principes d’électrocardiographie Électrocardiogramme normal 1887 travaux de waller - invention...

Principes d’électrocardiographieÉlectrocardiogramme normal

• 1887 travaux de Waller - invention en 1901 du galvanomètre à cordes par le Dr. Wilhem Einthoven

• L'électrocardiogramme est la représentation graphique des forces électromotrices générées par l'activité cardiaque, enregistrées par des électrodes placées à la surface du corps.

• Une convention internationale a décidé de fournir cette représentation sous la forme immuable de l'ECG à 12 dérivations.

• réalisation aisée -Procédure peu coûteuse - innocuité totale

• marqueur indépendant d'affection myocardique; reflet des atteintes anatomiques, électrophysiologiques, métaboliques et hémodynamiques

• diagnostic et le traitement de diverses anomalies cardiaques

• diagnostic des arythmies.• précordialgies, lipothymies ou syncopes, infarctus

myocardique ou de mort subite. • effets secondaires de certains médicaments, ou de

sévères déséquilibres métaboliques ou électrolytiques

Principes d’électrocardiographie

Principes d’électrocardiographie

• recueillir à la surface du corps les modifications cycliques du champ électrique induites par les séquences d'activation se propageant au sein du myocarde.

• n'est pas une science exacte, mais un "art du diagnostic" issu d'une série d'observations empiriques et de raisonnements déductifs. C'est la confrontation des multiples aspects électrocardiographiques observés avec les données cliniques, hémodynamiques et autopsiques qui a permis d'élaborer l'ensemble des critères diagnostiques utilisés à l'heure actuelle.

Électrocardiogramme normal

Bases électrophysiologiques de l’ECGDépolarisation & Repolarisation

Bases électrophysiologiques de l’ECGDépolarisation

• Si une électrode voit venir la dépolarisation, l’enregistreur inscrit une onde positive ; • si elle voit fuir la dépolarisation, l’onde négative ; • si l’électrode voit « passer » le front de dépolarisation, l’onde est d’abord positive puis s’inverse après le passage de la dépolarisation pour devenir négative (onde diphasique).

Vitesses de propagation :1000 mm/s à travers les oreillettes50 mm/s à la jonction entre l'oreillette et le NAV 20 mm/s dans le noeud AV lui-même1500 mm/s ou davantage dans le faisceau de His 4000 mm/s dans les fibres de Purkinje

Bases électrophysiologiques de l’ECGDépolarisation

Bases électrophysiologiques de l’ECGDépolarisation

• La somme de tous les vecteurs peut se résumer sous forme d'un vecteur unique = vecteur résultant instantané. • L'amplitude et l'orientation de ce vecteur résultant

dépendent de la localisation et de l'importance respective des zones successivement activées dans le myocarde

Bases électrophysiologiques de l’ECGDépolarisation

Bases électrophysiologiques de l’ECGRepolarisation

Bases électrophysiologiques de l’ECGRepolarisation

Enregistrement de l’Électrocardiogramme

• L’ECG est inscrit sur du papier millimétré • vitesse de défilement = 25 mm/s

1 mm = 0,04 seconde• étalonnage de l’amplitude des ondes :

10 mm = 1 mV

Dérivations électrocardiographiques

• Une dérivation correspond à la ligne de tension réunissant deux électrodes placées en deux points déterminés de la surface du corps et entre lesquelles sont enregistrées les différences de potentiel.

• l'activité électrique du coeur est étudiée par l'enregistrement d'une série de 12 dérivations :– 6 dérivations périphériques (I, II, III, aVR,

aVL, aVF) l'explorent dans le plan frontal– 6 dérivations précordiales (V1, V2, V3, V4,

V5, V6) l'explorent dans le plan horizontal.

Dérivations électrocardiographiques

Dérivations électrocardiographiques

- V1 : 4e EIC au bord droit du sternum; - V2 : 4e au bord gauche du sternum; - V3 : à mi-distance entre V2 et V4; - V4 : 5e EIC gauche sur la ligne médio-claviculaire; - V5 : même niveau horizontal que V4 sur la ligne axillaire antérieure gauche; - V6 : même niveau horizontal que V4 et V5 sur la ligne axillaire moyenne gauche.

Dérivations électrocardiographiques

Dérivations électrocardiographiques

• Dans certains cas, on peut ajouter :

- V3R, V4R : localisation symétrique à V3 et V4 sur l'hémithorax droit (diagnostic de l'hypertrophie ventriculaire droite, de l'infarctus du ventricule droit);

- V7, V8, V9 : même niveau horizontal que V4, V5, V6 sur la ligne axillaire

Dérivations électrocardiographiques

• L'Onde P• L'Intervalle PR ou PQ• Le complexe QRS• Le segment ST• L'Onde T• L'Intervalle QT• L'Onde U

L'ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL

• La fréquence ventriculaire

•Le rythme

• L’axe de QRS

• Hypertrophie

• La conduction

• La repolarisation

Électrocardiogramme : la fréquence

Fréquence : 60 000 / intervalle en ms25 mm/s : 5 mm = 200 ms, 1 mm = 40 ms 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50

Électrocardiogramme : Le rythme

• Fréquence Normale = 60 –100 /mn• Rythme sinusal, auriculaire ectopique• Rythme jonctionnel rapide• RIVA

• Fréquence > 100/mn : tachycardies• des oreillettes

• tachycardie atriale, flutter atrial, Fibrillation A • des ventricules (TV, Flutter V, FV, TdP) • rythmes réciproques

• Fréquence < 60/mn : bradycardies• sinusales• blocs sino-auriculaire• blocs auriculo-ventriculaires

Électrocardiogramme : Le rythme• n P = n QRS

• séquence P - QRS - T = rythme sinusal• Rythmes réciproques• TA 1/1, TV retro 1/1• P’ prématurée = ESA (conduite)

• n P > n QRS• fréquence P’ rapide :

• tachycardie atriale• flutter atrial• Fibrillation auriculaire

• fréquence P normale : Bloc Auriculo Ventriculaire• ESA bloquées

• n P < n QRS• ESV sans conduction retrograde• Tachycardie V, Flutter V, Fibrillation V, TdP• Rythme ou échappement jonctionnel

Onde P

Intervalle PR ou PQ• mesuré du début de l'onde P au début du

complexe QRS• représente le temps de propagation de l'influx par

les oreillettes, le nœud auriculo-ventriculaire, le faisceau de His, ses branches, le réseau de Purkinje jusqu'au début de l'activation ventriculaire

• La durée de l'intervalle PR varie de 0,12 à 0,20 seconde en fonction de la fréquence cardiaque et de l'âge. Chez l'adulte d'âge moyen, la limite supérieure de la normale est de 0,21 seconde.

• PR > 200 ms = BAV 1° degré• PR < 120 ms = pré excitation

Le complexe QRS• = dépolarisation ventriculaire • se traduit par un complexe polyphasique• L'onde négative initiale est appelée onde Q :

– sa durée est généralement inférieure à 0,04 seconde et son amplitude dépasse rarement 1 à 2 mm.

• La première onde positive est appelée onde R. • L'onde négative qui suit l'onde R est appelée onde

S. • Toute déflexion ultérieure positive ou négative sera

désignée par les lettres R', S', R", S". • Par convention, les lettres minuscules sont utilisées

pour désigner les ondes de faible amplitude et les majuscules pour les ondes d'amplitude élevée.

• varie en fonction de l'âge et du sexe : plus élevée chez les sujets âgés et chez les hommes.

• mesurée dans la dérivation où le complexe QRS paraît le plus "large".

• La durée de QRS est normalement comprise entre 0,06 et 0,10 seconde

• > 0,12 seconde, on évoque un trouble "majeur" de conduction intraventriculaire; entre 0,10 et 0,12 seconde on peut parler de trouble "mineur" de conduction intraventriculaire (bloc de branche complet ou incomplet)

Le complexe QRS : durée

Le complexe QRS : durée

Le complexe QRS : durée

• varie en fonction de plusieurs facteurs : âge, sexe, race, index pondéral, morphologie thoracique et position du coeur dans le thorax

• Les valeurs normales d'amplitude peuvent être consultées dans des tables

• Augmentation d’amplitude = hypertrophie ventriculaire

– R DI>14 mm = HVG - Sokolov > 35 mm = HVG...

• Diminution d’amplitude = cardiopathie, épanchement péricardique, emphysème...

Le complexe QRS : amplitude

Le complexe QRS : morphologie

Le complexe QRS : morphologie

Le complexe QRS : morphologie

L'axe moyen de QRS• peut se calculer visuellement de la façon suivante à

partir du système hexaxial de Bailey qui regroupe les 6 dérivations périphériques I, II, III, aVR, aVL et aVF autour d'un point central.

• Les 6 dérivations périphériques I, II, aVF, III, aVR et aVL partent toutes d'un même point commun qui symbolise le centre de la masse cardiaque. La polarité de chaque dérivation est indiquée, en partant de la dérivation I, de 0º à + 180º vers le bas dans le sens horaire, et de 0 à -180º vers le haut dans le sens antihoraire. Les axes de dérivation et les axes intermédiaires sont représentés de 30 en 30°.

L'axe moyen de QRS

• influencé par la position du coeur dans le thorax : – par exemple verticalement chez le sujet normal

longiligne et mince, horizontalement chez le sujet bréviligne obèse et chez la femme enceinte, de façon indéterminée chez l'emphysèmateux etc ...

• influencé par l'âge et tend à se déplacer vers la position horizontale à mesure du vieillissement. – Ainsi, un ÂQRS à 0º doit être considéré comme anormal

chez l'enfant et l'adolescent; inversement un ÂQRS à +120º, encore normal chez l'enfant, est souvent pathologique chez l'adulte.

• ÂQRS <-45° : HBAG - CIA ostium primum - IDM< - préexcitation - hyperK

• ÂQRS > 110° : HBPG - HVD - IDM ant étendu - bronchoemphysème

L'axe moyen de QRS

L'axe moyen de QRS

• partie du tracé comprise entre la fin du complexe QRS (point J pour "Jonction ST") et le début de l'onde T.

• phase 2, en plateau, du potentiel d'action transmembranaire.

• normalement isoélectrique : – sus-décalage = lésion sous epicardiaque) – sous-décalage = lésion sous endocardique)

• le segment ST normal peut être légèrement décalé, vers le haut au repos, ou vers le bas à l'effort : dans ce dernier cas, il a habituellement une pente oblique ascendante.

• sujets jeunes, un sus-décalage du segment ST (de 1 mm à 3 mm) peut se voir dans les précordiales moyennes, = "repolarisation précoce".

Le segment ST

L'Intervalle QT• distance entre le début du complexe QRS et la fin

de l'onde T• englobe la dépolarisation et la repolarisation

ventriculaires• La durée de l'intervalle QT varie en fonction

– de la fréquence cardiaque, – de l'âge et du sexe.

• formule de Bazett : QTc = QTm/ RR1/2

• QTc normale – < 0,45 seconde chez l'homme– < 0,47 seconde chez la femme

L'Onde U• déflexion positive de faible amplitude qui est parfois

observée après l'onde T• signification exacte discutée• possible chez les jeunes sujets normaux• hypertrophie ventriculaire• bradycardie importante• troubles ioniques• L'amplitude de l'onde U peut atteindre 0,2 mV (2 mm) dans

les dérivations V2 et V3. • Une onde U négative

– ischémie myocardique– cardiopathies gauches– facteurs pharmacologiques.

Les variantes de l'ECG normal

• L'aspect RSR' en V1 avec une durée du QRS inférieure à 0,12 seconde

• La repolarisation précoce: élévation modérée du segment ST, concave en haut dans les dérivations précordiales fréquente chez des sujets normaux

• La mauvaise progression des ondes R dans les précordiales droites

• L'absence des ondes Q "septales" V5 V6 DI aVL• Les ondes T de grande amplitude chez des sujets

normaux, souvent de jeunes sportifs, avec bradycardie au repos. Espace QT normal.

• L'aspect S1S2S3 (environ 20% des sujets)

Autres modes d’enregistrement de l’ECG

• Holter ECG des 24 heures – 2, 3 ou 12 dérivations

• Holter implantable (Reveal)

• « Loop recorder »

• Épreuve d’effort

• ECG moyennés à haute amplification

• Électrogrammes endocavitaires

Points Forts• Facile - peu coûteux - innocuité totale• Examen de l’urgence :

• Diagnostic ou élimination des arythmies ++++• Diagnostic ou élimination de l’ischémie

myocardique aiguë ++++• Arguments pour Embolie pulmonaire,

Péricardites…• Indispensable à toute évaluation cardiologique

• Hypertrophies A, V• Déviations axiales• Troubles conductifs• Canalopathies• …