quelles sont les limites du maintien à domicile des sujets âgés thomas vogel ph pôle de...

Quelles sont les limites du maintien à domicile des sujets âgés

Thomas VogelPH

Pôle de GériatrieHôpitaux Universitaires de Strasbourg

Qu’est ce qui rend le maintien à domicile difficile d’une personne âgée?

PLAN

• Rappels épidémiologiques

• Limites du maintien à domicile– Dépendance physique et psychologique– Causes de la dépendance: pathologies intriquées au

vieillissement physiologique– Syndromes spécifiques: Fragilité– Prise en charge spécifique de la personne âgée: EGS

et prévention de la dépendance– Sous diagnostic: maladie d’Alzheimer

PLAN

• Ce qui rend le maintien à domicile difficile ou les choses qui fâchent…..– Iatrogénie:

• Under-use: HTA, FA, SCA, IC• Over-use: vasodilatateur, IPP • Mis-use: Nitrés et dérivés, anticholinergiques

– « Hospitalo-dissolution »: Admission au SAU à 3h30 du matin pour AEG depuis 15 jours/ Hospitalisations non programmées abusives

Dépendance à domicile

Iatrogénie

Hospitalodissolution

Prise en charge

Pathologies

Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Maintien à domicile difficile

Dépendance à domicile

Iatrogénie

Hospitalodissolution

Prise en charge

Pathologies

Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Maintien à domicile difficile

Définition de la dépendance

• « Les personnes qui, nonobstant les soins qu'elles sont susceptibles de recevoir, ont besoin d'une aide pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou dont l'état nécessite une surveillance régulière ».

• Marge d ’interprétation...• Causes non délimitées...• Dénombrement précis difficile...

L’autonomie: capacité décisionnelle, « libre arbitre »

• 796 0000 personnes dépendantes selon étude « Handicaps, Incapacités, Dépendance » (HID) (1998-2001) • soit 0,8 million selon la grille AGGIR (GIR 1 à 4) en 2000

• Nombre de personnes âgées dépendantes: 628 000 à 1516 000 •Dépendance lourde: 628 000 à 850 000 personnes.

Personnes âgées dépendantes

Évaluation de la dépendance

Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressource

DEPENDANTS = APA

•Décret n°2008-821 du 21 août 2008 :

•NEW AGGIR

Lieu de vie des personnes âgées dépendantes

31,850,768,187,8

88,798,4

% à domicile

• Près de 50% des aidants principaux sont le conjoint, la femme dans 2/3 des cas, et dans 1/3 des cas un enfant

• Les femmes âgées de 50 à 79 ans constituent la majeure partie (55 %) des aidants informels.

Qui est l’aidant?

Risque de conduites à risque: surmenage, maternage, négligence, abandon, violence……

Sur morbi-mortalité de l’aidant

IL FAUT S’EN OCCUPER ++++

Évolution du nombre de personnes âgées dépendantes

CREDOC 2005: Centre de Recherche pour l’Etude et l’Observation des Conditions de Vie

Scénario pessimiste: âge de survenue de la dépendance se décale moins vite que l’âge du décès.

Scénario central: âge de survenue de la dépendance se décale de manière % à l’âge du décès.

Scénario optimiste: âge de survenue de la dépendance est retardée / l’âge du décès.

Évolution du nombre de personnes âgées dépendantes

CREDOC 2005: Centre de Recherche pour l’Etude et l’Observation des Conditions de Vie

• De 2000 à 2040: femmes de 50 à 79 ans serait de 10 % hommes de 50 à 79 ans de 12 %, personnes âgées dépendantes 53 % (le scénario central)

• Les effectifs d'aidants potentiels augmenteraient donc nettement moins vite que le nombre de personnes âgées dépendantes

Baisse attendue du nombre d'aidants potentiels par personne âgée dépendante.

Évolution du nombre de personnes âgées dépendantes

Évolution du nombre de personnes âgées dépendantes

Dépendance à domicile

• Ière question: POURQUOI?

Ce n’est pas le vieillissement mais les pathologies qui entraînent la survenue de la dépendance »

Diagnostic étiologique +++

Dépendance à domicile

Iatrogénie

Hospitalodissolution

Prise en charge

Pathologies

Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Maintien à domicile difficile

Causes médicales de la dépendance

• Causes « classiques » de dépendance:– Troubles cognitifs: syndrome démentiel, confusion, MCI– Maladies neuro-dégénératives: maladie de

Parkinson..SLA– Atteintes cérébro-vasculaires: AVC– Atteintes SNP: polyneuropathie diabétique...– Pathologies de l’appareil locomoteur: arthrose...– Grandes atteintes viscérales: insuffisance cardiaque– …….

Causes médicales de la dépendance

• Causes « moins connues» de dépendance:– Syndrome dépressif

– Chute

– Peur de (re)tomber

– Douleur

– Désadaptation posturale (syndrome post-chute)

Causes médicales de la dépendance

• Causes « difficiles à gérer au domicile» de dépendance:– SCPD: Symptômes Comportementaux et

Psychologiques des Démences

– Rupture du pilotis social: FESF de l’aidant

Causes médicales de la dépendance

• Étapes « clefs » de la dépendance:– Perte des transferts: limite des aides ponctuels

– Incontinence lit conjugal

– Non reconnaissance du conjoint

Dépendance à domicile

Iatrogénie

Hospitalodissolution

Prise en charge

Pathologies

Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Maintien à domicile difficile

• Dans l’évaluation médicale:– Vieillissement physiologique: sarcopénie– Pathologies chroniques: HTA– Facteurs aigus

• Complication intercurrente: Embolie Pulmonaire• Décompensation des pathologies chroniques: BPCO• Pathologies en cascade• Iatrogénie

• Dans la prise en compte du contexte– Retentissement fonctionnel: DEPENDANCE +++– Social: isolement, EHPAD– Financier: APA, ALD– Juridique: négligence, maltraitance: mesures de protection

Prise en charge du sujet âgé malade adulte d’age moyen malade

• Dans l’évaluation médicale:– Vieillissement physiologique: sarcopénie– Pathologies chroniques: HTA– Facteurs aigus

• Complication intercurrente: Embolie Pulmonaire• Décompensation des pathologies chroniques: BPCO• Pathologies en cascade• Iatrogénie

• Dans la prise en compte du contexte– Retentissement fonctionnel: DEPENDANCE +++– Social: isolement, EHPAD– Financier: APA, ALD– Juridique: négligence, maltraitance: mesures de protection

Prise en charge du sujet âgé malade adulte d’age moyen malade

Prise en charge globale, médico-psycho-sociale et fonctionnelle

Prise en charge globale, médico-psycho-sociale et fonctionnelle

La décompensation fonctionnelle: (Bouchon)

Seuil d’insuffisance

Vieillissement physiologique

Maladie aiguë

Maladie chronique

Age

Fonction

Maladie aiguë

Prise en charge globale, médico-psycho-sociale et fonctionnelle

• Objectifs propres adultes d’age moyen malade – Guérison n’est plus systématiquement au 1er plan– Diagnostic positif– Atypies sémiologiques– (bien) Soigner: pas de contentions– Soulager– Anticiper: maladie d’Alzheimer– Prévenir la perte d’autonomie– Mise en place d’un projet de vie

Prise en charge globale, médico-psycho-sociale et fonctionnelle:

quelques particularités

Diagnostic de réversibilité « significative »– Iatrogénie

– Dénutrition

– Hydroélectrolytique: déshydratation

– Métabolique: diabète (hypoglycémie)

– Endocrinien: thyroïde / parathyroïde

– Infectieux: pneumopathie / pyélonéphrite

– Décompensation: cardiaque

Diagnostics utiles, rentables avec bras de levier

Prise en charge globale, médico-psycho-sociale et fonctionnelle:

quelques particularités

Rikkert et al. Neth J Med 2003;61:83

Le syndrome Gériatrique

Inouye et al. J Am Geriatr Soc 2007; 55:280

Fragilité

• Définition débattue. • Diminution des réserves fonctionnelles• La fragilité est un processus continu de

vulnérabilité croissante qui prédispose au déclin fonctionnel et conduit finalement à la mort

• État de transition entre la robustesse et le déclin fonctionnel.

• De ce fait, les réserves disponibles baissent inexorablement

Fragilité: 3 critères

• Perte de poids involontaire (4 à 5 kg en un an) ;• Épuisement rapporté par la personne elle-même• Faiblesse (force de préhension < 20 % main

dominante)• Vitesse de marche lente (< 20 % du temps pour• marcher 5 mètres) ;• Activité physique réduite (< 20 % des dépenses• énergétiques).

Fried et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 ;56 : M146-M156.

Dimension psycho-cognitive et sociale????

Association Fragilité et

• Chute• Dépendance• ADL• Hospitalisation• Institutionnalisation• Mortalité

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Gill TM JAMA 2004

Cardiopathie FEVG 18% + FRAGILITE

Cardiopathie FEVG 18%

Fragilité = EGSÉvaluation multi-dimensionnelle et multi disciplinaire à l’aide d’outils vaildés: Moca, GDS, MNA, Buzby, ADL,

IADL, Tinetti, Charlson, Zarit, Norton, Beers,..

Too good

Too Bad

Frail

EGS

Mais le meilleur thermomètre du monde n’indique pas la cause de la fièvre et ne la fait pas baisser….

Intérêt de l’EGS: EBM

4770 publications: 21 études randomisées retenues

14603 sujets : âge moyen 78 ans

EGS à domicile

3 critères: entrée en EHPAD, mortalité et statut fonctionnel

Intérêt de l’EGS

4770 publications: 21 études randomisées retenues ; 14603 sujets : âge moyen 78 ans

EGS à domicile; 3 critères: entrée en EHPAD, mortalité statut fonctionnel

Le sous-diagnostic

• Ex maladie d’Alzheimer: – Banalisation des troubles cognitifs– Confusion:

• Bénéfice cognitif des traitements symptomatiques

• Pertinence clinique

• Effet prise en charge +++

Maladie d’Alzheimer: l’effet prise en charge demeure en 2009 le

premier traitement Am J Geriatr Pharmacother. 2009;7:167–185

Effet prise en charge de la maladie d’Alzheimer

• Prévention: dénutrition, dépendance• Éviction des SCPD: Symptômes Comportementaux et Psychologiques

des Démences• Éviction des accidents domestiques (gaz)• Éviction des accidents de la circulation (automobile)• Anticipation: aides techniques, humaines, financières• Éviction des situations de crises médico-sociales• Éviction des hospitalisations non programmées• Éviction des molécules confusiogènes: anticholinergiques• Non prescription de NLP dans la DCL• Protection des personnes: sauvegarde de justice, tutelle, curatelle• Aides aux aidants: centre de jour, séjour de répit, associations

Dépendance à domicile

Iatrogénie

Hospitalodissolution

Prise en charge

Pathologies

Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Maintien à domicile difficile

Nature de la iatrogénie

• Relative au prescripteur– Mis-use (prescription inadaptée)– Over-use (sur - prescription)– Under-use (sous - prescription)

• Relative à l’utilisateur– Mauvaise utilisation, auto-médication– Inobservance

• Relative à la distribution du médicament– Hôpital, EHPAD– Pharmacies de ville

(HAS 2005: S Legrain: http://www.has-sante.fr; 2008)

Under- Use et dépendance

• Ex de l’AVC et ses deux déterminants principaux:– L’HTA– La FA– (IC)

HTA a 80 ans doit être traitée

3845 sujets hypertendus (83.5 ans)

RCT: 1933 indapamide; 1152 placebo

Suivi: 1.8 an (arrêt prématuré)

Critère de jugement I: AVC fatal et non fatal

HTA a 80 ans doit être traitée

HTA a 80 ans doit être traitée par……….

Alfa-bloquant: NON

ALLHAT. JAMA. 2000;283:1967

Centraux: NON

Thiazidique - Anti Ca Dihydro: HAS 2005; ESC 2007

FA

• AVK-personnes âgées….

• Chutes…

Avenir:

PRADAXA….

RCT: 2128 sujets 76 ans, cardiaque, nebivolol vs placebo, suivis 21 mois: CJ: Mortalité totale + admission. ITT. 80% > 5mg/j;

Under-use: IC (systolique) du sujet âgé: Béta-bloquants

Under-use: SCA

Under-use: SCA: béta-bloquant- aspirine

Nature de la iatrogénie: Over-use

• SMR insuffisant– Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS 2000): sur les 30

médicaments les plus prescrits en France: 8 SMR insuffisants – Institut de recherche et documentation en économie de la santé

(IRDES): après 80 ans: 40% de médicaments à SMR insuffisants

– SMR insuffisant: veinotoniques (30%), vasodilatateurs (25%)

• Absence d’indication:– Digoxine (rythme sinusal)– BZD : 35% des femmes de 80 ans et plus prennent un

anxiolytique et 23% un hypnotique….souvent dépressives non traitées….

– IPP en l’absence de pathologie ulcéreuse gastro-duodénale

IPP….pas si anodins…

CYP 2C19: esomeprazole (Inexium®), omeprazole (Mopral®, Zoltum®), rabeprazole (Pariet®), lansoprazole (Lanzor®, Ogast®)

PAS LE PANTOPRAZOLE (Eupantol®, Inipomp®)

• Niveau de soin inapproprié

– GPE « sans faim » + maladie d’Alzheimer très évoluée

Nature de la iatrogénie: Over-use “GERIATRIQUE”

Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD007209

Nature de la iatrogénie Mis-use

• Risque (s) > Bénéfice (s)

Over-use + mis-use: AINS

• Bénéfices: fonctionnels, symptomatiques• Risques: LA VIE• Gastro-toxicité….• Néphro-toxicité• HTA: risque de résistance• Insuffisance cardiaque: risque de décompensation• Risque hémorragique: AVK, antiagrégants• Coxibs: risque coronarien et cérébrovasculaire• IEC, ARAII: risque d ’insuffisance rénale aiguë

Ce Ne sont pas (plus) des antalgiques de première intention

Mis-Use: Molécules anti-cholinergiques

• CONFUSION

• CONSTIPATION

• RETENTION URINAIRE

Mis-Use: Molécules anti-cholinergiques

Mis-Use: Molécules anti-cholinergiques

Mis-use: dérivés nitrés

• Traitement symptomatique de la douleur angineuse

• Pas d’impact démontré sur la morbi-mortalité de la maladie coronarienne (Nitré IV dans l’OAP mise à part)

• Effets secondaires démontrés: hypotension orthostatique, ulcérations (nicorandil)

Mis-use: dérivés nitrés et dérivés

Dépendance à domicile

Iatrogénie

Hospitalo-dissolution

Prise en charge

Pathologies

Environnement social, économique, réseau gériatrique,….

Maintien à domicile difficile

Hospitalo-dissolution

• Rapport Bénéfice / Risque défavorable d’une hospitalisation chez une personne âgée avec risque de pathologies en cascade (décompensation des tares, pathologies nosocomiales, iatrogénie), et création d’une dépendance indue compromettant le retour à domicile

Hospitalo-dissolution

• Hospitalisation non programmée: SAU– Absence d’urgence: bilan AEG, bilan

d’aggravation de troubles cognitifs, bilan de chute…

– Problématique sociale: difficulté de maintien à domicile:

• Epuisement / Hospitalisation de l’aidant

• Maquillage médical

Hospitalo-dissolution

• Hospitalisation non programmée: SAU– Structure souvent hostile aux personnes âgées

dont les capacités d’adaptation sont déficientes• Bruit

• Promiscuité

• Brancard

• Priorisation des « vraies » urgences: SCA, EP

• Réflexes sous-corticaux: VVP, SAD, Contention

• Dénutrition

Hospitalo-dissolution

• Hospitalisation non programmée: SAU– Structure souvent hostile aux personnes âgées

dont les capacités d’adaptation sont déficientes

• Dépendants

• Déments

• Fragiles

Hospitalo-dissolution

• Pb nosocomiaux: infections, complications évolutives (excès / déficit hydratation), complications décubitus (TVP, EP), décompensation des comorbidités (confusion sur démence), dénutrition

• Pb iatrogéniques: psychotropes, antalgiques palier II et III: confusion, sédation (pneumopathie d’inhalation), constipation

• Dépendance indue: alitement indu, SAD, sarcopénie, déconditionnement, cardio-respiratoire

• T2A……

Conclusion: limite maintien à domicile

• Approche gériatrique « médicale » globale• Des causes dont certaines sont réversibles• Prévention- anticipation• Penser aux médicaments• Ne pas oublier l’aidant• Une dose d’humilité• Ne pas oublier de soigner les maladies + le malade• Perspectives épidémiologiques inquiétantes