quand opérer une procidence interne du rectum (et comment) · 2015. 6. 1. · •la procidence...

Quand opérer une procidence interne du rectum (et comment) ?

Guillaume Meurette

Nantes

• La procidence rectale est un processus physiologique (mais inconstant) lors de la défécation

• Obstruction à la défécation / Incontinence / Syndrome de l’ulcère solitaire du rectum sont les 3 expressions cliniques d’une procidence symptomatique

• 2 approches opératoires sont possibles pour corriger une procidence: La rectopexie et l’approche STARR

• Le choix dépend: des symptômes / des troubles de la statique associés

Messages

Définition

Invagination de la paroi rectale dans la lumière Accompagne l’exonération en situation physiologique (mais inconstant) On distingue plusieurs stades selon le niveau atteint par le sommet du boudin d’invagination

Shorvon gut 1989

Classification

Wijffels Colorectal Dis 2012

Grade I II

Grade III IV

Grade V

Symptômes associés au prolapsus interne

• Aucun • Incontinence anale • Obstruction à la défécation (troubles de l’évacuation) • Syndrome de l’ulcère solitaire…

Question 1: Savons nous corriger une prolapsus interne ?

Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ?

Question 3: Améliore-t-on la continence ?

Savons nous corriger un prolapsus interne ?

L’approche voie haute: La rectopexie

L’approche voie basse: L’intervention de STARR

Wijffels 2012

Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ?

1. La rectopexie ventrale laparoscopique

• Technique introduite par A. D’Hoore en 2004

• Principe d’une dissection minimale du rectum, en épargnant les faces latérales et l’innervation rectale sans augmenter le risque de récidive

• Une prothèse est placée dans la cloison recto-vaginale et fixée sur la partie distale du rectum et le promontoire

D’hoore Surg endosc 2006

Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ?

1. La rectopexie

Ouverture du Douglas Dissection face Antérieure du rectum

Mise en place de la prothèse

Fixation sur la face antérieure du rectum*

Fixation au promontoire Péritonisation

Straining Resting Evacuation

Nantes: 2004-2014: 342 patientes opérées

• Bonne correction anatomique

• Faible morbidité

• Ambulatoire…

Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ?

2. L’intervention de STARR

• Agrafage transanal du rectum

• Pince agrafeuse circulaire automatique

• Objectif: réduire le rectum redondant

Paramètres Avant

moyenne (SD)

Après

moyenne (SD) p

Profondeur (mm) 59 (17) 46 (14) 0.0067

Collet (mm) 57 (18) 37 (15) 0.011

Périmètre (mm) 114 (40) 65 (23) <0.0001

paramètres Avant

(n patients)

Après

(n patients) p

Ballonisation antérieure 11 6 ns

Rectum en sabot 10 3 ns

Megarectum 0 0 Ns

Entérocèle 5 5 ns

vidange > 75% 8 21 <0.0001

Procidence ht grade 8 2 0.01

Meurette 2011

Question 1: Savons nous corriger une prolapsus interne ?

Oui probablement

Manque pour la rectopexie une étude comparative avec imagerie

Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ?

Après Rectopexie ? Très peu de preuves… Très indirectes

Laurberg, Lundby Colorectal Dis 2014 …

La rectopexie n’est plus une chirurgie qui constipe !!

Elle améliore même les plus constipés…

Patientes avec recto-elytrocèle et/ou procidence interne

preop postop

ODS score

Comparaison de l’approche laparoscopique et l’approche robotique dans le traitement des troubles de la statique pelvienne postérieure Mantoo, colorectal dis 2013

Rectopexie et ODS: Expérience nantaise assez significative, peut-être avec un avantage à l’approche robotique

Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ?

Après STARR ? Oui

25/30 patientes accessibles à une évaluation à long terme

Scores symptômes, incontinence et Qualité de vie Suivi moyen 58 mois Résultats bons, scores améliorés

Ré-intervention pour tb statique

16% après 5 ans

Taux de poursuite de traitement laxatif au

long cours 33% 0

4

8

12

16

20

24

Preop

1 y

5 y

ODS CCF

P<0.0001

ns

Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ?

Après rectopexie: Probablement

Après STAR: Oui

Question 3: Améliore-t-on la continence anale ?

Après Rectopexie ?

• Il existe une relation entre procidence rectale et continence:

*Perturbation de la zone

sensible / Discrimination

*Gêne à la vidange rectale

*Neuropathie d’étirement

Lindsey et al.

Gastroenterol Clin Biol 2010

Question 3: Améliore-t-on la continence anale ?

Question 3: Améliore-t-on la continence anale ?

Après STARR ? Très débattu… « Attention à la continence après STARR » PA Lehur

0

4

8

12

16

20

24

Preop

1 y

5 y

ODS CCF

P<0.0001

ns

Meurette 2011

Réduire le volume rectal sollicite la continence !

Question 3: Améliore-t-on la continence anale ?

Après Rectopexie: oui

Après STARR: probablement non

Procidence interne du rectum

Pas de symptômes

Pas de correction!

Symptomatique ODS

Incontinence

Ulcère solitaire

Trouble isolé de la statique rectale

Trouble global de la statique pelvienne

Rectopexie STARR

Rectocèle

Elytro-entérocèle

STARR

Cystocèle

Hysterocèle Procidence interne

Prolapsus exteriorisé

Approche abdominale

Richter

Prothèses

Approche périnéale

Perspective

La levatoropexie au promontoire… « Levatoropexy » Une approche uniciste ? Une seule et unique intervention pour l’étage postérieur ? RDV à La Baule 16-18 Septembre 2015 38ième congrès de la SIFUD-PP