prolapsus et incontinence - sifud-pp...1. avez-vous souvent l’impression que quelque chose appuie...
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Prolapsus et incontinence : comment choisir la stratégie chirurgicale ?
Xavier Deffieux
Université Paris Sud – Clamart
Incontinence urinaire et prolapsus génital
Cas clinique #1
Une femme de 62 ans consulte pour
une gêne liée à une boule vaginale et
une incontinence urinaire.
Ménopause sans traitement
Thyroïdite d’Hashimoto
Amygdalectomie
Elle a accouché deux fois par voie vaginale
DNID (METFORMINE)
1m65 et 76 kg
1. Avez-vous souvent l’impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre ?
2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale ?
3. Avez-vous souvent une « boule » ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin ?
4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l’anus pour arriver à évacuer des selles ?
5. Avez-vous souvent l’impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie ?
6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une « boule » au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie ?
7. Avez-vous l’impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle ?
8. Avez-vous l’impression d’une évacuation incomplète après être allée à la selle ?
9. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides ?
10. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides ?
11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets) ?
12. Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles ?
13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter aux toilettes pour aller à la selle ?
14. Arrive-t-il qu’une partie de votre intestin dépasse de l’anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée ?
15. Allez-vous fréquemment uriner ?
16. Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d’uriner ?
17. Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez ?
18. Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes) ?
19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie ?
20.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d’inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale ?
Non ; Oui
Si oui, cela vous gêne-t-il…
0 1 2 3 4
Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup
PFDI-20
Oui
Oui
Oui
Non
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Non
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Non
Non
Non
Oui
Non
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Non
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OuiNon
Oui
Oui
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De manière générale, à quel point les symptômes ou troubles suivants
affectent-ils
Symptômes
urinaires ou vessie
Symptômes
intestinaux ou
rectum
Symptômes
vaginaux ou
pelviens
1. Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive) ? Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
2. Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre
forme d’exercice physique) ?
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
3. Vos sorties, par exemple aller au cinéma ou à un concert ? Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
4. Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de
30 minutes de chez vous ?
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
5. Votre capacité à participer à des activités avec d’autres personnes en dehors
de chez vous ?
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
6. Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.) ? Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
7. Votre sentiment de frustration ? Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
PFIQ-7
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x
x x
x
xx
Une femme de 62 ans consulte pour une
gêne liée à une boule vaginale et une
incontinence urinaire (IUU).Ménopause sans traitement
Thyroïdite d’Hashimoto
DNID (METFORMINE)
1m65 et 76 kg
Question 1
Elle veut savoir quelles sont les chances de voir disparaitre
son IUU si vous l’opérez de son prolapsus.
Que lui répondez-vous ?A. 10%
B. 25%
C. 50%
D. 75%
E. 90%
Amélioration après correction du prolapsus
Boule vaginale 90%
Pesanteur 70%
HAV 50%
Dyschésie 30%
IUE 20%
Constipation 10%
Troubles sexualité 10%
Douleurs 10%
Critères prédictifs persistance HAV associée à POP ?
Hyperactivité détrusorienne ≠ facteur prédictif
Basu et al, Neurourol Urodyn, 2011
Wolter et al, IUJ, 2011
Analyse secondaire PROSPERE (PMF coelio vs VV prothétique)
Femmes améliorées (PGI-I score 1or 2) vs non améliorées
Score de prediction (regression logistique) + validation interne (Bootstrap)
Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) Scale
1 Very much better
2 Much Better3 A little better
4 No change
5 A little worse
6 Much worse
7 Very much worse
Variables Points
- Cystocele stage > II (POP-Q classification) 3 points
- Women's principal goal related to bulge symptom improvement 3 points
- Not having chronic pelvic pain (pain < 15 days/month) 5 points
Total score Un score > 8 prédit 97% d’amelioration / satisfaction / 11 points
Des symptômes urinaires associés au prolapsus
…sont corrélés à une moindre satisfaction après chirurgie
Une femme de 62 ans consulte pour une
gêne liée à une boule vaginale et une
incontinence urinaire (IUU).Ménopause sans traitement
Thyroïdite d’Hashimoto
DNID (METFORMINE)
1m65 et 76 kg
Après vos explications, elle veut plus être opérée…
Question 2
Quels traitements pourraient être efficaces sur l’IUU
associée au prolapsus ?A. Estrogènes vaginaux
B. Pessaire cube
C. Rééducation périnéale
D. Toltérodine
E. Autre
Toltérodine et OAB + POP
Remboursement CPAM
LPP 1196264 10,14 euro)
Rééducation périnéale péri-opératoire
N’améliore pas les résultats de la chirurgie du POP
Peut améliore les symptômes urinaires associés
N Age (Ans) CJP POP-Q ICS Intervention Evaluation finale et conclusion
Jarvis et
al, 2005
60 62 NP NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute
Exercices de contraction volontaire des MPP + knack + exercices au domicile +
feuille d’information + conseils mictionnels et défécatoires
PRE-OP : 1 séance
POST-OP : 2 séances (J2 et S6)
Groupe contrôle : rien
A 3 mois, meilleure amélioration des symptômes
d’incontinence urinaire, de pollakiurie et de la QdV dans le
groupe intervention.
Frawley et
al, 2010
51 56 UDI NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute
Exercices de contraction volontaire des MPP + knack + BF manométrique +
exercices au domicile + feuille d’information + conseils mictionnels et défécatoires
+/- ES
PRE-OP : 1 séance
POST-OP : 7 séances (J3, S6, S7, S8, S10, S12 et M9).
Groupe contrôle : Conseils mictionnels et défécatoires + informations sur le
périnée et parfois conseils sur des exercices de contraction des MPP (sans
contrôle)
A 3, 6 et 12 mois post-opératoires, pas de différence entre les
deux groupes.
McClurg
et al, 2014
57 60 POP-SS OUI
POP-Q ICS
Groupe intervention : séances avec un thérapeute
Exercices de contraction volontaire des MPP + exercices au domicile + conseils
mictionnels et défécatoires
PRE-OP : 1 séance
POST-OP : 7 séances (S1, S6, S7, S8, S9, S10 , S11).
Groupe contrôle : feuille d’information sur la rééducation périnéale et sur les
conseils pour éviter l’hyperpression abdominale.
Meilleure amélioration du POP-SS dans le groupe
interventionnel à 12 mois
Pas de différence en termes d’examen clinique à 12 mois de
l’intervention entre les deux groupes.
Barber et
al, 2014
374 57 UDI du PFDI OUI
POP-Q ICS
Groupe intervention : séances avec un thérapeute.
Exercices de contractions volontaires des MPP + exercices au domicile + conseils
PRE-OP : 1 séance
POST-OP : 4 séances
Groupe contrôle : conseils pré- et post-opératoires « habituels ».
A 24 mois de suivi : aucune différence que ce soit sur le plan
des symptômes que sur le plan anatomique
Pauls et
al, 2014
49 58 WHO-QoL-
BREF
NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute
Exercices de contractions volontaires des MPP + exercices au domicile + conseils
PRE-OP : 1 séance
POST-OP : 5 séances
Groupe contrôle : simples conseils écrits
A 24 semaines, pas de différence entre les deux groupes
Incontinence urinaire et prolapsus génital
Cas clinique #2
Une femme de 52 ans consulte pour
une gêne liée à une boule vaginale et
une incontinence urinaire à l’effort
Non ménopausée
Elle a accouché deux fois par voie vaginale
1m62 et 70 kg
1. Avez-vous souvent l’impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre ?
2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale ?
3. Avez-vous souvent une « boule » ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin ?
4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l’anus pour arriver à évacuer des selles ?
5. Avez-vous souvent l’impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie ?
6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une « boule » au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie ?
7. Avez-vous l’impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle ?
8. Avez-vous l’impression d’une évacuation incomplète après être allée à la selle ?
9. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides ?
10. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides ?
11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets) ?
12. Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles ?
13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter aux toilettes pour aller à la selle ?
14. Arrive-t-il qu’une partie de votre intestin dépasse de l’anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée ?
15. Allez-vous fréquemment uriner ?
16. Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d’uriner ?
17. Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez ?
18. Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes) ?
19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie ?
20.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d’inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale ?
Non ; Oui
Si oui, cela vous gêne-t-il…
0 1 2 3 4
Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup
PFDI-20
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
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Non
Non
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Non
Non
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De manière générale, à quel point les symptômes ou troubles suivants
affectent-ils
Symptômes
urinaires ou vessie
Symptômes
intestinaux ou
rectum
Symptômes
vaginaux ou
pelviens
1. Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive) ? Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
2. Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre
forme d’exercice physique) ?
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
3. Vos sorties, par exemple aller au cinéma ou à un concert ? Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
4. Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de
30 minutes de chez vous ?
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
5. Votre capacité à participer à des activités avec d’autres personnes en dehors
de chez vous ?
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
6. Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.) ? Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
7. Votre sentiment de frustration ? Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Beaucoup
PFIQ-7
x x
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x xx
Une femme de 52 ans consulte pour
une gêne liée à une boule vaginale et
une incontinence urinaire à l’effort
Non ménopausée 1m62 et 70 kg
Elle a accouché deux fois par voie vaginale
Après échec de la rééducation elle veut être opérée
(elle ne veut pas pessaire)
Question 1
Quelle option chirurgicale lui proposez-vous ?
A.HVB + PPV + Richter + TOT
B. PMF ant et TVT
C.UPHOLD et TOT
D.PMF ant seule
E. Autre
Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Prévalence persistanceIU après chirurgie de la cystocèle
Chirurgie POP isolée
Chirurgie POP +
Chirurgie IUE
PMF 39% 29%
Voie vaginale sans prothèse
68% 12%
Voie vaginale avec prothèse
38% 13%
BSU
BSU
Burch
Incontinence urinaire patente associée au prolapsus
Risque de persistance de l’IUE dans 40-70% si chirurgie POP isolée
…certes moins de persistance d’IUE si BSU/Burch en même temps
Incontinence urinaire patente associée au prolapsus
La chirurgie du prolapsus peut corriger IUE patente associée ++
15-30% des cas
Pas illogique de proposer BSU/Burch en même temps
MAIS… on peut proposer une chirurgie en deux temps !
Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Risque d’incontinence urinaire
après chirurgie du prolapsus
Pas d’IUE patente IUE patente
IUE masquéePas d’IUE masquée
Prolapsus
Pas d’incontinence urinaire patente
&
Pas d’incontinence masquée
Chirurgie POP = risque IUE de novo
PMF > TVM > Plicature VV
Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
15-38% 7-15%10-20%
Ré-I BSU en cas d’IU de novo post chirurgie du prolapsus
IUE de novo ≠ réintervention par BSU ++
Ennemoser et al, IUJ, 2010
57 femmes (suivi à 5 ans)
Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Pas d’incontinence urinaire associée (ni patente, ni masquée)
Essai randomisé (chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT)
Plus de complications dans le groupe BSU concomitante
(dysurie, hématome, réintervention pour relâchement BSU (1%)
Wei et al, ICS, 2011
Au final…
Pas logique de proposer BSU / Burch en même temps
(ni pour voie abdominale, ni pour voie vaginale)
Prévenir la patiente du risque d’IUE de novo +++
15-30%...ce n‘est pas « rare »
Incontinence urinaire masquée
Nomenclature IUGA - ICS (2010)
« Stress incontinence on prolapse reduction (occult or latent stress
incontinence) : stress incontinence only observed after the reduction of
co-existent prolapse »
Haylen et al, Neurourol Urodyn, 2010
Traduction française SIFUD-PP – CUROPF – AFU – CNGOF (2016)
« incontinence à l’effort observée uniquement après la
réduction d’un prolapsus coexistant »
de Tayrac et al, Prog Urol, 2016
Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
Incontinence « masquée » associée au prolapsus
Vidéo
Incontinence urinaire masquée
Diagnostic d’une incontinence urinaire masquée
Diverses techniques de réduction du prolapsus
- Doigts de l’examinateur
- Pince longuette
- Écouvillons (coton-tiges)
- Spéculum
- Pessaire annulaire
- Tampon périodique
Diagnostic d’IU masquée : 35 à 59% si prolapsus stade III ou IV
Réduction par valve de spéculum = la plus sensible (« dépiste » le plus)
- plus de femmes avaient des fuites après deux techniques …fatigabilité ?
- rôle de la dépression du périnée postérieur ?
Visco et al, IUJ, 2008
Mécanisme de l’incontinence masquée
- Effet pelote, coudure urétrale (urethral kinking) cystocèle ≥ stade III
- Effet pelote ou obstacle introïtal rectocèle ≥ stade III
PeloteCoudure
urétrale
Une BSU concomitante pour toutes les IUE masquées ?
IUE masquée pré-opératoire
- 50% seront incontinentes après la chirurgie du prolapsus
- 11% le seront si on met en plus une BSU
One step approach Two steps approach
Enquêtes de pratique (Australie, Nouvelle Zélande, UK)
BSU concomitante si IU occulte ? Oui 46-54%
Jha, Neurourol Urodyn, 2007 Vanpauwen, Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2010
Les « pour » Les « contre »
Moindre risque d’IUE de novo si BSU concomitante= peu de risque d’insatisfaction
Beaucoup de BSU pour rien (coût)
Une seule intervention Risque de rétention / dysurie / HAV sur obstacle
Combien de chirurgies concomitantes pour prévenir une Ré-I ?
Essai randomisé (suivi 24 mois)
80 femmes ayant une IU occulte pré-opératoire
RCT : Chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT
Il faut poser 10 BSU concomitantes pour prévenir 1 RéI pour IU de novo
Schierlitz et al, IUJ, 2010
Essai randomisé
347 femmes sans IU pré-opératoire (1/3 ayant une IU occulte pré-op)
RCT : chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT
Il faut poser 6 BSU concomitantes pour prévenir 1 Réi pour IU de novo
Wei et al, ICS, 2011
Bilan urodynamique avant chirurgie du prolapsus
Pour ?
…peut-il aider au choix de la stratégie ?
Profilométrie urétrale (PCUM)
PCUM < 20 cmH2O
Interprétation difficile
PCUM basse = argument
en plus pour une BSU
Conclusion
Conclusion
Chirurgie POP peut « traiter » une IUE associée (15-30%)
Chirurgie POP = risque IUE de novo
PMF > TVM > Plicature VV
Incontinence urinaire à l’effort et prolapsus génital
POP sans IUE
POP + IUE masquée
POP + IUE patente
E.A.U. 2017
Pas de BSU concomitante.
Informer du risque d’IUE post-opératoire.
BSU concomitante. Informer du sur-risque de complication.
I.C.I. 2016
Discuter Burchconcomitant si VH.
Pas de BSU concomitante si VV
Informer du risque d’IUE post-opératoire et de complications
BSU concomitante. Informer du sur-risque de complication.
Option : pas de traitement concomitant en expliquant le risque de réintervention.
AFUCNGOFSIFUD2017
Pas de BSUconcomitante.
Informer du risque d’IUE post-opératoire.
Pas de recommandation formelle
On propose de ne pas de traiter l’IUE masquée dans le même temps
Informer du risque de chirurgie en deux temps.
Limites de la littérature
Autres facteurs potentiellement impliqués dans le risque d’IU de novo
- Histoire personnelle d’IUE avant l’apparition du prolapsus
- IMC
- Insuffisance sphinctérienne (PCUM, VLPP)
- Cure de rectocèle (diminue soutien urétral)
- Traction sur la prothèse (PMF)
Personnalisation de l’évaluation du risque ?
Nomogramme ?
Pourcentage de risque pour chaque patiente
en fonction de plusieurs paramètres
Modèle de prédiction Jelovsek , IUJ 2014
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