les secteurs de soins ( activités cliniques et médico technique)

Documents d’analyse des écarts Actions d’amélioration, supports du retour

d’expérience, impact Documents de benchmark

Le bloc opératoire: Une PEP

La HAS adopte la check-list adaptée du programme OMS (Safe surgery safes lives)dans la V2010.

Un critère exigible à partir du 1er janvier 2010

Validation de procédures au cours des 3 étapes critiques de l’anesthésie

Identification pré opératoire du patient par l’équipe chirurgicale en charge de l’intervention.

Concrètement …..comment

Définir une démarche d’amélioration

Un volet organisationnel (pilotage)AGI Un volet technique (opérationnel)CIV Un état des lieux (GMSIH) Une politique d’identification déclinée en

charte, dans une organisation donnée. Un suivi par des indicateurs, signalement

et analyse des dysfonctionnements Formation/information des personnels

Un état des lieux: le GMSIH

L’évaluation BREC(bilan retour expériences et conseil)

Un audit hospitalier Bilan du SIH et préconisations

d’amélioration Le référentiel: 7 thématiques dont

l’identification du patient

Les résultats des ES

44 établissements audités (20 en 2008) Le référentiel version 2008:

Tout patient a un identifiant unique Une autorité de gestion de l’identification est

active et pérenne La politique de l’identification est gérée à

l’échelle de l’établissement La politique de rapprochement est gérée à

l’échelle de l’établissement Une cellule d’IDV est active et pérenne L’identification du patient est gérée au quotidien

Les résultats qualitatifs 2008

La gestion de l’identité se fait mais pas toujours de manière systématique

Une majorité de personnes sensibilisées à la question de l’Identitovigilance

Très souvent les processus sont dépendants des personnes (« bonnes volontés »

De nombreux cas de CIV ayant existé mais actuellement « dormantes »

Ou de CIV crées mais non actives Absence fréquente de formalisation

Une cellule d’Identitovigilance

Pourquoi?

Comment?

Les outils?

Traits stricts

nom de naissancenom maritalprénomdate de naissancesexe

carte d’identité +++Article L162-21 du CSS

Traits étendus

lieu de naissance (code postal et ville)

noms des parents (mineurs)

Traits complémentairesadresse n° téléphonemédecin traitantpersonne à préveniradresse de vacancesn° de SSsituation familialemédecin qui adresse...

Une Identité

1. Recueillir un minimum d’informations sur le patient

2. Utiliser ces informations comme critères pour toutes activités de soins autour du patient

3. En étant sûre de la fiabilité et la qualité de cette identité

Les Anomalies

Utopique de tout faire en automatique

Traitement médical manuel

TOUT DOIT ETRE TRACE

2 identifiants (ou plus) concernent une

même personne

1 identifiant unique est attribué à 2 personnes

(minimum)

Les acteurs

L’Autorité de Gestion de l’Identification (AGI) Instance décisionnelle, se réunit 2 fois par an Valide la politique d’identification et ses modifications

La Cellule d’Identito-Vigilance (CIV) Groupe opérationnel, échange direct entre acteurs Applique au quotidien la politique, utilise des outils de

gestion des identités

L’Autorité de gestion (AGI)

Détermine la politique d’identification au sein de l’Etablissement

Définit et alloue les moyens à mettre en œuvre

Adapte l’organisation

Contrôle la conformité de la mise en œuvre de la politique par la cellule d’identitovigilance

Décide des évolutions à apporter à la politique d’identification

L’Autorité de Gestion (AGI) Composée de représentants de :

Direction de l’établissement Médecin du DIM Collège du DIM Commission mixte d’établissement Direction des systèmes d’information Représentants de la cellule d’identitovigilance Toute autre personne qualifiée

Fonctionnement : Réunion trimestrielle Tableaux de bord de suivi de la qualité de l’identification

La Cellule d’Identitovigilance

Met œuvre la politique d’identification définie par l’AGI Gère au quotidien les problèmes liés aux actions

d’identification du patient Alerte l’AGI sur les éventuels dysfonctionnements dans la

mise en œuvre de la politique d’identification Elabore les indicateurs qualités pour l’AGI Elabore les règles de gestion concernant les services Rédige les manuels de procédure Traite les doublons et les collisions Seule compétente pour établir avec certitude l’identité d’une

personne physique

La Cellule d’Identitovigilance

Composée de représentants de : Médecin du DIM Direction des systèmes d’information Représentant du bureau des entrées Représentant de chaque service concerné par

l’identification Toute autre personne qualifiée

Fonctionnement : Réunion hebdomadaire Système de permanence par un ou deux

membres

une CIV : Comment ? Groupe projet = cœur de la réussite du projet

Choisir le chef de projet Ajouter des acteurs de toutes les fonctions (pas plus de

15 personnes), même qq réticents Avoir une idée du futur responsable de la CIV et l’inclure La motivation

Utilisation des outils du GMSIH

Communiquer : DG + CME

Calendrier du projet Serré mais réaliste, 6 mois avec environ 10 réunions Temps dédié pour le chef de projet

Missions d’une CIV

Correctives : problème d’identification répétés, gênants (doublons non corrigés …)

Préventives : bonnes pratiques, certification …

Mise en place d’une CIV souvent car l’Établissement s’aperçoit de l’ampleur des « dégâts »

Les outils de la CIV

Pour les doublons et les collisions : DETECTION FUSION

OUTILS ORGANISATION

Requêtes/logiciel Moyens humains

Les outils de la CIV

PREVENIR Sur les erreurs de saisie Élaboration de procédures Charte d’identification du patient

La charte d’identification  Elle comprend:Le périmètre de la politique :

L’entité juridique responsableLes modes de prise en chargeLes acteurs concernésLe système d’information

Les instances à mettre en placeLa responsabilté des acteursL’identité au sein du domaineLes procéduresLes services d’identificationLa distribution des droits d’accèsLa sécurité des donnéesLes indicateurs qualitéLes actions de formation

Les outils de la CIV GUERIR

Au coup par coup : ce n’est pas efficace Au quotidien : traitement automatique régulier

Ex : contrôler les créations d’identité de la veille par rapport à la toute la base (prendre toute la base et ne pas exclure les décédés)

2 types de doublons : Potentiels Avérés Gérer les candidats exclus (homonymes)

En synthèse Un niveau institutionnel/ pilotage

Impulser la démarche Mise en place de la CIV (définition d’une charte,

audits, analyse des dysfonctionnements, suivi des indicateurs…)

Lien avec le territoire, la région…

Un niveau opérationnel: 2 axes de travail:

Une approche administrative:détection et correction des anomalies,formation du personnel administratif en place et nouveaux arrivants

Une approche soignante:vérification de l’identité, le signalement des EI, la sensibilisation et formation au personnel, l’information au patient)

Pour que ça fonctionne….

Un travail au quotidien (dépister de manière systématique et très tôt dans la chaîne)

L’identification: un métier (les identités crées aux urgences devraient être validées le lendemain)

Pérenniser les dispositifs (CIV, procédures) Appui de la direction (une politique sur le

présent et le court terme à réviser régulièrement)

Mais…. Ne pas oublier

Les données du patient sont des données sensibles

CNIL/INS/DMP Aspect éthique et attentes du patient à

prendre en compte

Les attentes des patients

Un représentant des usagers: Crainte que l’identitovigilance soit considérée

comme une problématique mineure: Elle est prioritaire et transversale pour toutes

les vigilances Pour tous les ES:

Développement d’une culture de l’IDV Utilisation de tous les outils validés. Respect de l’enveloppe budgétaire allouée à la

confidentialité et sécurité des données. Souhait que la HAS impose des EPP sur

identitovigilance

Sur le territoire sanitaire 1

IDENTITOVIGILANCE

SUR

LE

TERRITOIRE 1

Sous groupe « services de soins »

Actuellement une prévention qui s’appuie le plus souvent sur des recommandations informelles basées sur le bon sens des soignants et leur sens des responsabilités.

Des situations à risque qui nécessitent d’être bien identifiées, des CAT à formaliser: Règles de base pour tous les patients Procédure pour les patients non communicants

Sous groupe « doublons »

Listing de toutes les procédures existantes ou à formaliser

Mutualisation sur cette base mais difficulté de mettre en place une procédure commune d’identification (logiciels différents)

Une manière unique de demander une identité (création d’un mémo pour le territoire)

Adresses utiles

Journée de Besançon: www.identitovigilance.org

HAS: www.has-sante.fr Etudes du GMSIH 2002: http://gmsih.fr AFNOR : Bonnes pratiques de référence pour

l’identification du patient BP S97-723, AFNOR