prise en charge du polytraumatisé année 2009

Prise en charge du polytraumatisé

Dr GHADDAB ANIS

Anesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse

Transport non médicalisé d’une patiente heurtée

par un véhicule

• Monitorage cardiovasculaire

• Scope : FC , SPO2 , PANI

• 2 VVP de bon calibre + Sérum salé isotonique 0,9%

• Couverture isotherme

Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression

• OY : à l’appel RV : confuse RM : adaptée

• Pupilles intermédiaires réactives

• Tous les réflexes du tronc cérébral présents

• TA : 9/7 FC = 100 batt./min

• FR = 25 cycles /min + Tirage intercostal SPO2 : 90% à l’air

ambiant

• Diminution des murmures vésiculaires à droite

• Douleur + défense abdominale

• Bassin , rachis : RAS

Polytraumatisé

Patient atteint de au moins 2 lésions dont au moins 1

lésion menace le pronostic vital

• Quelles détresses vitales présente cette patiente ?

• Quelles pourraient être les causes ?

• Conduite à tenir immédiate ?

Causes d’une Insuffisance Circulatoire Aigue

1) EDC hémorragique : Hypovolémie absolue (vraie) ++

FractureFracture Volume de sang (ml)Volume de sang (ml)

CôteCôte 125125

Vertèbre, radius/cubitusVertèbre, radius/cubitus 250250

HumérusHumérus 500500

TibiaTibia 10001000

FémurFémur 20002000

BassinBassin 1000 à 50001000 à 5000

Phase 1 : Sympatho- excitatrice

PAS

Hypovolémie

Activation du SNA sympathique (NA) et du système Rénine-Angiotensine

Vasoconstriction périphérique →↑ PAD

30 %

Premiers signes d’une hypovolémie :

• Tachycardie

• Pincement de la PA différentielle ( PAS –APD)

PAS

Hypovolémie

Phase 2 : Sympatho inhibitrice

30%

Vasodilatation périphérique→↓ PAD

• Hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg

ou chute de la PAS de > 50 mmHg par rapport à la PAS de base

• Pouls artériels périphériques filants voire absents

• Bradycardie : si réduction du volume intravasculaire > 50 %

2) Hypovolémie relative par vasoplégie :

Traumatisme crânien , Traumatisme médullaire > T6Hypothermie profonde

3) ↓Retour veineux par ↑des pressions intra thoraciques

Pneumothorax compressif et/ou Hémothorax compressif Hemopéricarde , Tamponnade

4) EDC cardiogénique par contusion du myocarde

5) Brûlure étendue : Hypovolémie vraie et relative

Causes d’une Insuffisance Respiratoire Aigue

1) Traumatisme thoracique :

• Volet costal , Contusion pulmonaire

• Pneumothorax et /ou Hémothorax

• Fractures costales multiples (douleur et encombrement)

2) Traumatisme médullaire > C4 :

Paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique

• Traumatisme maxillo-facial :

Obstruction des VAE par du sang

• TC grave :

Inhalation bronchique

• Remplissage vasculaire par SS 0,9%

• Objectif PAS : 80 -90 mmHg PAM = 50 mmHg

• Apport O2 par masque haute concentration 10 l/min

• Réchauffement

• Analgésie : Morphine , Paracétamol

Objectifs de PAM Chez le polytraumatisé

1) Traumatisme pénétrant et/ou avec une hémorragie

active chez un sujet jeune sans tare :

PAM = 50 – 60 mmHg ( PAS = 90 ) : Hypotension permissive

2) Réserves cardio-circulatoires limitées , TC ou Médullaire :

PAM > 90 mmHg (PAS = 120)

• Groupe sanguin ABO et Rhésus

• Recherche d’Agglutinines Irrégulières + réserve de culots

globulaires

• NFS : Hémoglobine et Hématocrite

• Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie

• GDSA

• CPK

• Troponine Ic

BILAN BIOLOGIQUE

Bilan lésionnel Radiologique initial

1) Radiographie du Thorax :

Pneumothorax et/ou Hémothorax → Drainage thoracique

2) Echographie Abdominale :

Hemopéritoine → Laparotomie

3) Radiographie du Bassin :

Si Fracture → Contre indication du sondage vésical

Bilan lésionnel Radiologique secondaire

1) Radiographies du Rachis Cervical

• Incidence : face et profil

• Cliché C1-C2 bouche ouvert

2) TDM de Tout le Corps +++

• ECG +++

Conduite à tenir ?

Drainage thoracique ± Autotransfusion

Après drainage thoracique qui a ramené 500 ml sang

Examen clinique :

• OY : spontanée RV : orientée RM adaptée

• FRp : 16 /min SpO2 sous 8 l/min O2 : 97%

• PA : 10/7 FC = 87 /min après 1L SS0,9%

• Hb = 8g/dl Ht 24%

• TP : 87% Fibrinemie = 2 g/l

• Troponines Ic = 0,4 ng/ml

• CPK = 600 UI/l

Y a-t-il une indication à une laparotomie en urgence ?

• Quel bilan radiologique secondaire faut-il faire ?

TDM tout le corps ++

Sur la table du scanner la patiente a présenté une

Hypotension artérielle à 7/4

avec une tachycardie à 140 batt/min + agitation

Conduite à tenir ?

• Transfert au bloc opératoire pour splénectomie

d’hémostase

• Transfusion Culots globulaires

Objectifs

• Hb > 8 g/dl si pas de maladie cardiovasculaire et pas de TC

• TP > 50 %

• Plaquettes > 100 000/mm3

• Fibrinémie > 1g/l

2 jeunes non casqués à bord d’une moto ont été heurtés par

un véhicule . Vous êtes médecin du SAMU vous arrivez

sur les lieux de l’accident , vous prenez en charge l’un des

2 jeunes

Premiers gestes à faire?

Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression

• Plaie du cuir chevelu temporale droite avec saignement de

faible abondance

• OY : nulle RV : incompréhensible RM : retrait

• Pupilles intermédiaires réactives

• Tous les réflexes du tronc cérébral présents

• TA : 13/9 FC = 70 batt./min

• FR = 18 cycles /min

• Auscultation cardio-pulmonaires sans anomalies

• Bassin : RAS

• Quelle détresse présente ce patient

• Conduite à tenir immédiate ?

• Scope

• 2 VVP de bon calibre + SS0,9%

• Couverture isotherme

• Intubation trachéale + ventilation mécanique

• Sédation : morphinique + Benzodiazépine

• Prévention des ACSOS

• Groupe sanguin ABO Rhésus , NFS, TP, TCA, Fibrinémie

• Dextro

• Sonde gastrique par la bouche

• Réchauffement

• Transport vers l’hôpital

ACSOS

Hypotension artérielle : maintenir PAM ≥ 90 mmHg

PAS ≥120 mmHg

Hypo/hyper glycémie

Hypo/hyper CO2

Hypoxie

Anémie

Hyperthermie

Hyponatremie

Conduite à tenir aux urgences ?

• GDSA

• Suture de la plaie + SAT – VAT

Bilan lésionnel Radiologique initial

Rx thorax + Rx bassin + Echographie abdominale :

Normaux

Bilan lésionnel Radiologique secondaire

Conduite à tenir ?

Evacuation de l’HED en urgence

Autres lésions que vous pouvez voir

HEMATOME RETROPERITONEAL

Intubation trachéale +++

Pression de gonflage : 60 à 80 mm Hg sur les membres

Pression de gonflage : 40 mmHg sur l'abdomen

Pantalon antichocPantalon antichoc

Pantalon anti-choc sur PLT Pantalon anti-choc sur PLT avec trauma du bassinavec trauma du bassin

Fixateurs externesFixateurs externes

Largeur médiastinale gauche (I) : Nle < 6 cm Rapport médiastinal (I/L) : Nle < 0,6

Patient ramené aux urgences (transport non médicalisé)

ouvrier qui a chuté d’une hauteur estimée à 10 m avec

réception sur le sol

• Scope : FC , SPO2 , PANI

• 2 VVP de bon calibre + SS 0,9%

• Collier cervical rigide

• Couverture isotherme

• OY : à l’appel RV : orientée RM orientée• Rachis : RAS • FRp = 30 cycles /min , battement des ailes du nez• SPO2 à l’ai ambiant = 84%• Abolition des murmures vésiculaires à droite• PA : 10/8 FC = 120 batt/min• Pâleur cutaneo-muquese • Abdomen souple depressible + hématome pubis • Bassin : douleur à la palpation ASI

• O2 par masque haute concentration 10 L/min

• Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI

• NFS : Hémoglobine et Hématocrite

• Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie

• Troponine Ic

• CPK

• Quels gestes faut il faire avant de compléter le

bilan radiologique ?

• Exsufflation à l’aiguille : 2 éme EIC droit

• Drainage thoracique droit

• Analgésie par morphine

• PAS de sondage vésical

• Fixation externe par le C-clamp

• Après drainage thoracique le patient s’est amélioré

sur le plan respiratoire avec FRp à 16 cycles/min et

SPO2 = 97% sous 8 l/min O2

• FC = 100/min PA : 9/6

Quel Examen complémentaire faut il faire ?

Echographie abdominale

Absence d’hémopéritoine

• Hb = 7g/dl Ht = 21%

• Plaquettes = 100 000/mm3

• TP = 45% Fibrinemie = 0,8g/L

• CPK = 1900 UI/L Troponine = 0,2 ng/ml

Conduite à tenir ?

• Transfusion Culots globulaires + PFC

• Fibrinogène

TDM corps entier

• TDM :

Drain thoracique en place

Persistance d’une lame d’épanchement aérique droit

Hématome rétroperitonéal de grande abondance

Au retour du scanner le patient est devenu instable sur

le plan hémodynamique avec FC à 120 batt/min PA = 8/5

Sueurs + Pâleur++ confusion mentale

Comment expliquer la chute tardive de la PA et

quelle est la Conduite à tenir ?

• Remplissage vasculaire par colloïdes

• Intubation + ventilation mécanique + Sédation

• Transfusion de Culots globulaires

• Artériographie + Embolisation

• Cathéter Sus-pubien

• Ostéosynthèse par fixateur externe

AVP : collision frontale entre 2 voitures

vous etes de garde au SAMU

vous prenez en charge le conducteur de la voiture blanche

• Collier cervical rigide + Matelas à dépression

• Scope : FC , SPO2 , PANI

• 2 VVP de bon calibre

• Glasgow 15 • Pas de déficit moteur• Paresthésie 4 membres , fourmillement des extremités • Se plaint de cervicalgies • PA : 8/4 FC = 45 batt/min • Pâleur cutaneo muqueuse ++• FRp = 18 batt/min• Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies • Douleur + Défense abdominale • Déformation avant bras droit + douleur intense +++• Bassin : RAS

• Quelles détresses vitales présente cette patiente ?

• Comment expliquez vous la bradycardie + Hypotension ?

• Conduite à tenir immédiate ?

• Réchauffement

• Remplissage vasculaire par Colloides ( plasmagel)

• 0,5 mg Atropine (IV)

• O2 par masque haute concentration 8 L/min

• Analgésie par Paracétamol ou morphine

• Attelle membre supérieur

• Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI

• NFS : Hémoglobine et Hématocrite

• Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie

Au cours du transport :

Etat hémodynamique instable malgrés un remplissage

vasculaire par 1500 ml Gelofusine

marbrures , confusion, agitation

Conduite à tenir ?

• Intubation trachéale + ventilation mécanique

• Sédation

• Noradrénaline : 0,1 µg/kg/min

• Sonde gastrique

A l’hôpital :

• Vous transférez la patiente en salle de radiologie ?

• Vous installez la patiente en salle de déchoquage aux

urgences et vous demandez l’avis d’un chirurgien ?

• Transfert immédiat au bloc opératoire pour

laparotomie exploratrice +++

• La patiente sera transfusée au bloc opératoire

• Radiographie thorax + bassin + Rachis cervical au

bloc opératoire

Rx Thorax + Rx Bassin : normales

Rx Rachis cervical

Diagnostic ?

TDM corps entier en postopératoire

4) Echographie Cardiaque Tranoesophagienne :

• Hemopéricarde / Tamponnade

• Contusion myocarde

• Rupture Aorte