réduction des volumes pulmonaires après chirurgie abdominale … · 2009-06-24 · pour le...

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Centre René Huguenin – Saint-Cloud

Réduction des volumespulmonaires après chirurgieabdominale et thoracique

Christian Jayrjayr@crh1.org

Nouveau cycle: Le relâchement de la paroiabdominale permet un nouveau cycle

Un cycle respiratoire

A. Inspiration: contraction du diaphragme : lediaphragme descend, déplaçant la paroiabdominale en avant. La pression pleuralediminue et la cage thoracique se rétractelégèrement.

B. Inspiration: Contraction des musclesintercostaux externes : la cage thoracique sedistend légèrement et la pression pleuralediminue. Le diaphragme ne génère plus depression et donc la pression abdominalediminue comme la pression pleurale (+/-sterno cleido mastoïdien).

C. Expiration:PassiveActive: Contraction abdominale : la paroiabdominale se rétracte, la pression intraabdominale augmente et repousse le diaphragmeet le contenu intra abdominale vers le thorax.La pression pleurale augmente et les volumespulmonaires diminuent (+ intercostaux internes).

Des volumes sont générés

Capacité = somme de volumes

Warner DO Anesthesiology 2000;92 (5): 1467

• Effets résiduels del’anesthésie

• Obstruction des voiesaériennes supérieures

• La section des musclesabdominaux et thoraciquesinhibe leur fonction

• La douleur limite lesmouvements respiratoires

• Dysfonctiondiaphragmatique

• Stimulation de l’activitédes muscles respiratoires

• Mécanismes non encoreélucidés

Modification postopératoirede la mécanique respiratoire

Modification postopératoire de lamécanique respiratoire

Warner DO Anesthesiology 2000;92 (5): 1467

Dysfonction diaphragmatique

Dysfonction diaphragmatique postopératoire

Diminution de la capacité desmuscles respiratoires(principalement le diaphragme) àgénérer une force, dans les suitesd’une intervention chirurgicale(thoracique et/ou abdominale)

+/- Altération de la « fonctioncontractile » d’originemultifactorielle

• Atteinte pariétale due à la chirurgie• Douleur• Réflexe péritonéal• Réflexe viscérale• Modifications du régime ventilatoire –

diminution des volumes

La dysfonction diaphragmatique postopératoireOrigine multifactorielle

Variation des diamètres abdominaux et thoraciquesdurant la respiration après chirurgie sus-mésocolique

Ford ARRD 1983

Variations diamètre abdominale (mm)

Var

iatio

ns d

iam

ètre

thor

aciq

ue (m

m)

1

2

3

2 4 6 8

Préop

H6 - H8

0

4

8

12

16

20

Preop.

Postop.

J3 J7 J15

Pdi (

cmH2

O)

0

30

60

90

Pdim

ax (c

mH2

O)

PdiPdi max

Période à risque

Simonneau ARRD 1983

Dysfonction diaphragmatique aprèschirurgie abdominale

0

4

8

12

16

20

24

Preop.

Postop. J3 J7 J1

5

FR (c

ycle

/min

ute)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

VT (L

)

FRVT

BPCO: 4 à 6 % des hommes, 1 à 3 % des femmesTabagisme, pollution, facteurs individuelsBPCO: 20% IRC, 5ème cause de décès en France

1. La longueur des fibres est réduite, le diaphragme se contracte plus difficilement ;2. L'aplatissement de la coupole réduit la partie du muscle parallèle à la cage

thoracique et rend la contraction moins efficace pour un mouvement de piston3. Le rayon de courbure augmente, ce qui selon la loi de Laplace, diminue la

transformation de la tension intrapariétale en pression .4. Son action inspiratoire est réduite. Il est relayé par les muscles inspirateurs

accessoires.5. Cependant, le diaphragme s’adapte à l'hyperinflation.

Hypophosphorémie et dysfonctiondiaphragmatique

Déficit en ATP et 2,3 DPG

– 8 patients ventilés pour DRA– Etude de la pression transdiaphragmatique avant et après

correction d’une hypophosphorémie significative de la Pdi après correction de l’hypophosphorémie

Pdi= 9,75 vs 17,25 cmH2O (p< 0,001)

HYPOPHOSPHOREMIE= RISQUE DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUE

Aubier NEJM 1985

Incidence (%) des complicationsrespiratoires postopératoires

0

10

20

30

40

50

Tabac ASA>II Age > 70 Obésité BPCO

Complications ++Complications: 0

Smetana NEJM 1999

Identifier les patients à risque

Les volumes sont modifiés

La CRF est diminuée

2 4 6 8 10 12

% v

aleu

r co

ntrô

le

Jours postopératoires

100

80

60

40

0

Ford ARRD 1983

Diminution:•CRF, CV, VT•Précoce•Transitoire•Réversible

Relation CRF-volume de fermeture

Craig DB JAP, 31:717

Relation CRF-volume de fermeture

Volumes pulmonaires selon la position

Macklem PT: Handbook of physiology, vol 3, 1986

Volumes selon position et anesthésie

Coonan TJ, Can Anaesth Soc J, 1983; 30:424

Les atélectasies

3. Dysfonction« échangeur »

= poumons

2. Dysfonction « pompe »

muscle= diaphragme

DYSFONCTION RESPIRATOIRE POST-OPERATOIRE

1. Dysfonction « airways » = voies aériennes

Modification ventilation/perfusion

Atélectasies per-opératoires

Cage thoracique

Rachis Diaphragme

Patient anesthésié

Diaphragme

Patient éveillé

Volume cage thoracique Forces d’expansion de la cage thoraciqueForces de rétraction du parenchyme pulmonaire

Atélectasies

Atélectasies per-opératoires

Hedenstierna G.

La chirurgie

Volumes pulmonaires après chirurgie abdominale

12

CV jours

100

2 4 6 8 10 12

% valeur contrôle

CRF jours

Ford ARRD 1983

80

60

40

100

2 4 6 8 100

sus-mésocolique

sous-mésocolique

80

60

400

Volumes et oxygénationpostopératoires

Chirurgie sus-mésocolique Chirurgie sous-mésocolique

Fonction pulmonaire après chirurgiecœlioscopique abdominale sus ou sous

mésocolique

Joris JL, BJA 1997; 79:422

Volumes: laparoscopie vs laparotomiepour cholécystectomie

Putensen-Himmerssen G, Anesthesiology 1992;77:675

0

5

10

15

20

25

30

35

Coelioscopie / Laparotomie

CRF VEMS CV Peak flow

% de diminution

Karyiannakis Br J Anaesth 1996

Coelioscopie versus laparoscopie

COELIOSCOPIE >> LAPAROTOMIE

Obèse

Volume de réserve expiratoire

Volume résiduel

Volume courant

Volume de fermeture

Capa

cité

rés

idue

lle f

onct

ionn

elle

Obésité

Modification de la CV au coursde la chirurgie

Von Ungern BS BJA 2004; 92:202-7

Gestion ventilatoireperiopératoire

Les patients obèses ont plus de chance que lespatients minces de développer des complicationsrespiratoires

La genèse des complications respiratoires estsouvent un trouble ventilatoire qui s’installe dés ledébut de l’anesthésie

Les atélectasies postopératoires persistent pluslongtemps chez l’obèse

Obesité & atélectasies:un problème sous éstimé

Eichenberger A; Anesth Analg. 2002

Rachianesthésie, obèse, BPCO, lithotomiepuis VNI

Ferrandière M. Can J Anaesth 2006; 53:404-8

Evaluation

Position

Anesthesia

Ventilation

    FVC (L)

    PaO2(mmHg)    PaCO2(mmHg)

Sitting

Sitting

No

SV

2.6

47

55

Lithotomy

Lithotomy

No

SV

1.7

43

59

M15

Litho

SA 10thdermat

NiPPV

0.9

40

62

M30

Litho

SA 10thdermat

NiPPV

2.7

57

55

M45

Litho

SA 10thdermat

NiPPV

2.8

68

50

PACU

45° head-up

No residualblock

SV

1.9

55

50

Rose, Anesthesiology 1994

Accidents respiratoires en sallede réveil

La prise en charge

Manœuvres de recrutement

Paw

•Circuit en mode manuel•Valve APL 30 à 40 cm H2O•Pression sur le ballon•Surveillance sur le moniteur

15 à 20 secondesWhalen, Anesth Analg, 102(1). 2006.298-305

L’effet bénéfique de la PEP ou des manœuvres derecrutement se juge sur la compliance pulmonaire

PawPEEP

Avant ré-expansionAprès ré-expansion

Vol

Paw

Vol

ZEEP

PEEP

The Effects of the Alveolar Recruitment Maneuver and Positive End-Expiratory Pressure on Arterial Oxygenation During Laparoscopic Bariatric

Surgery

Pas d’effet en postop

Efficacité perop

Whalen: Anesth Analg, Volume 102(1). 2006.298-305

Prévention de ces atélectasies

23 patients ( IMC >

35kg/m2)

Un groupe PEP

Un groupe contrôle

Coussa M; Anesth Analg 2004

Coussa M; Anesth Analg 2004

Prévention de ces atélectasies

Pelosi P, Anesthesiology 1999

La PEP améliore la mécanique respiratoiredes patients obèses durant l’anesthésie

Pelosi P, Anesthesiology 1999

La PEP améliore l des patients obèsesdurant l’anesthésie

BacouBacou (Drager) (Drager) Helmet (Helmet (StarMedStarMed)) RespironicsRespironicsIntersurgicalIntersurgical

- Cross-over study (random order)- Four 30-min runs of NIV in PSV- Comfort- Tolerance- Communication….

VNI

Pas d’interface « universelle »= titration du masque pour

chaque patient ++

19

12

0

5

10

15

20

25

Jo

urs

(j)

Control

(n= 18)

NIV

(n= 14)

39%

14%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Control

(n= 18)

NIV

(n= 14)

VNI prophylactique au cours de la résection pulmonaire.

Atélectasies à J3

p = 0.15 p = 0.04Durée d’hospitalisation

VNI prophylactique à domicile pendant 7j avant la chirurgie et 3j après (n= 18) vs contrôle (n= 14)

Amélioration des échanges gazeux et volumes pulmonaires dans le groupe VNI

Perrin Respir Med 2007

Avant Après

Effets de la VNI (30 min - AI+15; PEP+5)sur les volumes pulmonaires (recrutement-atélectasies)

chez une patiente en IRA à J3 post-opératoire d’une péritonite

Volume : 1203 ml Volume : 1416 ml

Avant Après

Diminution de la taille des atélectasies après VNI évaluée au scanner avec reconstruction automatisée en 3D

Jaber ESICM 2005

Mesure automatisée des volumes pulmonaires en 3 dimensions

-900/ -1000-600/ -900-200/-600 0/-200

-1000 / -900 : Hyperinflated

-900 / -500 : Normally aerated

-500 / -100 : Poorly aerated

-100 / +100: Nonaerated

Avant VNI Après VNI

Jaber et al. ESICM 2005

NIV recruitement evaluation

0

200

400

600

800

1000

1200

HU

Volu

me

(ml)

Before NIV After NIV

-1000 +100

Hyper Normally Poorly Atelectasis

Before NIV

After NIV

Jaber et coll. ESICM 2005

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Pa

O2

/FiO

2 (

mm

Hg

)

Before NIV After NIV

0

10

20

30

40

50

60

Pa

CO

2 (

mm

Hg

)Before NIV After NIV

p < 0.01ns

VNI et gaz du sang

Jaber ESICM 2005

Analgésie

Dysfonction diaphragmatique avant etaprès péridurale

Jayr. Anesthesiology 1993;78:666-76 * p<0.05

Spirométrie: péridurale vs parentérale

Spirométrie à J1 post thoracotomieselon l’analgésie (40 études)

Péridu

rale A

L +

M01020304050607080

Para

vert

ébra

l

Bloc

sinte

rcos

taux

Stim

ulat

ion

nerv

euse

Cryo

thér

apie

VEMS CVF

Péridu

rale A

L

Péridu

rale M

Intr

apleur

ale% d

e la v

aleu

r pr

éop.

Richardson J. Post-thoracotomy spirometric lung function: the effect of analgesia. Areview. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:445-56 (Niveau II)

Analgésie et complications pulmonairesChirurgie abdominale et thoracique

(vs analgésie parentérale)

• Péridurale M atélectasies (n=769) = infection pulmonaire (n=562) = complications pulmonaires totales (n=148)• Péridurale AL PaO2 (n=612) infection pulmonaire (n=215) complications pulmonaires (n=247)• Péridurale AL + M (Logas 1987, Jayr 1993)

Pas de différence (n=206)

Ballantyne Anesth Analg 1998

Anesthésie-analgésie péridurale etsuites postop. après chirurgie majeure

• Étude prospective randomisée multicentrique (25hôpitaux, 6 pays)

• 915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne ouabdominale majeure

• Patients ayant au moins un facteur de risque(respiratoire, cardiaque, etc…) sur 9 définis

• La péridurale réduit l ’incidence des complicationsrespiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02

Rigg JRA, Lancet 2002; 359: 1276-82

Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relieffor abdominal aortic surgery (Review) 13 études 1224 patients; 597 APD, 627

morphine parentérale

Nishimori M Cochrane 2006

Conclusions

PneumonieICathétérisme droit (Swan Ganz)

Atélectasies, pneumonie, détresserespiratoire

INutrition parentérale ouentérale systématique

Pneumonie, détresse respiratoire,infections pulmonaires

IImmuno nutrition

Atélectasies, pneumonie, détresserespiratoire

IPéridurale postopératoire

Pneumonie, hypoxie postopératoire,détresse respiratoire

IBloc nerveux central (périduraleou rachianesthésie)peropératoire

Ventilation postopératoireIArrêt du tabac

Spirométrie, atélectasies, pneumonie,toutes les complications respiratoires

CLaparoscopie > laparotomie

Atélectasies, pneumonieBCurares à court délai d’action(pas de pancuronium)

Atélectasies, pneumonie, inhalationBSonde gastrique nonsystématique

Atélectasies, pneumonie bronchite,hypoxémie sévère

AKinésithérapie respiration avecexpansion pulmonaire(Spirométrie Incitative)

Type de complication étudiéeNiveau de PreuveMéthode de prévention descomplications respiratoires

VA Lawrence Ann Intern Med 2006; 144:596-608

A = forte preuve pour une réduction, D = preuve acceptable, I = preuve contestée

Recommandationspour le patient BPCO

•Préopératoire– Arrêt du tabac>8 semaines– Equilibration du traitement:

Corticoïdes, β+,bronchodilatateurs,antibio.

– Kinésithérapie– Avis d’un pneumologue– Prophylaxie thrombo-

embolique– Préparation indispensable pour

la chirurgie réglée

•Peropératoire– Limiter la durée<3 heures– ALR?– Pas de pavulon– Coelioscopie

•Postopératoire– Continuer le traitement pulm.– Spirometrie incitative, kiné– Analgésie, réhabilitation– Ventilation assistée

Smetana GW NEJM 1999

Fearon KCH. Clinical Nutrition 2005: 24,466-77

Réhabilitation précoce

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