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Recommandations pour l’indication et la prescription de PCA en soins palliatifs

Dr Magali Pierrat

CHRU Lille

SFAP Mars 2006

Travail élaboré à partir de l’expérience d’experts et des SOR 2002 FNCLCC

Recommandations existantes portent surtout sur l ’utilisation de la PCA en post-op

Recommandations proposées reposent essentiellement sur des accords d ’experts

sfap.org – Med Pal 2007;6:114-143

PCA en soins palliatifs : indications

Nécessité d’une titration rapide en cas de douleur intense

ADP fréquents nécessitant des suppléments antalgiques rapidement efficaces

Voie d ’administration orale ou transdermique inadaptée

Effets indésirables ou douleurs non contrôlées après différents traitements opioïdes (rotation)

Contre-indications

• Patient ou famille refusant la technique, non coopérants ou incapables de comprendre la technique

• Troubles des fonctions supérieures (syndrome confusionnel +++)

• Absence de formation du personnel médical ou paramédical

Prescription:

Débit de perfusion continue : à partir de la dose totale de morphine/24h

Posologie du bolus : 1/24ème ou 1/10ème dose journalière

Période réfractaire (absence d ’étude comparative)

• Bolus de 1/24ème• 10 à 20 min IV ou 30 à 40 min SC

• Bolus de 1/10ème• 20 à 30 min IV ou 30 à 40 min SC

Prescription:

Selon modèles : Nbre maximal de bolus /heure ou /4h – ou dose limite /4h

Quantité totale de morphine dans réservoir en mg et volume en ml Changement réservoir au moins tous les 7 jours (risque

infectieux) Volume selon modèles de 50 à 250 ml

Concentration en mg/ml selon paramètres précédents

Débit continu : réadapté en fonction du nombre de bolus et de leur répartition

Réévaluation de la douleur si décalage important entre nombre de bolus demandés et reçus

Dose des bolus réadaptée : Augmentée si plusieurs bolus successifs rapprochés pour être soulagé Diminuée en cas de somnolence après bolus

Relais

Relais morphine/oxycodone PO LP 12h et PCA Dès la dernière prise PO LP : PCA mode bolus seul 12h après : Débit continu et bolus

Relais fentanyl transdermique et PCA H0 : retrait du patch et utilisation PCA en mode bolus

seul H12 : instauration débit continu 2/3 dose

équianalgésique H24 : adaptation dose débit continu en fonction bolus

reçus

Chez un patient naïf en opioïdes: TITRATION Pas de consensus en cancérologie - A réserver au

milieu hospitalier – surveillance +++ Par analogie avec la titration post-opératoire

Selon le poids : < 60 kgs : bolus IV de 2 mg > 60 kgs : bolus IV de 3 mg

Toutes les 5 à 10 min jusqu’à soulagement

Dose de titration = dose totale de morphine nécessaire au soulagement de la douleur (EVA 3)

Après titration initiale : bolus de 2 ou 3 mg à disposition, nombre limité ou non

Quatre heures après le début de la titration : Débit continu = dose de titration * 6 / 24h Bolus de 1/24ème ou 1/10ème Période réfractaire :

• 10-20 min si 1/24ème IV• 20-30 min si 1/10ème IV

Paramètres ajustés de nouveau 4 heures plus tard

Surveillance

Analgésie : EVA 3 et nombre bolus/24h limité Effets indésirables Surdosage : somnolence (Rudkin ≥ 2) qui précède la

bradypnée – Si FR 8 : Arrêt opioïdes - O2 - stimulation - Naloxone

(Narcan®) 1 A 1 ml = 0.4 mg ramené à 10 ml avec sérum φ ou

NaCl 0.9% IV 1 ml toutes les 2-3 min --> FR 10 Perfusion dose titration dans 250 ml SSI sur 4

heures (1/2 vie courte : 30’ IV, 2-3h SC) SC : commencer par 1/2 A

Ordonnances:

ordonnances

ordonnances

Préparation PCA: exemple

Préparer une PCA pour 5 jours sur la base de 5 mg/h – bolus de 5 mg autorisés toutes les 30 minutes (soit 2 par heure), la PCA doit contenir :

Le débit continu pour 5 jours : 120 mg (5 mg × 24 = 120 mg)/j, soit 600 mg pour 5 jours.

La dose des bolus (en supposant que le patient les utilise tous) : 5 mg × 2 × 24 = 240 mg/j, soit 1 200 mg pour 5 jours.

La PCA doit donc contenir 600 mg + 1 200 mg = 1 800 mg.