quoi de neuf en hematologieapp.denaisis.free.fr/journal/img/pdf/dr_fernandes.pdf · 09 janvier 2007...

QUOI DE NEUF EN HEMATOLOGIE

Docteur José FERNANDES

Denain le 07 janvier 2007

09 janvier 2007 Dr José FERNANDEZ APP du DENAISIS

SURVOL DE L’ACTUALITE

Discussions +++Myélome

Gammapathie monoclonale

Leucémies myéloïdes chroniques

Leucémies lymphoïdes chroniques

Lymphomes malin non-hodgkiniens

Leucémies aiguës

myéloïdes

Syndromes myélo

dysplasiques

MYELODYSPLASIES

Définition

Pathologie clonale de la cellule souche hématopoïétique multipotente

Pancytopénie périphérique progressiveMoelle riche mais "bloquée" dans la différenciation : hématopoïèse inefficace

Evolution vers une leucémie aigüe

Circonstances de découverte

�Cytopénie isolée ou pancytopénie sur la numération

�Surveillance d'un patient ayant reçu une chimiothérapie ou radiothérapie antérieure

�Syndrome anémique, infectieux ou hémorragique

Diagnostic = MYELOGRAMME

�Dysmyélopoïèse

�Anomalies au caryotype avec impact pronostique

Index pronostique

�Pourcentage de blastes dans la moelle

�Anomalies du caryotype

�Nombre de cytopénies dans le sang

Index pronostique

Score Surviemédiane

Incidence LAM

0 5,7 ans 25% à 10 ans

0,5 - 1 3,5 ans 25% à 3,3 ans

1,5 – 2 1 an 25% à 1 an

>2 4,5 mois 75% à 1 an

Traitement IPSS 0/0,5/1

�Syndrome 5q- ET MDS avec del5q– LENALIDOMIDE 10mg/j– AMM en 2007

�EPO si taux <500UI +/- G-CSF�Taux >500UI : thalidomide?�Autres ttts en essai: Dépakine, ATRA, SAL

Traitement IPSS > 1

�Azacytidine VIDAZA en ATU 2006– Caryotype anormal

– 75mg/m2/j SC 7j tous les 28j

�DECITABINE en ATU en 2007

�Induction type LAM si état clinique OK

�Essais en cours : velcade, avastin, rapamycine…

�Caryotype +++ si 5;12 : GLIVEC!

�Sinon : peser bénéfice et risque– Si allogreffable…

– Sinon : hydréa+/-androgènes

– Vépéside…

Bien sûr

ALLOGREFFE A CHAQUE FOIS QUE

C’EST POSSIBLE

Leucémies aiguës myéloïdes

Bilan avant traitement

�Hémogramme

�Bilan de coagulation

�Rein, foie, uricémie, LDH

�ECG

�Échographie cardiaque

Bilan avant traitement

�Immunophénotypage des blastes

�Caryotype– Favorable t(8;21), inv16, t(15;17)

– Intermédiaire : normal (bémol)

– Défavorable:complexe, monosomie..

�Biologie moléculaire

Biologie moléculaire

�Si caryotype normal +++– NPM1

– FLT3

– CEBPA

Si NPM1+ et FLT3 - : pas de greffe en RC1

Si CEBPA : RC 83% avec peu de rechutes

Traitement

�Pas de scoop majeur +++

�Amélioration des indications de greffe

�Amélioration de la prise en charge des effets secondaires

�Quelques nouvelles thérapeutiques

MYLOTARG

�ASH 2006

�Prometteur avec chimio classique

�3 mg/m2

�Moins de rechute, + de DFS

� = anti CD33

�Effets II : MVO, thrombopénie, …

Nouvelles molécules

�Clofarabine EVOLTRA +++– En essai associé à antra/arac

– En essai si CI aux antra

�Acide valproïque

�VIDAZA

�Décitabine

LYMPHOMES MALINS NON HODKINIENS

ZEVALIN = Ibritumomab

tiuxetan

�AMM : LNH CD20+, folliculaire, en rechute ou réfractaire après traitement par le rituximab (MABTHERA)

�Rituximab J1 �Rituximab J8 suivi par Zevalin 1200MBq

maximum en perf 10 min�Nécessité d’un service de médecine

nucléaire agréé (LILLE actuellement..)

ZEVALIN : EFFETS II

�Nausées, vomissements, diarrhées�Fièvre, céphalées, asthénie�Arthralgies�Prurit�Thrombopénie, neutropénie, anémie

ZEVALIN: EFFETS II

�Thrombopénie grade 3 (52%) ou 4 (10%)

�Neutropénie grade 3 (28%) ou 4 (30%)

�Anémie grade 3 (14%) ou 4 (8%)

�Nadir !!! 60 jours ! Avec récupération en 2 à 3 semaines pour plaquettes et neutrophiles

ZEVALIN : en essais

�Lymphome B à grandes cellules en rechute

�Lymphome B folliculaire avant autogreffe (Z-BEAM)

VELCADE !!

�EN ESSAIS�Posologie identique au myélome�Seul ou en association à de la chimiothérapie

�Essais récents (2005) de phase II…

VELCADE

�Lymphome du manteau en rechute ou réfractaire ++

�Lymphome folliculaire

�Autres lymphomes dans l’avenir

LNH du Manteau

�Velcade J1, J4, J8, J11

�Mabthéra J1

�Dexaméthasone 40mg/j 4 jours

�Tous les 21 jours

�Velcade bientôt à domicile? (sauf J1 et J11)

LNH folliculaire

�Mabthéra en entretien

�AMM dans la rechute

�Essai en première ligne

�Tous les 3 mois pendant 2 ans

�Amélioration OS!!

LEUCEMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE

Bilan décisionnel

�Stade clinique (Binet A, B, C)�Temps de doublement des lymphocytes�Béta2microglobuline�Caryotype �Statut CD38 (exprimé = péjoratif)�Statut mutationnel des gènes des Ig�ZAP 70 (exprimé = péjoratif)

Traitement Standard?

�Fludarabine seule..�Fludarabine + Endoxan …�Fludarabine + Endoxan + Mabthera

�Mini-CHOP

�Chloraminophène + corticoïdes pour le sujet âgé..

Alemtuzumab = MABCAMPATH

�Anti CD52�Efficace sur la lymphocytose ++ (90%)�Médiocre sur les adénopathies�Possible en traitement de maladie résiduelle avant auto ou allogreffe et/ou dans les conditionnements atténués avant allogreffe

MABCAMPATH : AMM

�LLC�Exposés aux alkylants sans réponse complète ou partielle à FLUDARA

�OU avec rémission de moins de 6 mois

MABCAMPATH IV

�CONVENTIONNEL�A doses progressives 3 mg J1, 10 mg J3, 30 mg J5

�Puis 30 mg x 3/semaine pendant 8 à 12 semaines

�Souvent prolongation 6 à 12 semaines

MABCAMPATH IV :EFFETS II

�Prémédication car risque d’hypotension, fièvre, dyspnée, éruptions cutanées par libération des cytokines.

�Infections opportunistes : prévention par BACTRIM et ZELITREX.

�Thrombopénie et neutropénie : adapter les doses.

MABCAMPATH SC +++

�Perspective attrayante car ambulatoire�Bonne tolérance, moins d’effets II�Possible protocole identique à IV�À 30 mg, en 2 sites�Effets II : réactions locales, fièvre..�Prémédication : paracétamol antihistaminiques

perspectives

�Flavopiridol�Bendamustine�VELCADE�Rapamycine�…

LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE

Imitanib = GLIVEC

�Traitement de référence ++

�Antityrosine kinase�Inhibition compétitive avec le site de liaison de l’ATP dans l’Abl kinase

�Prolifération cellulaire inhibée et les cellules porteuses de chromosome Philadelphie détruites par apoptose

GLIVEC

�400 mg/j pour les phases chroniques�600 mg/j pour les phases accélérées ou en crise blastique

GLIVEC : associations à prendre en compte

�Augmentation des concentrations (- CYP3A4) : érythromycine, clarithromycine, ketoconazole, itraconazole..

�Diminution des concentrations : dexamethsone, carbamazepine, rifampicine, phenobarbital..

GLIVEC : modification des concentrations

�Statines�Ciclosporine�Paracetamol�Warfarine�…

GLIVEC: surveillance

�Hémogramme x 1/semaine le premier mois puis x 1/mois

�Bilan hépatique même schéma de surveillance

�Clinique : oedèmes, rash cutané..

GLIVEC : EFFETS II

�Oedèmes : 50 à 70% (2 à 10% grade 3 ou 4)

�NVD (60, 40 et 50% en moyenne, rare grade 3 ou 4)

�Myalgies, arthralgies, douleurs osseuses�Rashs cutanés (34 à 43%, 3 à 5% de grade 3 ou 4) corticoïdes et reprise à doses progressives

Evolution sous GLIVEC

�Étude IRIS (NEJM dec 2006)

�OS = 89%

�Risque progression diminue avec le temps

�MAIS 28% sortis de l’étude….

�Réponse cytogénétique

�Réponse moléculaire

Résistance au GLIVEC

�Augmentation à 800 mg/j discutable�Nouveaux inhibiteurs :

– SPRYCEL AMM décembre 2006– AMN 107 en essai (TASIGNA) 2007– Phase 1 pour des inhibiteurs actifs sur mutation T315I

Surveillance sous Glivec

�Hémogramme mensuel

�Biologie moléculaire trimestrielle +++

�Cytogénétique semestrielle

La mutation de Jak2

�ASH 2005 +++

�Région télomérique 9p

�Mutation en V617F

�Formation + fréquente de colonies érythroïdes

�Sensibilité accrue de IL3

Mutation JAK2

�80 à 90% des PV

�50% des TE

�30 à 50% des myélofibroses

Diagnostic d’une TE

�TE JAK2+– PQ >600 000 pendant 2 mois + JAK2

– Pas de PV, ni LMC, ni fibrose, ni MDS

�TE JAK2-– PQ>600 000 pendant 2 mois

– Pas de PV, ni LMC, ni fibrose, ni MDS

– Pas de carence martiale

– Pas de cause de thrombocytose secondaire

Diagnostic d’une PV

�Critères majeursA1 VGT>25% normale OUOUOUOU Ht > 56% F/ 60% HA2 Pas de cause IIA3 SM cliniqueA4 JAK2

�Critères mineursB1 PQ > 400 000 (?)B2 Neutrophiles > 10 000 (?)B3 SM radiologiqueB4 Colonies érythroïdes OUOUOUOU Epo basse

Diagnostic d’une PV

�A1 + A2 + autre A

�A1 + A2 + deux B

Gammapathie monoclonale hors IgM

Conduite à tenir

Fréquence

�Augmente avec l’âge�3% après 70 ans�Est + élevé chez l’homme

Facteurs prédictifs d’évolution vers le myélome

�Taux du pic sérique > 15g/dl

�Non sous type IgG�Ratio chaînes libres sériques anormal

�Risque à 20 ans– 58% si les 3– 37% si 2– 21% si 1– 5% si aucun !

si UNE anomalie

� Myélogramme�Squelette osseux

Myélogramme si

�Anémie�Insuffisance rénale�hypercalcémie

� douleurs osseuses associé au squelette osseux

IgM : Hémopathie lymphoïde?

�Leucémie lymphoïde chronique�Maladie de Waldenström�Lymphome indolent

Bilan d’une IgM

�Adénopathie? Hépatosplénomégalie?

�Hémogramme, LDH,

�Électrophorèse des protéïnes

� Immunofixation et dosage pondéral

�TDM thoracoabdopelvienne

�Myélogramme (voire biopsie ostéomédullaire)

�Fond d’oeil

MYELOME

TRAITEMENT STANDARDsujet « jeune »change !! Décembre 2006

�Velcade / dexaméthasone�RECUEIL de cellules souches�AUTOGREFFE de cellules souches après conditionnement par MELPHALAN (simple ou double autogreffe)

�Entretien?

TRAITEMENTS ADJUVANTS

�BIPHOSPHONATES– PER OS : CLASTOBAN, LYTOS

– IV : ZOMETA : 4mg perf 15 min toutes les 4 semaines

TRAITEMENTS ADJUVANTS

�ERYTROPOIETINE– NEORECORMON : 30 000 UI/semaine SC

– EPREX : 40 000 UI/semaine SC

– ARANESP : 500/ 3 semaines en SC

Bortezomib = VELCADE

� Inhibiteur du protéasome

�Stoppe la progression des cellules dans le cycle et provoque l’apoptose

�AMM = 2me ligne avec progression de la maladie

� IV J1, J4, J8, J11 tous les 21 jours HDJ

�1,3mg/m2

VELCADE : EFFETS II

�ThrombopénieThrombopénieThrombopénieThrombopénie 40%

�Neuropathies périphériquesNeuropathies périphériquesNeuropathies périphériquesNeuropathies périphériques 31%

�Nausées, diarrhées, fatigue : entre 40 et 50%

�Fièvre 22%

�Anémie 21% neutropénie 19%

�Éruptions…

VELCADE

-8 cycles maximum en l’absence de greffe

-En essais en première ligne ou 2me ligne associé à chimio ou thalidomide

-possibilité d’autogreffe au décours …

Traitement standard du sujet « agé » change!! En 2006!

�Avènement du MPT (ASCO abstract 1)

�Melphalan et prednisone toutes les 6 semaines

�Thalidomide en continu

�12 mois au moins de traitement

THALIDOMIDE

�ATU pour les rechutes, essais thérapeutiques en première ligne en cours (groupe IFM et MAG en France)

�30 à 50% de réponse, 80% dans les 2 premiers mois

�Soit seul, soit en association notamment à la dexaméthasone

THALIDOMIDE

�À posologie progressive�Efficace entre 100 et 400mg/j parfois moins

�EFFETS II +++– Somnolence et constipation– Neuropathies périphériques– Thromboses (surtout si + dexamethasone)

ANALOGUES DU THALIDOMIDE

�REVLIMID : ATU ++++– 25 mg/j per os 21 jours sur 28– 8 cures– Associé à dexaméthasone– Moins d’effets secondaires que thal

�ACTIMID en essai…

MYELODYSPLASIES

Définition

Pathologie clonale de la cellule souche hématopoïétique multipotente

Pancytopénie périphérique progressiveMoelle riche mais "bloquée" dans la différenciation : hématopoïèse inefficace

Evolution vers une leucémie aigüe

Circonstances de découverte

�Cytopénie isolée ou pancytopénie sur la numération

�Surveillance d'un patient ayant reçu une chimiothérapie ou radiothérapie antérieure

�Syndrome anémique, infectieux ou hémorragique

Diagnostic = MYELOGRAMME

�Dysmyélopoïèse

�Anomalies au caryotype avec impact pronostique

Index pronostique

�Pourcentage de blastes dans la moelle

�Anomalies du caryotype

�Nombre de cytopénies dans le sang

Index pronostique

Score Surviemédiane

Incidence LAM

0 5,7 ans 25% à 10 ans

0,5 - 1 3,5 ans 25% à 3,3 ans

1,5 – 2 1 an 25% à 1 an

>2 4,5 mois 75% à 1 an

Traitement

�Allogreffe +++ si possible…

�Symptomatique +/- chimiothérapie si allogreffe non réalisable (trop âgé ou pas de donneur)

quoi de neuf en hematologieapp.denaisis.free.fr/journal/img/pdf/dr_fernandes.pdf · 09 janvier 2007...

Documents

friedensreich hundertwasser. histoire des arts arts,...

la consommation de fruits et légumes en europe - laura...

28c-6e-20170223110846 - felucha.com · oscar fernandez...

me dedique a perderte alej fernandez exc word

le magnétisme animal-binet

rené binet - contribution à une éthique raciste

alfred binet-la suggestibilite

antonio fernandez vicente, «el olvido im(posible) y la

carole fernandez,

stephen binet pianiste

vive la performance par alain fernandez

tarification a lactivité : t2a dr. josé fernandez

l’actualite sur le sros iii

mecanoo architecten carlos fernandez pinar

#portraitdestartuper #69 - linka international - natalia...

region: cajamarca provincia: chota huella...

thrombolyse des avc bilan et perspectives en 2005 binet...

heitor villa-lobos et lorenzo fernandez - asrrem.ch ·...

ménard murielle fernandez gildas

2011- ud fernandez martinez