prise en charge des accidents d’exposition a un risque...
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Recommandations 2011du COREVIH de
Franche-Comté
Support de formation destiné aux médecins urgentistes
PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS
D’EXPOSITION A UN RISQUE VIRAL (AEV)
Référentiels utilisés
• Avis du 1er décembre 2010 du Comité d’éthique clinique du CHU de Besançon concernant la pratique des sérologies VIH et hépatites chez les patients inconscients ou déments lors d’AES
• Arrêté du 9 novembre 2010 fixant les conditions de réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection par le VIH.
• Rapport d’experts Yeni 2010 : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH.
• Arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l’infection par le VIH et les conditions de réalisation du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence.
• Circulaire interministérielle du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du VIH.
• Arrêté du 1er août 2007 fixant les modalités du suivi sérologique des personnes victimes d’accidents de travail entrainant un risque de contamination par le VIH.
• Notes valant avis du CNS du 12 octobre 2000 et du 12 mars 2009
• Circulaire du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et VHC.
Présentation du COREVIH : historique
Création des CISIH ( Centres d’Information et de soins de l’immunodéficience Humaine ) en 1988
Caractéristiques actuelles de l’épidémie : maladie chronique avec amélioration du pronostic, implication des secteurs extra-hospitaliers, modification du profil des patients et des acteurs impliqués dans la PEC (complications des traitements, observance, aspects sociaux, désir d’enfants…)
Nécessité d’un changement….
Présentation du COREVIH : définition
COmité de COordination (REgionale) de la lutte contre
l’infection par le VIH (décret du 15 novembre 2005).
Organisation de référence pour l’ensemble des acteurs qui
concourent à la prise en charge médicale, psychologique et
sociale des patients infectés par le VIH et à la lutte contre le VIH
en général.
Présentation du COREVIH : 3 missions
1. Favoriser la coordination des professionnels du soin, de l’expertise clinique et thérapeutique, du dépistage, de la prévention et de l’éducation pour la santé, de la formation, de l’action sociale et médico-sociale et des associations de malades.
2. Participer à l’amélioration de la qualité de la prise en charge, à l’évaluation et à l’harmonisation des pratiques.
3. Procéder à l’analyse des données médico-épidémiologiques collectées.
Circulaire du 13 mars 2008
I) Dispositif local d’accueil et de prise en charge
• Doit permettre de limiter le délai entre l’exposition au VIH
et la mise sous traitement si besoin.
• Repose aux heures ouvrables sur les consultations externes des
hôpitaux prenant en charge les patients VIH et aux heures non
ouvrables sur les services d’urgences.
• Les urgentistes doivent pouvoir solliciter dans les situations
difficiles un avis téléphonique auprès d’un médecin référent.
Circulaire du 13 mars 2008
II) Information
• Les professionnels pouvant être exposés sont informés des
précautions à prendre et des modalités de recours possible au
TPE.
• Les professionnels de santé sont informés afin d’orienter les
personnes en cas de besoin.
Autres acteurs impliqués dans le dispositif : médecins des services de
Santé au Travail, CLIN, UCSA, médecins des établissements
psychiatriques, COREVIH…
Circulaire du 13 mars 2008
Cette circulaire demande aux services de l’Etat, en lien avec les
différents partenaires :
• De vérifier l’adaptation aux besoins du dispositif de prise en charge
des accidents d’exposition au VIH.
• D’informer les professionnels de santé sur l’organisation de ce
dispositif au niveau du département.
• De contrôler et d’évaluer régulièrement l’efficacité du dispositif.
Transmission VIH
SEXE
SANG
MERE ENFANT
Risque de transmission
Concentration virale dans le liquide biologique
incriminé
« Affinité » de la Porte d’entrée
LES EXPOSITIONS
PROFESSIONNELLES
AES : définition
• Tout contact avec :
- du sang
- un liquide biologique contaminé par du sang
• Et comportant :
- une effraction cutanée (piqûre, coupure …)
- une projection sur muqueuse ou peau lésée
AES : fréquence chez les soignants
IDE : environ une exposition tous les 3 ans (1990)
plus fréquent dans les services hébergeant des VIH+
problème de la sous-déclaration
Chirurgien : une « exposition » par 50 actes
Hiérarchisation du risque d’accident en
fonction des procédures
RISQUE MAJEUR MINEUR
Chambre implantable
Hémocultures
Pose et dépose de perfusions
Prélèvement IV
Injection
Prélèvement sur KT
Prélèvement capillaire
Risque de transmission
Risque VIH :
-exposition percutanée : 0,32 %
• Risque VHB :
-exceptionnel grâce à la vaccination des personnels de santé
-6 à 45 % en l’absence de vaccination
• Risque VHC
-0,5 %
Prise en charge immédiate (1)
1) Désinfecter immédiatement (ne pas faire saigner)
Nettoyage de la plaie à l’eau et au savon
Rinçage
Antisepsie : Dakin® (ou eau de javel 9° diluée au 1/5) ou
polyvidone iodée (Bétadine dermique®)
Respecter un temps de contact d’au moins 5 min
En cas de projection muqueuse et oculaire :
-Rinçage à l’eau et/ou au sérum physiologique
Respecter un temps de contact d’au moins 5 min
Prise en charge immédiate (2)
2) Rechercher le statut sérologique VIH de la personne source dans le
dossier ou à l’aide des tests rapides d’orientation diagnostique si
nécessaire après son consentement (hors coma ou perte de connaissance prolongée;
si le patient source est majeur protégé, contacter son représentant légal ou sa personne de
confiance : si le recueil du consentement est impossible, le dépistage est autorisé et les démarches
entreprises pour contacter la personne de confiance sont notifiées dans le dossier du patient)
(préciser « urgent-AEV » sur la demande).
3) Documenter la sérologie VHC ainsi que la sérologie VHB complète
de la personne source si la victime n’est pas vaccinée contre le VHB.
4) Faire remplir le certificat médical d’accident de travail par un
praticien du service.
5) Contacter le médecin référent de l’établissement ou le service des
Urgences la nuit pour évaluation du risque.
Sérologie VIH chez la personne source
Soit par un test Elisa VIH combiné de 4ème génération
(anticorps anti-VIH + Ag P24) si les résultats téléphoniques
peuvent être disponibles dans les 4 heures après l’AEV.
Soit par un test rapide à orientation diagnostique VIH ainsi
qu’un test de dépistage classique de confirmation
Evaluation du risque (1)
Si sérologie VIH du patient source négative :
Déclaration d’accident de travail dans les 24H
RDV dans le service de Santé au Travail dans les 8j pour
éventuellement suivi biologique et enquête GERES
Dossier « Prise en charge-consultation initiale » type InVS à
remplir (feuillet vert à envoyer au COREVIH de Franche-Comté)
Pas de traitement post-exposition (TPE)
Evaluation du risque (2)
* AES
Dans le cas d’un patient source connu comme infecté par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, le TPE pourra être interrompu à 48-96h lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale du patient source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition)
Si décision de traitement Le traitement doit être débuté le plus tôt possible au plus tard dans les
48H après l’accident
1) Bilan pré-thérapeutique : NFS, créatininémie, ALAT, amylasémie, sérologie VIH, VHC,
VHB, BHCG pour les femmes
2) Dossier « Prise en charge-consultation initiale » type InVS à remplir (feuillet vert à
envoyer au COREVIH de Franche-Comté)
3) Traitement post-exposition : Truvada® (1/j)-Kalétra® (2-0-2)
4) La victime doit contacter un médecin référent dans les 48H qui jugera de la poursuite ou
non du traitement pendant 28 jours
5) Si le patient source est porteur du VIH et avec son accord, contacter son médecin ou le
médecin d’astreinte de Maladies Infectieuses du CHU de Besançon ou du CHBM Belfort
pour adapter le traitement
6) Déclaration d’accident de travail dans les 24h
7) RDV dans le service de Santé au Travail dans les 8j pour enquête GERES
8) Suivi biologique de 4 mois
En l’absence de traitement
1) Bilan initial chez la victime : sérologies VIH, VHB, VHC,
ALAT
2) Dossier « Prise en charge-consultation initiale » type InVS à
remplir (feuillet vert à envoyer au COREVIH de Franche-Comté)
3) Déclaration d’accident de Travail dans les 24 h
4) RDV dans le service de Santé au Travail dans les 8 j pour suivi
biologique et enquête GERES
5) Suivi sérologique de 3 mois dans le service de Santé au Travail
Prise en charge des autres risques
1) Si le patient source est VHC + : suivi biologique nécessaire (Santé
au Travail) pour une durée de 3 ou 4 mois
2) Si le patient source est VHB + (Ag HBs +) et victime non
immunisée contre le VHB : réaliser une sérovaccination par Ig anti-
HBs (500 UI) et débuter la vaccination dans les 72 H
3) Si la victime n’est pas vaccinée et/ou non immunisée contre le
VHB : débuter la vaccination
4) recommander les rapports protégés et exclure du don du sang
durant 3 ou 4 mois (si TPE)
Suivi biologique des AES professionnels
AES traité AES non traité J0 NFS, ALAT, créatinine,
Test de grossesse
Sérologies VIH et VHC
Ac anti-HBs si vacciné sans taux connu
Sérologie VIH
Sérologie VHC + ALAT
Ac anti-HBs si vacciné sans taux connu
J15 NFS, ALAT
Créatinine si ténofovir
Pas de bilan biologique
J30 NFS, ALAT
Créatinine si ténofovir
PCR VHC si PCR VHC+ chez le patient source
Pas de bilan biologique
S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH
PCR VHC + ALAT si PCR VHC + chez le patient source
M2 Sérologie VIH Pas de bilan biologique
M3 Pas de bilan biologique Sérologie VIH
Sérologie VHC et ALAT si risque VHC
Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné
M4 Sérologie VIH
Sérologie VHC et ALAT si risque VHC
Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné
Pas de bilan biologique
Intérêts de la déclaration des AES
Clinique : prise en charge précoce et mise à jour des
vaccinations
Préventif : analyse détaillée des circonstances de survenue des
AEV (enquête GERES) afin d’améliorer la prévention
Médico-légal : prise en charge en AT d’une éventuelle
séroconversion par le VIH et d’une hépatite virale en AT ou
en maladie professionnelle
LES EXPOSITIONS NON
PROFESSIONNELLES
Risque de transmission sexuelle
• Risque VIH :
-0,04 % lors d’un rapport oral (fellation réceptive)
-0,1 % lors d’un rapport vaginal
-0,82 % lors d’un rapport anal réceptif entre hommes
-la circoncision diminue le risque d’infection chez l’homme
• Risque VHB :
-30 à 80 %
• Risque VHC :
-moins important mais significatif en cas de relations
sanglantes
Quantification du risque de transmission VIH
1. Stade de l’infection du partenaire
2. Existence d’une infection ou d’une lésion génitale
3. Rapport sexuel durant les règles
4. Saignement au cours du rapport sexuel
Demander à la personne exposée de
venir si possible avec son partenaire afin
de tester ce dernier (test rapide VIH) et
d’éviter ainsi la prescription d’un TPE
Evaluation du risque (1)
Risque et nature
de l’exposition
Patient source
Infecté par le VIH De sérologie inconnue
Rapports anaux Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie recommandée si personne
source ou situation reconnue à risque 1
Ou si rapport homosexuel masculin quel
que soit le résultat du TROD
Rapports vaginaux Prophylaxie
recommandée *
Prophylaxie recommandée uniquement
si personne source ou situation
reconnue à risque 1
Fellation Prophylaxie
recommandée *
Prophylaxie recommandée uniquement
si personne source ou situation
reconnue à risque 1
* : Si PS suivi, CV indétectable « ancienne », contrôlée indétectable à J0 ; arrêt H48/96
(1) Notion de personne source à risque : UDIV ; HSH ; personne appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure à 1 %
Notion de situation à risque : – prise de substances psycho-actives; – partenaires sexuels multiples.
Evaluation du risque (2) chez les usagers de drogue
Risque et nature de
l’exposition
Patient source
Infecté par le VIH De sérologie inconnue
Important :
- partage de l’aiguille, de la
seringue et/ou de la
préparation
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie
recommandée
Intermédiaire :
- partage du récipient, de la
cuillère, du filtre ou de l’eau de
rinçage
Prophylaxie
recommandée
Prophylaxie non
recommandée
En l’absence de traitement
1) Bilan initial : sérologies VIH, VHB, VHC, TPHA-VDRL
2) La victime doit contacter un médecin référent dans les 48h
3) Suivi biologique de 6 semaines
Si décision de traitement
Le traitement doit être débuté le plus tôt possible au plus tard dans les 48H
après l’accident
1) Bilan pré-thérapeutique : NFS, créatininémie, ALAT, amylasémie,
sérologie VIH, VHC, VHB, BHCG pour les femmes, TPHA-VDRL.
2) Traitement par trithérapie : Truvada® (1/j)-Kalétra® (2.0.2) .
3) La victime doit contacter un médecin référent dans les 48H.
4) Si le patient source est porteur du VIH et avec son accord,
contacter son médecin ou le médecin d’astreinte de Maladies
Infectieuses du CHU de Besançon ou du CHBM Belfort pour adapter
le traitement.
5) Suivi biologique de 4 mois.
Prise en charge des autres risques (1)
1) Si le patient source est VHB + et victime non immunisée
contre le VHB : réaliser une sérovaccination par Ig anti-HBs et
débuter la vaccination dans les 72 H.
2) Si la victime n’est pas vaccinée et/ou non immunisée contre
le VHB : débuter la vaccination.
3) Recommander les rapports protégés et exclure du don du
sang durant 6 semaines ou 4 mois (si TPE).
Prise en charge des autres risques (2)
Pour les accidents sexuels :
-Evaluer le risque de survenue d’une autre IST.
-Prescrire une contraception d’urgence (hormonale par
lévonorgestrel ou DIU au cuivre) en l’absence de contraception.
-Faire le point avec la personne exposée sur ses pratiques à
risque afin d’améliorer ses stratégies de prévention.
-Proposer une consultation spécialisée en cas d’expositions
répétées et de conduites à risque.
Suivi biologique des expositions non
professionnelles
Exposition sexuelle
traitée
Exposition sexuelle non
traitée J0 NFS, ALAT, créatinine
Test de grossesse, sérologie VIH,
Ac anti-HBs ou dépistage par anti-HBc
TPHA, VDRL
NFS, ALAT
Sérologie VIH,
Ac anti-HBs ou dépistage par anti-HBc
TPHA, VDRL
J15 NFS, ALAT
Créatinine si ténofovir
Pas de bilan biologique
J30 NFS, ALAT
Créatinine si ténofovir
TPHA, VDRL
Chlamydia
Pas de bilan biologique
S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH
TPHA, VDRL
Chlamydia
M2 Sérologie VIH Pas de bilan biologique
M3 Pas de bilan biologique Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné
M4 Sérologie VIH
Ac anti-HBc si non répondeur ou non vacciné
Pour joindre un médecin référent VIH par les urgentistes
ou médecins référents des autres ES (si patient source VIH ou doute sur la CAT)
Besançon :
En semaine, aux heures ouvrables :
-Dermatologie : 03 81 21 84 64 (poste 18 464)
-Maladies Infectieuses : 03 81 21 87 73 (poste 18 773)
-Médecine Interne : 03 81 66 90 26 (poste 69 026)
La nuit, jours fériés et week-end :
-Maladies Infectieuses : 03 81 21 87 73
Belfort :
En semaine, aux heures ouvrables :
-Maladies Infectieuses : 03 84 98 50 65 ou 03 84 98 56 84
La nuit, jours fériés et week-end :
-Service des Urgences : 03 84 98 50 01
Prise en charge des situations d’exposition au risque viral
chez l’adulte : points forts du rapport d’experts Yeni 2010
Les urgences hospitalières sont en première ligne du dispositif de
prise en charge des AEV.
Les situations d’exposition à faible risque (sanguin ou sexuel) au
contact de patients traités et à charge virale indétectable, peuvent
faire discuter l’arrêt du traitement antirétroviral.
Le suivi des sérologies virales (VIH et VHC) est allégé par rapport
à 2008.
Prise en charge des situations d’exposition au risque viral
chez l’adulte : Recommandations du rapport d’experts Yeni
2010
Les COREVIH doivent participer à l’organisation du dispositif et à son évaluation et mettre en place des commissions spécifiques chargées de coordonner ces actions
Réduire à 6 semaines la durée de suivi des AEV non professionnels en l’absence de traitement antirétroviral, selon les recommandations de la HAS
Elargir la prise en charge des AEV dans des lieux non hospitaliers, en coordination avec un établissement de proximité référent pour le VIH
S’assurer de : la disponibilité de kits d’urgence dans toutes les UCSA, la formation des personnels soignants et pénitentiaires l’information des personnes incarcérées ;
Raccourcir le suivi de l’exposition au VHC en ayant recours à la PCR VHC
Prescrire préférentiellement l’association tenofovir/emtricitabine + lopinavir/ritonavir – sauf circonstances particulières.
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