Prise en charge du polytraumatisé

Dr BENDERDOUR Zakiurgences-smur montbéliard

jeudi 19 juin 2008

1/Définition,physiopathologie et épidémiologie

Définition : Patient atteint de 2 lésions ou plus dont une au

moins met en jeu le pronostic vital à court

terme.

Le polytraumatisme est un ensemble de lésions d’origine traumatique qui ont ensemble ou séparément un retentissement grave sur une ou plusieurs grandes fonctions , entraînant une défaillance multi-viscérale parfois mortelle malgré un traitement bien conduit.

Actuellement le concept de blessé grave se substitue à celui de polytraumatisme.

Physiopathologie Mécanismes lésionnels:connaissance

fondamentale!! -décélération horizontale en pathologie

routière - décélération verticale dans la

défenestration et les traumatismes pénétrants.

Traumatisme fermé ou non pénétrant dont l’étiologie principale est l’AVP.

Le choc peut être direct ou indirect mais aussi selon phénomène de blast.

Les traumatismes ouverts ou pénétrants dont les étiologies principales sont les agressions et les blessés de guerre.

Les différentes formes de traumatisme

Fermé(haute vélocité) Pénétrant Mixte Chute d’une hauteur élevée Brûlure,chimique,biologique,nu

cléaire.

Cas particulier des organes:

Il varie en fonction de la vitesse

Mouvement global est une décélération les organes par contre terminent leur mouvement.

La sévérité des lésions est proportionnelle a la différence de vélocité constatée au moment du choc.

Poids apparent des organes selon la vélocité

Poids apparent(Kg)

36 Km/H 72 Km/H 108 Km/H

Rate(0.25)

Cœur(0.35)

Cerveau(1.5)

Foie(1.8)

Sang(5)

Corps entier(70)

2.5

3.5

15

18

50

700

10

14

60

72

200

2800

22.5

31.5

135

162

450

6300

Les différentes associations lésionnelles

3 types d’effet sont classiquement décrits lors d’un traumatisme grave– Effet de sommation(saignements..)– Effet d’occultation( trouble de la conscience)– Effet d’amplification (Ex)*Lors d’un traumatisme multiple,les

associations traumatismes crânien avec• Fracture membre (70%)• Traumatisme thoracique(50%)

Troubles de la conscience

Hypoxémie

Hypercapnie

Traumatisme crânien

Hypertension intracrânienne

Trouble ventilatoire

Traumatisme thoracique

Épidémiologie AVP à l’origine de 7500 décès et de

l’invalidité de deux millions d’individus /an en Europe.âge moyen 32 ans ,plutôt milieu défavorisé , plutôt masculin.

Coût social +++

4% cyclistes 5% cyclomotoristes 11%motocyclistes 12% piétons 64% automobilistes 4% autres

Facteurs de risque

La vitesse !!, port ou pas du casque,de la ceinture de sécurité

Consommation de produits toxiques

–Alcool–Cannabis,

codéine,morphine,benzodiazépines..;

– Étiologies principales des décès pendant les premières heures sont les chocs hémorragiques (surtout par traumatisme thoracique lors de la première heure) et les traumatisés crâniens sévères.

– La mortalité immédiate représente 50% des cas.

– Les processus inflammatoire(SDRA,choc septique et défaillance multi-organes) et les embolies pulmonaires sont l’étiologies des décès plus tardifs.

3/Prise en charge pré-hospitalière

Objectif est double:

– 1:stabiliser les fonctions vitales chaque fois que ceci est possible

– 2:évaluer rapidement les lésions et leur priorité thérapeutique dans un but d’orientation précis et exact

–Stratégie rapide efficace et précise dans un temps le plus court possible.

Coopération fondamentale–Médecin du SMUR–Médecin régulateur du SAMU–Médecin de l’unité recevant le blessé

Stratégie générale de prise en charge

En premier recherche et traitement immédiat d’une détresse respiratoire,hémodynamique ou neurologique:

Priorité Quelque soit les manœuvres

associées(désincarcération)tout se réalise avec un contrôle médical strict pour

Veiller à la liberté des voies aériennes Maintien de la rectitude du rachis

Parallèlement

Circonstances de l’accident

Certaines lésions étant associées avec certains mécanismes!!

Autres blessés état de gravité

Si AVP: Cinétique Caractère

frontal ,latéral Équipement de

sécurité Port de la ceinture

de sécurité État du véhicule

Détresse respiratoire

Plusieurs étiologies possibles:patient en général cyanosé mais parfois l’anémie aiguë peut masquer la cyanose.– Obstruction des voies aériennes supérieures– Inhalation– Traumatisme thoracique avec lésions

variables et multiples– Lésion médullaire – Traumatisme cranien,l’anémie

– Libération des voies aériennes oxygénothérapie à haut débit

Indication d’intubation sont larges.Intubation oro-trachéale.Si difficulté:Plusieurs alternatives peuvent être

proposées:intubation rétrograde,masque laryngé et Fastrach (mais prudence …)

Risque de décompenser un pneumothorax sous tension(décompression en urgence!!la pose de drain thoracique en milieu extra-hospitalier est à éviter)

Détresse circulatoire

Toujours penser à rechercher des signes de choc chez les patients polytraumatisés

Première cause de détresse hémodynamique est le choc hémorragique(toujours se méfier de la phase de compensation initiale par mécanisme sympathique)

Recherche d’une hémorragie extériorisée ou non(hémotorax,hémopéritoine)

Quantification de la spoliation sanguine!! Majoration des troubles e la coagulation par

l’hypothermie.

Évaluation des pertes de sang par fracture

Fracture Volume(ml)

Côte 150

Vertèbre 250

Radius/cubitus 250

Tibia/humérus 500 à1500

Fémur 1000 à 2500

Bassin 1000 à 5000

Détresse neurologique

Glasgow inférieur à 8 impose une intubation Bonne oxygénation

Limiter les risques liés à une hypercapnie.

Immobilisation du rachis cervical par un collier rigide triple appui comportant un appui mentonnier, sternal et occipital.

Bilan lésionnel

Examen clinique systématique,complet, e la tête aux pieds sur patient déshabillé(examen rapide mais exhaustif)

but d’orientation

Mise en condition

Matelas à dépression (matelas coquille) permet une immobilisation du rachis dans son ensemble.

Minerve cervicale Immobilisation des fractures des os longs Lutte contre l’hypothermie Analgésie et sédation adaptées

Monitorage

De la respiration,de la fréquence cardiaque,de la pression artérielle et de l’oxymétrie pulsée.

Permet de dépister toute aggravation brutale

Monitorage de la capnie surtout chez les traumatisés crânien

Destination et vecteur de transfert

Choix du vecteur de transfert dépend de la distance à parcourir,de la stabilité du patient et de l’environnement?

Choix de la destination est fonction de l’orientation étiologique

Centres disposant d’un plateau technique complet.

Protocole d’anesthésie recommandé par la conférence d’expert (SFAR 2000)

Préoxygénation en FiO2:1; 3 mn Équipement prêt a l’emploi et vérifié

• Matériel de ventilation et d’aspiration• Monitorage cardio-vasculaire oxymétre et capnographie• Technique alternative à la laryngoscopie directe• Sédation avec induction à séquence rapide pour intubation endo-

trachéale– Hypnomidate 0.3 à 0.5 mgr/kg en IVL– Célocurine 1 mgr/kg – Manœuvre de SellickLa sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible

4/Hémodynamique

Étiologie la plus fréquente du choc chez ce type de patient est l’hémorragie(mais il ne faut pas oublier d’éliminer un pneumothorax suffocant)

Phase de compensation initiale par stimulation adrénergique

Dés que la perte sanguine atteint 25 à 40 % de la masse sanguine on a un phénomène brutal de diminution de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque par diminution de la stimulation adrénergique

Les objectifs hémodynamiques:restaurer un débit cardiaque et une pression artérielle normale….ou tolérer une mauvaise

hémodynamique? Si pas de traumatisme crânien:Avoir une PAS à 90

mmHg Si traumatisme crânien:objectif tensionnel PAS à

120 mmH . Si lésion médullaire: même principes que pour le

traumatisé crânien

Moyens thérapeutiques

Penser aux abords vasculaires 2 VVP de bon calibre avec une préférence pour les désilés fémoraux.

Les solutés de remplissage(recommandations AFAR 1997)

Amines vaso-actives:nor-adrénaline IVSE.

Transfusion en urgence sans retard

5/Explorations radiologiques

La contexte de gravité et d’urgence implique un bilan radiologique qui devra être exhaustif sans faire prendre de retard dans la prise en charge thérapeutique.

La radiologie devra remplacer l’examen clinique rendu limité par la douleur,les troubles de la conscience,la multiplicité des lésions et par le retard d’expression de certaines lésions.

Valeurs des examens radiographiques

IRM:plus sensible que le scanner dans la détection des lésions non hémorragiques

Performances meilleures pour les traumatismes crâniens minimes moins bonnes que pour les traumatismes crâniens sévères.

Compliqué de réalisation Pas examen indiqué en phase aiguë

Radiographie standard:aucun intérêt Tomodensitométrie :examen essentiel dans la

prise en charge du traumatisé crânien en phase aiguë,recommandations selon l’ANAES:PCI,existence d’une intoxication,existence d’un déficit neurologique focalisé,d’une amnésie post-traumatique.

Mais les indications peuvent être élargies de par le peu de corrélations entre l’examen clinique et la gravité réelle des lésions intra-cérébrales.

Si premier scanner très précoce refaire un scanner de contrôle avant la 24ième h.

Pas d’injection

Pour les traumatismes rachidiens Chez les patients conscient examen clinique +++ Chez les polytraumatisés

– Radiographies standards pour les traumatismes du rachis cervical les Rx standards face,profil,face bouche ouverte sont insuffisants pour éliminer une fracture de façon formelle.La sensibilité diminue avec la gravité du traumatisme

– D’ou le scanner qui est l’examen le plus performant pour le diagnostic des lésions osseuses. IRM est l’examen de référence pour le diagnostique des lésions ligamentaires.

Traumatismes thoraco-abdominaux-pelviens

Thoracique– Radiographie:examen incontournable dans le

bilan initial en salle d’admission(l’absence d’élargissement du médiastin permet d’éliminer un hémomédiastin avec une très bonne valeur prédictive négative proche de 100% ,sa sensibilité et sa spécificité sont inférieures dans tous les cas au scanner.

– Pour le scanner l’injection de produit de contraste est indispensable

– Artériographie

Abdomino-pelviens ASP pas de place en phase aiguë Échographie examen non invasif rapide sensibilité

dans la détection d’un épanchement pleural ou péritonéal, voisine de 100%

Pas de bonne sensibilité dans la détection d’un hématome rétro-péritonéal.

Scanner examen de référence des lésions traumatiques abdominales depuis quelques années,surtout pour l’exploration du pelvis.élimine une lésion traumatique avec une valeur prédictive négative de plus de 99%.

Traumatisme ostéo-articulaire– Radiographies standards

En résumé

Pour optimiser la prise en charge du patient polytraumatisé

2 impératifs– Réduction de la durée du bilan– Améliorer la qualité diagnostique

Stratégie de prise en charge

Si choc hémorragique:réalisation d’une échographie abdomino-pelvienne en urgence au lit du patient

Si hémopéritoine ou lésion thoracique bloc opératoire pour laparotomie ou thoracotomie exploratrice.

Si fracture du bassin avec échographie et thorax normaux artériographie pour embolisation thérapeutique après stabilisation externe de le fracture.

Si hémodynamique stable ou stabilisée Scanner corps entier Suppression possible de l ’échographie

abdominale,des clichés standards du rachis

Généralités

Centre disposant d’un plateau technique complet

La stratégie de prise en charge interfère sur le pourcentage de décès évitables

Causes évitables nombre

indication chirurgicale non posée 48%

délai avant chirurgie trop long 40%

erreur de réanimation 10%

lésion non diagnostiquée 8%

Caractéristiques principales

– Potentialisation des lésions La sous-estimation des lésions est lourde de

conséquences L’oubli de lésions a des conséquences vitales Le temps perdu ne se rattrape pas

A l’arrivée

Transmissions et mécanismes Mise sous scope, pression artérielle Vérification +/- ajout de voies veineuses Mise en place de KT radial et prélèvements Vérification de l’intubation trachéale ou intubation Sonde gastrique Sonde thermique Mise en réserve CGR, PFC, plaquettes Vérification de l’identité

Sans oublier

Sérothérapie +/- vaccination anti-tétanique Nettoyage et pansement grossier des plaies Occlusion palpébrale et vérification de

l’absence de lentilles Antibioprophylaxie:

– Augmentin 2g +/- Genta 3mg/kg ECG

Biologie

Peu sont urgentissimes Groupage, rhésus, RAI (45min) NFS/Coagulation complète (reflète la gravité du

choc) BI/GDS/lactates/troponine E.hépatiques: non spécifiques E.pancréatiques: idem E.cardiaques: bof E.musculaires

Catégorie 1

Détresse extrême mettant en jeu le pronostic vital immédiat

TTT immédiat pour corriger une détresse respiratoire, neurologique ou circulatoire

Restriction des examens complémentaires Prise en charge respiratoire Pose de voies veineuses gros calibres Sanction thérapeutique ou chirurgicale immédiate Bilan lésionnel à la sortie du bloc si possible

Catégorie 2

Etat précaire mais stabilisé par réanimation intensive Thorax, bassin, écho abdodrainage ou chirurgie Tomodensitométrie ou artériographie? Recherche d’une autre cause de saignement:

– Fractures périphériques– Plaies du scalp…

Catégorie 3

Pas de détresse vitale immédiate Bilan plus approfondi Examens réfléchis en fonction de la clinique Traitement orthopédique

6/Traumatisme crânien

Traumatismes maxillo-faciaux

7/Traumatisme thoracique

Pneumomédiastin

Hémo-péricarde

Rupture de l’isthme de l’aorte

Hernie diaphragmatique

8/Traumatismes abdominaux

échographie

FRACTURES DE L'AXISFracture corporéale parcellaire de C2

                                                  

Traumatismes vertébro-médullaires

Fracture de l’odontoïde avec bascule antérieure

de C1

Fracture-éclatement

Fracture d’une épineuse

Fracture des membres

Risque majeur d’embolie graisseuse immobilisation précoce

11/conclusion

Rapidité de la prise en charge avec bilan Orientation précise Prise en charge des grandes fonctions

vitales