prévention des cancers
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item 139. Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers
-Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l’homme et la femme -Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire -Argumenter les principes du dépistage du cancer
Pourquoi mettre en place une politique de prévention?
Cancers de mauvais pronostic: ORL, œsophage, estomac ….
effet connu de l’arrêt du tabagisme, de l ’alcoolisme
Efficacité dépistage de certains cancers
FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES
PREVENTION PRIMAIRE
Absence de maladie
DEBUTMALADIE
GUERISON
PREVENTION TERTIAIRE
Phase Pré-Clinique Maladie
DECES
Diagnostic
X
Diminuer l’incidence des nouveaux cas.
PREVENTION SECONDAIRE
Diagnostiquer avantLes signes
Efficacité du dépistage ?
augmentation de augmentation de
l’incidence – mortalité?l’incidence – mortalité?
PROSTATE
Test qui permet de sélectionner dans la population générale les personnes porteuses d’un affection grâce à une utilisation a priori, systématique et non pas en fonction de symptômes (a posteriori).
Les critères OMS :
. Un problème majeur de santé publique (fréquence, morbidité, mortalité, coût…)
. Connaissance de l’histoire naturelle de la maladie ( lésions précancéreuses, délai de transformation…)
. Existence d’un traitement efficace
. Test sensible et spécifique
• Acceptabilité du test :
- Risques acceptables (< bénéfices attendus)
- Coûts économiques compensés par les avantages attendus (mortalité, incidence, gravité, traitements, qualité de vie ….)
. le programme de dépistage doit avoir fait avant sa généralisation de la preuve de son efficacité sur la mortalité ++++ ( essais randomisés et coût-efficace)
Dépistage organisé dépistage individuel
.Implique le maximum de personnes.Vérifie la qualité des examens.Permet une démarche d’évaluation
.Laisse de côté une partie de la population.pas de contrôle systématique.Ne tient pas compte du rythme des dépistages
Dépistage organisé :
-Deux programmes en France : sein et colon-rectum-Programmes pilotes en cours dans certains départements ( col utérus)-Repose sur de structures départementales (ADEMA80 en Somme), financées par CG et AM-Envoi de lettres à population cible et relances en cas de non participation
Facteurs de risque :
RR >4 Age Mutations BRCA1 BRCA2 ATCD familiaux Hyperplasie atypique
RR 2-4 Masse osseuse élevée Hyperdensité mammaire RR 1-2 Age 1ère grossesse Age à la ménopause Age 1ère régles THS Niveau socio économique Alcool
Prévention primaire = chimio prévention Tamoxifène
Résultats: traitement 5 ans : réduction K controlatéral de 39%
Etude NSABP : 29000 femmes avec RO+ : 47% pour 5 ans de trt
Conséquences :
FDA suite étude NSABP -P1 : administration T en chimioprévention :plus de 35 ans avec facteurs de risque
Actuellement : autres produits (raloxiféne, statins …)
Test de dépistage : mammographie Autres techniques : palpation des
seins, échographie, thermographie : sans intérêtmammographie : Se = 65-90% et Sp = 90%double incidence : face et oblique externedeux ans femmes de 50 à 74 ans Prise en charge par AM à 100%Double lecture et 3ème lecture en
cas de désaccord
Cahier des charges:2001
examen radio associé à examen clinique CDQ rigoureux : matériel, personnel évaluation niveau national
Résultats :
Taux participation national en 2011 : 54%Diminution mortalité attendue : 20-30% si 70% de
participationMais 20% environ de dépistage spontané
Histoire naturelle de la maladie
préexistence adénome bénin ou polype
pronostic lié au stade d ’extension au diagnostic
Constat :
15 - 20 millions de 50-74 ans de personnes en France
Test de dépistage: tous les 2 ans Objectif : diminution de 20% mortalité
spécifique si 50% participationDépistage généralisé en 2008 en France
Problématique :
Coloscopies :
100 000 coloscopies avec DO /anTaux de refus important (20 à 30%)Perforation, hémorragie (1/1000)Décès : 1/10 000
Test de dépistage : Hemoccult II
test de recherche de sang occulte dans les selles (test au gaiac)Simple, non invasifnon douloureuxnon onéreux test bi-annuel entre 50 et 74 ans, population non à risque Sensibilité médiocre : 50-60%, spécificité : 98%
Etudes randomisées: baisse mortalité spécifique à 10 ans : 16 à 23% mais taux participation : 50%
Test de dépistage :
rectosigmoidoscopie Coloscopie totaleLavement barytéColoscopie virtuelle
= pas de remise en cause de la stratégie du dépistage par recherche de sang dans les selles
Coloscopie virtuelle :
intérêt pour tumeur de petite taille identique
pas AG, pas invasif : 50% des personnes à risque ne font pas de coloscopie
Visualise l’ensemble du colonévaluation médicale et économique
Avenir ?
Tests immunologiques : Stratégie de recherche du sang occulte dans les selles (FOBT) = iFOBT : tests immunologiques
Acps monoclonaux dirigés contre des protéines du sang
Tests sanguins : méthylation ADNSe=56% et Sp=91%Se de 80% pour stade IIDépistage précoce ?
Test de dépistage : frottis cervico-vaginal
Simple, efficace (faux positifs : 1 à 3%)non invasif, non douloureux, peu onéreuxancien : 50 ans permet de dépister les lésions
précancéreuses et des lésions in situ ( 100% de guérison)
Recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans
tous les trois ans, après deux FCU négatifs à un an d’intervalle.
Tout frottis anormal doit être suivi d’investigations diagnostiques en fonction du résultat de la cytologie.
Situation actuelle en France
En 2010 : 6 M FCV par an (CNAM)couverture théorique :
15 M de femmes de 25 à 65 ans
en raison d ’un frottis tous les 3 ans En pratique :
intervalle plus rapproché ( 1 ou 2 ans), certaines femmes n ’ont pas accès au dépistage : 60% population
Evolution :
Test HPV couplé au frottisPlus sensible pour détecter les CIN
grade 3 et +, que frottis seul Allonger l’intervalle entre deux frottis
Situation en France :
Un dépistage organisé est expérimenté dans 13 départements ( plan cancer 2009-2013)Comprend : Dépistage (invitation par courrier), actions de prévention ( campagne pour vaccination) et d’éducation pour la santé ( informations des jeunes filles, femmes précaires…)
Vaccination anti HPV
vaccin Gardasil™ tétravalent anti 6,11,16 et 18 (70% des cancers du col) : 1er vaccin
Recommandations HCSP :
-vaccination avant premiers rapports : 14 ans -mais aussi en « rattrapage »: 15-23 ans, un an après premiers rapports
place du dépistage++
Historique:
Dépistage par RP, cytologie de l ’expectoration?
1970 : 4 études randomisées :augmentation incidence des cas
précoces augmentation du nombre de cancers
opérablesmais pas amélioration de la mortalité
spécifique
Biais avance au diagnostic
Survie des dépistés est toujours supérieure
à celle des diagnostiqués
A B C Décès
E
dépistabledébut diagnostic
Scanner hélicoidal:
utilisé comme test de dépistage (Japon) chez
fumeurs de plus de 50 ans
o 25 à 50% nodules non calcifiés : examens invasifs: endoscopie, ponction transthorax, résection chirurgicale des nodules
o 1 à 3% cancers et 20 à 60% de faux positifs
Dépistage du KBP: test sanguin de dépistage précoce
étude Philadelphie ( 2008)
expression de gènes dans les leucocytes mononucléaires
sensibilité : 86% et spécificité : 84%
Historique : Dépistage par TR
Avant dépistage du cancer de la prostate par toucher rectal
années 1980 : PSA (prostatic specific antigen)
marqueur de surveillance des cancers
1990: seuil de 4ng/ml = biopsie de prostate
Débat sur l ’intérêt du dépistage par le PSA
Comité consultatif sur la prévention du cancer dans l ’union européenne (Vienne 1999) : aussi longtemps que les études randomisées n ’ont
pas montré un bénéfice sur la mortalité du cancer de la prostate, le dépistage du cancer de la prostate ne doit pas être une politique de santé publique recommandée. Des tests de dépistage potentiellement prometteurs doivent être évalués par des essais randomisés contrôlés
France :
ANAES en 1998
Groupes experts Ministère de la Santé 2000
Conclusions identiques
Europe : aucun pays ne propose le dépistage (sauf Land du Tyrol)
Association Française d ’urologie 2002 :
dosage du PSA et TR tous les ans
de 50 à 75 ans
à partir de 45 ans si risque familial
information orale -écrite sur limites, bénéfices, risques
Conséquences :
développement du dépistage individuel : coût ++
1,3 M en 1999 2 M en 2011
surdiagnostics : mise en évidence de cancers qui en l’absence de dépistage n’auraient pas donné de signes cliniques ( sur autopsie : 30%) morbidité importante ++
Chimio prévention:
Etudes finlandaises :
• inhibiteur de la 5 alpha reductase : finasteride
• étude randomisée en prévention du cancer : réduction 25%
•Étude en prévention chez patients avec HBP : réduction 45%
•European association urology : préconiser prise finasteride chez patient avec niveau moyen de risque ( atcd familial, PSA élevé )
Mélanomes
Prévention des mélanomes :
plan de lutte contre le cancer 2000-2005problème important : augmentation incidence entre 1980-
2000: 6%augmentation mortalité : 3%prédominance: Bretagne, Manche, océan
atlantique
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