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Principe et prescription d’un Principe et prescription d’un traitement par épuration plasmatiquetraitement par épuration plasmatique
Pierre HOUSSET
HEGP
PLANPLAN
I. DéfinitionsII. RationnelIII. Techniques de plasmaphérèse◦ EP Techniques de séparation Prescription d’un EP Effets secondaires
◦ Double filtration cascade◦ Immunoadsorption
IV. IndicationsV. Conclusion
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I. DéfinitionsI. Définitions
PLASMA : partie du sang déplétée des éléments figurés(globules blancs, hématies, plaquettes). Contrairement ausérum, le plasma contient la fibrine les autres agents de lacoagulation
PLASMAPHERESE : (afairesi = soustraction)élimination de plasma
ECHANGE PLASMATIQUE : soustraction de plasma etremplacement par un substitut, qui peut être du PFC ouun liquide autre.
Ne pas confondre les termes :Ne pas confondre les termes :
Aphérèse thérapeutique
cytaphérèsePhotochimiothérapie
extracorporelle
Aphérèse cellulaire
(transfusion)
LDL-aphérèse Plasmaphérèse
Echange plasmatique
Double filtration cascade
Immunoadsorption
Echange transfusionnel
Traitement du plasma
I. DéfinitionsI. Définitions
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I. DéfinitionsI. Définitions
L’échange plasmatique implique une CEC avec :
◦ Voie d’abord veineuse
◦ Séparation plasma
◦ Elimination du plasma extrait
◦ Restitution des éléments figurés
◦ Remplacement du plasma par un liquide
◦ Anticoagulation du circuit
Sépa-rateur
du plasma
sang
culot globulaire
plasmaextrait
liquide deremplacement
anticoagulant
I. DéfinitionsI. Définitions
But de l’échange plasmatique :
◦ Elimination d’un substance nocive circulante (auto-Ac)
◦ Apports de grandes quantités de plasma “normal” chez un patient Sépa-
rateurdu
plasma
sang
culot globulaire
plasmaextrait
liquide deremplacement
anticoagulant
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PLANPLAN
I. DéfinitionsII. RationnelIII. Techniques de plasmaphérèse◦ EP Techniques de séparation Prescription d’un EP Effets secondaires
◦ Filtration double cascade◦ Immunoadsorption
IV. IndicationsV. Conclusion
A. Elimination des Ig mais limité par effet rebondB. Stimule les lymphocytes B et les sensibilise aux immunosuppresseursC. Eliminations des complexes immuns avec augmentation de la fonction
de monocytes/ macrophagesD. Remplacement de produits plasmatiques manquantsE. Elimination de cytokinesF. Modification du nombre de lymphocytesG. Augmentation des T regH. Modification balance Th1/Th2 en faveur Th1
Hollie et al, British Journal of Haematology 2014
Mécanismes?
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Plasmaphérèse: effet rebond cinétique des IgG après 3 EP
Effet rebond : ré-augmentation du taux plasmatique des IgG après 24 à 48h
Rééquilibrage entre le secteur vasculaire et interstitiel
Taux de production
PLANPLAN
I. DéfinitionsII. RationnelIII. Techniques de plasmaphérèse◦ EP Techniques de séparation Prescription d’un EP Effets secondaires
◦ Double filtration cascade◦ Immunoadsorption
IV. IndicationsV. Conclusion
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Les échanges plasmatiquesLes échanges plasmatiques
Centrifugation
Filtration
Techniques de séparation du plasmaTechniques de séparation du plasma
Il existe 2 techniques de séparation du plasma : 1. Par centrifugation du sang
plasma
globules blancs et plaquettes
globules rouges
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Techniques de séparation du plasmaTechniques de séparation du plasma
Il existe 2 techniques de séparation du plasma : 1. Par centrifugation du sang
A flux discontinu méthode la plus ancienne mais :
-volume extracorporel important
- durée longue
Techniques de séparation du plasmaTechniques de séparation du plasma
Il existe 2 techniques de séparation du plasma : 1. Par centrifugation du sang
A flux discontinu méthode la plus ancienne mais :
-volume extracorporel important
- durée longue
A flux continu
méthode plus récente avec
- faible volume extracorporel (<300ml)
- débit jusqu’à 80 ml/min (VVP possible)
mais abord double nécessaire
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Techniques de séparation du plasmaTechniques de séparation du plasma
Il existe 2 techniques de séparation du plasma : 1. Par centrifugation du sang
2. Par filtration du sang- membrane spéciale (≠dialyse)
- Nécessitant débits plus importants
- Nécessité VVC
Techniques de Techniques de séparationséparation du plasmadu plasma
Il existe 2 techniques de séparation du plasma : 1. Par centrifugation du sang
2. Par filtration du sang- membrane plasmapherese (plasmafiltre)
Taille des pores : 0.5µM
Laisse passer toutes les protéines plasmatiques
- membrane d’hémodialyseTaille des pores : <0.1µM
Ne laisse passer que les protéines dont le PM est <30kDa
Lp a2-globIgM IgG Alb b2µ
150 68 11.87509502250
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Avantages et inconvénients des EP par Avantages et inconvénients des EP par centrifugation et filtrationcentrifugation et filtration
Modalité
d’échange
plasmatique
Avantages Inconvénients
Centrifugation Voie d’abord périphérique
Bonne efficacité d’épuration
Temps de séance court
Anticoagulation citrate
Perte d’éléments cellulaires (plaquettes…)
Phase d’apprentissage longue
Machine difficilement mobilisable
Coût de la machine élevé
Filtration Facilité de mise en œuvre
Achat machine peu excessif
Moniteur polyvalent de réanimation
Pas de perte cellulaire
Coagulation fréquente même avec héparine
Utilisation du citrate plus compliquée
Extraction de très grosses molécules limitée
Cathéter central nécessaire
QuelQuel volume de plasma volume de plasma fautfaut--ilil épurerépurer ??
La masse plasmatique d’un patient est calculée d’aprèsla formule
MP = 70 ml x poids x (1-hématocrite)
Pour un patient dont l’Ht est “normal”, celareprésente environ 40 ml/kg
Mais :
Au fur et à mesure de l’échange plasmatique, nousépurons le liquide de remplacement…
Ces formules sont prises en défault si patientanémique, déshydraté, inflaté…
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Volume plasmatique échangéVolume plasmatique échangé
Masses plasmatiques Pourcentage de plasma initial échangé
0 0%
0.5 39.3%
1.0 63.2%
1.5 77.7%
2.0 86.5%
2.5 91.8%
3.0 95.0%
Quels sont les pertes plasmatiques durant les échanges plasmatiques ?
Extraction du plasma
=
Perte desÉléments du plasma
AlbumineImmunoglobuline
Facteurs de coagulation
=
Substitution
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Solutions de substitution des EPSolutions de substitution des EP
Albumine humaine 4 ou 5%
Plasma frais congelé macromolécule
Quel liquide de substitution ?Quel liquide de substitution ?
Le Plasma Frais Congelé (PFC) : liquide “idéal” maisoCher et précieux…
oRisque infectieux ? Risque transfusionnel (TRALI) ?
oConditionnements…
o Surtout indiqué dans MAT, troubles hémorragiques sévères
L’albumine ( 4 ou 5%) : moins cher, plus sûr mais :oRisque hémorragique lié à la déplétion en facteurs de la
coagulation (surveiller le fibrinogène)
o Souvent préféré dans la plupart des indications, parfois associé àdes colloïdes
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En pratiqueEn pratique
L’anticoagulation utilisée : on utilise fréquemment le citrate :
◦ Avantage : anticoagulation limitée au CEC (métabolisme en bicar après passage systémique – avec tendance à l’alcalose métab.)
◦ Risque important d’hypocalcémie, nécessitant le contrôle régulier de la calcémie ionisée et une supplémentation en Ca++
Pour le risque hémorragique:
◦ En cas d’EP à l’albumine : pas d’anticoagulant pendant les 8 h qui suivent, laisser KT en place.
◦ Surveillance fibrinogène à la fin de l’EP et perfusion de Clottagen ® si taux plasm <1g/l
Pour le risque d’hypocalcémie :
◦ Surveillance Ca i avant, à 30 min et à la fin de l’EP. Parfois on préconise la supplémentation systématique (1amp de GlucCa pour chaque litre de plasma échangé)
Effets secondairesEffets secondaires
Type Complications Étiologies
Allergiques Choc anaphylactiqueUrticaire, QuinckeOAP lésionnel
GélatinesIEC + plasmafiltrePFC (Ac anti-HLA)
Métaboliques HypocalcémieAlcalose métaboliqueAnémie, thrombopénie
CitrateCitrateCEC mal réglée
Infectieux Infections viralesBactéries
PFCKT central, PFC, dim. complémenthypogammaglobulinémie
Hémorragiques HéparineEP sans PFCPose KT
Cardio-circulatoire Choc hypovolémiqueTb conduction/rythme
CECHypocalcémie, hypoK
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PLANPLAN
I. DéfinitionsII. RationnelIII. Techniques de plasmaphérèse◦ EP Techniques de séparation Prescription d’un EP Effets secondaires
◦ Double filtration cascade◦ Immunoadsorption
IV. IndicationsV. Conclusion
Série de 2 séparations plasmiques avec coefficients d’épurations différents
1e: obtention plasma par centrifugation ou filtration
2e: plasmafiltre avec pores de diamètre défini
Echange plasmatique par double filtration cascade
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Echange plasmatique par double filtration cascade
Avantages
• Permet de cibler au mieux la molécule à épurer
• Limite la perte d’albumine: Pas ou peu de compensation par de l’albumine
Inconvénients
• Risque accru de coagulation du circuit et membrane
• Perte de certains facteurs de la coagulation (fibrinogène)
• Coût important
• Mise en œuvre plus difficile
• Perte inhomogène immunoglobulines (PM IgG <<< PM IgM)
Echange plasmatique par double filtration cascade
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PLANPLAN
I. DéfinitionsII. RationnelIII. Techniques de plasmaphérèse◦ EP Techniques de séparation Prescription d’un EP Effets secondaires
◦ Filtration double cascade◦ Immunoadsorption
IV. IndicationsV. Conclusion
ImmunoadsorptionImmunoadsorption
2 étapes: 1e = séparation plasma
Colonnes avec Ig/motifs antigéniques= ligands
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Immunoadsorption
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Différents ligands peuvent être utilises
,
Membrane Ligands Cible Indications
Non-sélectif • Theraosrb• Immunosorba• Globbafin
• Anti IgH mouton• Protéine A de staph• GAM 146
• Ig • ABO incomp,RA, SLE, GNRP
Sélectif • Glycosorb• Corrafin
• Ag A ou B• PDCM075,349
• Ac A ou B• Ac R Badré
TR ABO incompCMD
Chimique • Selesorb®
• PH-350®
• TR-350®
• Dextran• Phenylalanine• Tryptophane
• Ig par interactions ioniques
SLE
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COMPARAISON EP VS IMMUNOADSORPTION
ECHANGE PLASMATIQUE IMMUNOADSORPTION
Non sélectif Sélectif
Apport en composants du plasma Pas d’apport, extraction seule
Nécessité fluide de substitution (albumine ou PFC)
Pas de substitution
Faibles volumes plasmatiques Volumes plasmatiques importants
Taux d’extraction IgG variable et faible Taux d’extraction IgG important
Réactions allergiques fréquentes Réaction allergiques rares
Faible coût Coûteux sauf si colonnes utilisées > 10
Que choisir: DFPP ou IA
Peu d’études comparant les différentes techniques d’épuration plasmatique
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Que choisir: IA ou DFPP ?
• Etudes chinoises de 28 patients avec anti MBG• 16 DFPP et 12 immunosorba• Pas de différences dans la décroissance des anti MBG
mais décroissance plus importantes des Ig totales avec IA• Pas de différence dans la survie des patients et survie
rénale
Zhang et al. BMC nephrology 2014
Que choisir IA ou DFPP?
1/1
An
ti-A
IgG
titr
e
An
ti-A
IgG
titr
e
1/512
1/256
1/128
1/64
1/32
1/16
1/8
1/4
1/2
Pre-immunoabsorption
Post-immunoabsorption
–6 –5 –4 –3 –2 –1 0 1
Time (days)
Fig. 1. IA
1/512 Pre-filtration1/256
Post-filtration1/128
1/64
1/32
1/16
1/8
1/4
1/2
1/1–8 –6 –4 –2 0
Time (days)
Fig. 2. DFPP
Case report d’un échec de baisse d’Ac ABO en prégreffe avec succès secondaire par DFPP.
Thalgahagoda et al pediatric transplantation 2014
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Que choisir IA sélective ou non?
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Comparaison 6 Ag spécifiques vs 12 non spécifiques
PLANPLAN
I. DéfinitionsII. RationnelIII. Techniques de plasmaphérèse◦ EP Techniques de séparation Prescription d’un EP Effets secondaires
◦ Filtration double cascade◦ Immunoadsorption
IV. IndicationsV. Conclusion
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Indications de la plasmaphérèseIndications de la plasmaphérèse
En théorie, on réserve les EP à des situations où : - La substance à éliminer a une toxicité aigue, incitant à
l’épurer rapidement
- Son élimination résiste aux autres médicaments
- Il y a un marqueur à suivre (Auto-Ac, stigmate de MAT…)
- Un relais doit être pris par un traitement au long cours (immunosuppresseur, IgIV) ou si on peut agir sur la production de cette substance (chimio, anti-CD20, thymectomie…)
- Longtemps utilisé à tort avec niveaux de preuve insuffisants
Niveau de preuve des plasmaphérèses en néphrologie
Catégorie Indication
I Aphérèse recommandée en première ligne
II Aphérèse recommandée en seconde ligne
III Intérêt de l’aphérèse non établi. A discuter.
IV Pas d’efficacité de l’aphérèse
Niveau 1 recommandation forte Niveau 2 recommandation faibleA : Niveau de preuve élevé (Etudes randomisées)B: Niveau de preuve modéré (Etudes cas-contrôle)C: Niveau de preuve faible (Cas clinique)
Niveau de recommandations selon Guyatt et al.
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Niveau de preuve des indications néphrologiques pour les EP
1A 1B1C
2A 2B2C
IGoodpasture
Vascularite ANCA
créat>500µmol/l
PTT
Cryoglobuline
Rejet aigu
humoral
Syndrome
d’hyperviscosité
Périartérite
noueuse
HSF
II Greffe ABO
incompatible
Désensibilisation
HLA
SHU atypique Tubulopathie
myélomateuse
Lupus sévère
Syndrome
catastrophique
antiphospholipides
SHU post-infectieux
III Sclérodermie
Fibrose systémique
néphrogénique
IV
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Therapeutic Apheresis–Guidelines 2013 149
TABLE IV. ASFA 2013 Indication Categories for Therapeutic Apheresis
Disease name TA Modality Disease condition Category Grade
Amyloidosis, systemic TPE IV 2C
ANCA- associated rapidly progressive glomerulo-nephritis (Granulomatosis with polyangiitis; Wegener’s Granulomatosis)
TPETPE TPE
Dialysis dependenceDAH
Dialysis independence
II
III
1A1C2C
Anti-glomerular basement membrane disease(Goodpasture’s syndrome)
TPETPE TPE
Dialysis dependent and no DAHDAH
Dialysis independence
IIII I
2B1C1B
Catastrophic antiphospholipid syndrome TPE II 2C
Cryoglobulinemia TPEIA
Symptomatic/severeSymptomatic/severe
III
2A2B
Focal segmental glomerulosclerosis TPE Recurrent in transplanted kidney I 1B
Hemolytic uremic syndrome, atypical TPETPE TPE
Complement gene mutationsFactor H antibodies
MCP mutations
III
IV
2C2C1C
Hemolytic uremic syndrome,infection-associated TPETPE
Shiga toxin associatedS. pneumonae associated
IVIII
1C2C
Henoch-Schonlein purpura TPETPE
CrescentricSevere extrarenal disease
IIIIII
2C2C
Systemic lupus erythematosus TPETPE
SevereNephritis
IIIV
2C1B
Thrombotic microangiopathy, drug associated TPETPETPETPETPE
TiclopidineClopidogrel
Cyclosporine/Tacrolimus Gemcitabine
Quinine
IIIIIIIIVIV
1B2B2C2C2C
Immune complex rapidly progressiveglomerulonephritis
TPE III 2B
Immunoglobin A nephropathy TPETPE
CrescenticChronic progressive
IIIIII
2B2C
Myeloma cast nephropathy TPE II 2B
Nephrogenic sytemic fibrosis ECPTPE
IIIIII
2C2C
Renal transplantation, ABO compatible TPETPE
Antibody mediated rejectionDesensitization, living donor, pos-
itive crossmatch due to donor specific HLA antibody
Desensitization, high PRA deceased donor
II
1B1B
TPE III 2C
Renal transplantation, ABO incompatible TPETPE TPE
Desensitization, live donorHumoral rejection
Group A2/A2B into B, deceased donor
III IV
1B1B1B
Schizophrenia TPE IV 1A
ConclusionConclusion
• Plusieurs méthodes d’épuration plasmatique à notre disposition
• Spécificité plus en plus importante: EP, DFPP, IA
• Pas d’études les comparant
• Facilité d’accès
• Indications néphrologiques multiples
• Recommandations détaillés sur leur utilisation
• Niveaux de preuve plus importants
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