prise en charge dun patient au déchocage e.nalet

Prise en Prise en charge d’un charge d’un patient au patient au déchocagedéchocage

E.Nalet

Polytraumatisé =

blessé grave atteint de plusieurs lésions mise en jeu du pronostic vital

Traumatisé grave = une des lésions menace le pronostic vital, ou le mécanisme laisse supposer.

Gravité des lésions: ne se + pas, se x

Risque de sous-estimation des lésions +++

Oubli de lésions = conséquences vitales ou fonctionnelles

Le temps perdu ne se rattrape pas

Solutions thérapeutiques peuvent être contradictoires

= choix stratégiques importants +++

Plus de 10 000 morts /an

50% sur les lieux de l’accident, < 1 h

30% entre 1 h et 5 h

20% entre 1 et 5 semaines

Problème de santé publique

Concept de mort évitable

30% auraient pu être évitées par une meilleure prise en charge (Cayten Ann Surg 1991)

35% pour Miller en 1993

1/5 séries autopsiques = lésions cervicales

Concept de la « Golden Hour »

Baisse de la mortalité si la réanimation débute dans lapremière heure après le traumatisme.

Définition des priorités Gestion du temps

Collaboration multidisciplinaire

Stratégie diagnostique et thérapeutique

Critères Critères d’admission au d’admission au

déchocagedéchocage

Blessé avec une TA instable après 1000 ml de remplissage ou pantalon antichoc et/ou amines

TC isolé ou associé avec score de Glasgow à 10

Plaie abdominale ou thoracique pénétrante

Détresse respiratoire ou ventilation assistée

Patient victime de traumatisme avec:

Poly fractures avec notion de décélération importante (chute 3 étages ou +, AVP avec choc frontal, AVP avec impliqué décédé)

Traumatisme secondaire à une avalanche

Brûlure (face, explosion ou incendie en milieu fermé, inhalation de fumée, surface de + de 40%, nécessité d’une VVC ou AG)

Priorités et Priorités et objectifs objectifs

thérapeutiquesthérapeutiques

Priorités et objectifs thérapeutiques

Atteinte des fonctions vitales Atteinte des fonctions vitales (respiratoire, circulatoire et neurologique)

Recherche des signes de gravitéRecherche des signes de gravitéÉvaluation initiale et réévaluations itérativesParamètres vitaux, cinétique violente, lésions anatomiques, thérapeutiques, terrain préexistant

HémorragieHémorragieconséquences cérébrales et multiviscéralesrisque coagulopathie (origine multifactorielle)objectif TAS 120 mmHg (TC) / 90 mmHg3 catégories de statut hémodynamique

Priorités et objectifs thérapeutiques

ImagerieImagerie

Radio de thoraxRadio de bassinÉchographie abdominale

Échocardiographie

TDM corps entier, injectéRadio osseuses

Priorités et objectifs thérapeutiques

HypothermieHypothermie

AnalgésieAnalgésie

Aspect organisationnelAspect organisationnelcoopération multidisciplinairetrauma leader

Accueil hospitalierAccueil hospitalier

Accueil hospitalier

Phase de préparationPhase de préparation

Recueil des transmissions de l’équipe pré hospitalièreRecueil des transmissions de l’équipe pré hospitalière

Etat clinique initial (neurologique) et évolution

Transmissions +++

Circonstances de survenue, mécanisme lésionnel

Traitements effectués, remplissage

Equipement

Orales + écrites

Accueil hospitalier

MobilisationsMobilisations

Monitorage initialMonitorage initial

Scope, FC, SpO2, PNI ou PA

2 VVP

+/- VVC

Intubation, ventilation, capnographe

Mesure de la température

Respect de l’axe « tête-cou-tronc »

Collier cervical, attelles

Accueil hospitalier

ECGECG

Prélèvements biologiquesPrélèvements biologiques

HémoCue®

Groupage +++, RAI

NFS, bilan de coagulation

Biochimie (iono, TGO, TGP, CPK, amylase, troponine)

Lactates, GDS

Toxiques, alcoolémie, sérologies pré-transfusionnelles

Accueil hospitalier

HypothermieHypothermie

Couverture chauffante, couverture de survie

Éviter de découvrir le patient

Réchauffer la pièce à l’avance si possible

40% font des complications à 34°C, 60% à 32°C.

Acidose, troubles de la crase sanguine +++

Retrait des vêtements humides

Remplissage avec réchauffeur

Surveillance température ++

Accueil hospitalier

AutresAutres

Statut vaccinal (SAT, VAT)

Nettoyage et pansement des plaies

Vérifier l’absence de lentilles, collyre, dentier

Antibioprophylaxie

Formalités administratives

Premier contact avec la famille ou les proches

Prise en charge Prise en charge des détresses des détresses

vitalesvitales

Prise en charge des détresses vitales

Détresse circulatoireDétresse circulatoire

80% = origine hémorragique abdominale, rétropéritonéale ou thoracique

Ne pas sous estimer les autres hémorragies !

Prise en charge des détresses vitales

Détresse circulatoireDétresse circulatoire

Pneumothorax suffocant

Lésion neurologique centrale …

Prise en charge des détresses vitales

Détresse circulatoireDétresse circulatoire

2 VVP ou VVC (fémorale ++)= voie de gros calibre, PA

Remplissage vasculaire: cristalloïdes, colloïdes (HEA),albumine, accélérateur/réchauffeur (transfusion)

Catécholamines: adrénaline

Hémostase provisoire

Prise en charge des détresses vitales

Détresse circulatoireDétresse circulatoire

Evaluation des pertes sanguines (en ml)Côte 150Vertèbre 250Radius/cubitus 250Tibia/humérus 500 à 1500Fémur 1000 à 2500Bassin 1000 à 5000 et +Épanchement pleural sur radio 500 mlÉpanchement péritonéal en écho 250 ml

Prise en charge des détresses vitales

Détresse circulatoireDétresse circulatoire

Plaies…à ne pas sous estimer

Plaie du scalp > 10 cm 500 à 1000 ml

Prise en charge des détresses vitales

Détresse circulatoireDétresse circulatoire

Signes cliniques si 25 à 40% de pertes(1200 à 2000 ml pour 70 kg)

Conséquences viscérales: cœur, cerveau, foie, rein, poumon

Symptomatologie: PA, pouls, état cutané, troubles psychiques

Prise en charge des détresses vitales

Détresse ventilatoireDétresse ventilatoire

Causes variables: obstruction des VA, lésion pariétale, pleurale ou parenchymateuse, ou atteinte de la commande centrale

O2 fort débit, extraction corps étranger

IOT et ventilation assistée Indications larges: défaillance respiratoire, neurologique, circulatoireanalgésie et sédation

Prise en charge des détresses vitales

Détresse neurologiqueDétresse neurologique

TC + signes clinique d’engagement = TDM cérébrale non injectée pour bloc si HED

Score de Glasgow +++

Ouverture des yeux (4): spontanée, à l’appel, à la douleur, nulle

Réponse verbale (5): orientée, confuse, incohérente,incompréhensible, absente

Motricité (6): volontaire, localisée, retrait, flexion, extension, nulle

Prise en charge des détresses vitales

Détresse neurologiqueDétresse neurologique

Lésion médullaire: à suspecter de façon systématique

Contrôle des ACSOS

Indication chirurgicale urgente et prioritaire possible:Laparotomie / thoracotomie / embolisation

Bilan lésionnelBilan lésionnel

Bilan lésionnel

Sur le brancardSur le brancard

Examen clinique

Imagerie: diagnostic d’hémorragie ou thérapeutique urgente

Radio du thorax de face

Radiographie du bassin

Échographie abdominale de débrouillageépanchement intra péritonéal

Échocardiographie

Bilan lésionnel

Transport intra hospitalier

= patients choqués mais stabilisés après réanimation= patients stables

TDM corps entier spiralée injectée

Bilan secondaireBilan secondaire

Radiographie des membres

Endoscopies (bronchiques et digestives hautes)

Radiologie interventionnelle

Aspects Aspects organisationnelsorganisationnels

Aspects organisationnels

Régulation: intervention et orientation

de la phase pré hospitalière à l’orientation en réanimation

Appel médecin régulateur / médecin réanimation:mise en alerte + possibilités d’accueil

SAMU/SMUR-DECHOCAGE-REANIMATIONSAMU/SMUR-DECHOCAGE-REANIMATION

Importance de la communication, Désignation d’un trauma leader

Aspects organisationnels

Prend l’ensemble des décisions, point convergent des informations

Coordination sous l’autorité d’un « chef d’équipe ou trauma leader »

Effectif minimum: 1 médecin, 1 IDE +/- AS+ 1 médecin SMUR, 1 IDE, 1 CCA

En salle de déchocageEn salle de déchocage

Aspects organisationnels

IDE Réanimation

IDE SAMU

Équipe chirurgicale

Coopération multidisciplinaire intra hospitalièreCoopération multidisciplinaire intra hospitalière

Radiologue

Manipulateur radio

Laboratoire

Anesthésiste

EFS

Brancardier

Médecin SAMU

Médecin réanimationPlateau technique

Disponibilité 24h/24h

Pédiatre

Aspects organisationnels

Nombre de victimes

Collaboration inter- SAMU

Coopération inter hospitalièreCoopération inter hospitalière

Nécessité de neurochirurgie en urgence

Disponibilité 24h/24h

Traumatismes Traumatismes ouverts thoraco-ouverts thoraco-

abdominauxabdominaux

Evaluation de la gravité

Procédure de prise en charge rapide (DCA,chirurgie)

Nature du traumatisme

Reconstitution du trajet anatomique

Signes cliniques (TJ, épanchement, lésion neuro…)

Détresse vitale

Patient in extrémis

Arrêt cardiocirculatoire en pré hospitalier ou état hémodynamique catastrophique

A réanimer

Rôle de la régulation ++

Seul examen = radiographie thoracique

Réanimation / chirurgie de sauvetage

Cause: pas toujours hémorragique, parfois ventilatoire

Autotransfusion

Patient instable

Prise en charge initiale = traumatismes fermés

DCA, PA, bio, radio thorax, échographie abdominale

Priorité de la chirurgie sur la réanimation

Objectif de réanimation (PAM 45 à 55 mmHg)

Auto transfusion d’un hémothorax

Ne pas clamper le drain mais arrêt aspiration

Patient stable

Bilan clinique + imagerie ++++

Exploration chirurgicale ?

Risque d’aggravation +++

Fin du déchocageAutre serviceBloc opératoireRéanimationAutre centre hospitalier (CHU)Décès

Nettoyage …

Transfert du patientTransfert du patient

Discussion, « débriefing »

Remise en place du matériel

CONCLUSION

Déterminer les principales priorités thérapeutiques

Équipe multidisciplinaire médicale et paramédicale

Reconnaître et traiter les détresses vitales immédiates

Plateau technique important (chirurgie, imagerie, labo,ETS)