prise en charge des cancers du colonhépatique – résection r0 – marge de résection > 5 cm...

Prise en charge des cancers du colon

Pr B. HEYDService de Chirurgie Viscérale, Digestive et Cancérologique

Unité de transplantation HépatiqueCHU Besançon

Cancers colo rectaux• 34 000 nouveaux cas• 65 % colique• 16 000 décès

• 8 % découverte fortuite• 20 % lors d’une complication• 15 à 20 % présentent une lésion secondaire

au moment du diagnostic

• Intérêt majeur de la campagne de dépistage

Histoire naturelle du cancer du colon

Métastases6 à 25 %

Métastases0 à 1 %

Pas de Métastases

ENDOSCOPIECHIRURGIE

carcinologique

Par voie sanguine

Foie +++

Poumon

Par voie lymphatique

MétastasesPotentielles

Pièce opératoire

Bilan pré opératoireTDM

Histoire naturelle du cancer du colon

Histoire naturelle locale du cancer du colon

Complications mécaniques 20%

- occlusion- perforation- fistule- infection- hémorragie

Evolution régionale

EnvahissementOrgane de voisinage

Tumeur T4Résection R0

Carcinose péritonéale

La découverte d’un cancer est une situation grave et angoissante

PatientFamille

Boulangère…

Santé magazine

Internet

Référentiel officiel

Professionnels de la santé

Médecin traitantGastroentérologueAnatomopathologisteRadiologueAnesthésisteCardiologueChirurgienOncologueRadiothérapeuteNutritionnisteMédecin nucléairePharmacienGénéticienInfirmière libéraleInfirmière d’hospitalisationStomathérapeuteCadre de santéAssistante socialeMédecin de la sécurité socialeARC…….

Message clairStratégie personnalisée

Signes d’appelRectorragies Anémie Troubles du transitAltération de l’état généralMétastasesComplications

Découverte fortuite campagne de dépistage

Coloscopie totaleSiègeBiopsieSeconde localisation

Diagnostic de cancer du colon

Bilan d’extentionTDM thoracique

abdomino pelvienMarqueurs

RCP pré thérapeutique

Caractéristiques du malade et du cancer

Bilan complémentaire

Évolution prévisible de la maladie

Définir la stratégie

Prévoir les précautions particulières :- conservation tumorale- impératifs chirurgicaux, CIP- délai de chimiothérapie- …

> 50 % Cancer du colon bilan d’extension négatif et opérable

• Chirurgie élective• Visée curative• Impératifs de la colectomie carcinologique

– Explorations cavité abdominale : carcinose, lésion hépatique

– Résection R0– Marge de résection > 5 cm– Curage ganglionnaire valeur thérapeutique et

pronostique > 12 gglions

• Le rétablissement de continuité est habituel

Type de résection à Droite

DROITE Hémicolectomie droite

Libération angle colique droitMobilisation complète

Médialisation du colon droit

Type de résection à Gauche

Laparotomie

Coelioscopie

Voies d’abord

Rétablissement de continuité

Impératifs techniques :

Segment intestinal bien vasculariséSans tension

Complications :

Mortalité 1 à 2 %Morbidité 20 %Fistule anastomotique 5 à 8 %

Durée moyenne de séjour : 15 jours

RCP post chirurgie

• Délai de réponse anatomopathologie < 15 jourspTNM

Risques évolutifs

• Permet de définir stratégie adjuvanteADNP +

• Délai inférieur à 1 mois depuis le diagnostic du cancer

• Mise en place de la surveillance 5 ans• Conseils génétiques

Cas particuliers

Adénocarcinome sur pièce de résection endoscopique

CHIRURGIE CarcinologiquePour évaluation ganglionnaire

Métastases6 à 25 %

Métastases0 à 1 %

Pas de Métastases

Surveillance colique

• Urgence de l’occlusion• Traitement carcinologique

Cas particuliers : cancer occlusif

Plusieurs stratégies

Endoprothèse par coloscopie

après quelques jours

Chirurgie Carcinologique

Solutions chirurgicales en 1 ou ++ temps

HartmannAprès 3 mois

Cas difficiles : cancer colique métastatique

• En l’absence de complication (occlusion)

• Le traitement initial chirurgical du colon ne bénéficie qu’à 10% des patients

• Indication de chimiothérapie première

• En cas d’efficacité la chirurgie peut intervenir en un deuxième temps

• Intérêt majeur des discussions pluridisciplinaires• Coordination des séquences thérapeutiques

Segment 2

Métastasesectomies

Ligature V porte

ColectomieJ 5 semaines

250 g1200 g

120 g

Chimiothérapie 6 cycles comportantFolfox Avastin puis2 cures supplémentaires Folfox

Chimiothérapie 4 cycles comportant Folfox Avastin30 à 50 % de survie à 5 ans

1

4

3 2

• Évolution dramatique

• Survie moyenne < 6 mois

• Stratégie multidisciplinaire• Chimiothérapie

• Chirurgie et CHIP

• Survie 30% à 5 ans

Cas difficiles : carcinose péritonéale colique

Le cancer colique est une cancer guérissable

Avant le stade d’invasion pas d’extension à distance

– L’ablation endoscopique est curative

– Importance de la prévention• Hémocult pour la population générale• Coloscopie si facteur de risque

• Surveillance à vie si ATCD

Le cancer du colon invasif

• La chirurgie reste le seul traitement curatif possible

• L’atteinte ganglionnaire est le principal facteur pronostic

• Post opératoire• Le traitement adjuvant est devenu la

règle en cas d’ADNP +

Discussion multidisciplinaire spécialiséeà toutes les étapes clé de la stratégie

Pré thérapeutique, changement de cap, bloc opératoire

Conclusion

• Ces 10 dernières années nous participons à une remise en cause profonde des méthodes de prise en charge des cancers du colon.

• Les impératifs de chaque spécialité sont référencés• L'interconnexion des spécialités est difficile• L’avenir verra croître les stratégies complexes multi

disciplinaires • Le travail des RCP est essentiel

• L’incidence du cancer colique peut être réduit par la prévention.