Prévention des cancers

Pr GANRY

2013

item 139. Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers

-Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l’homme et la femme -Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire -Argumenter les principes du dépistage du cancer

Pourquoi mettre en place une politique de prévention?

Cancers de mauvais pronostic: ORL, œsophage, estomac ….

effet connu de l’arrêt du tabagisme, de l ’alcoolisme

Efficacité dépistage de certains cancers

FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES

PREVENTION PRIMAIRE

Absence de maladie

DEBUTMALADIE

GUERISON

PREVENTION TERTIAIRE

Phase Pré-Clinique Maladie

DECES

Diagnostic

X

Diminuer l’incidence des nouveaux cas.

PREVENTION SECONDAIRE

Diagnostiquer avantLes signes

Efficacité du dépistage :

diminution de mortalitédiminution de mortalité

COL UTERUS

Efficacité du dépistage ?

augmentation de augmentation de

l’incidence – mortalité?l’incidence – mortalité?

PROSTATE

Prévention secondaire =

dépistage des cancers

Test qui permet de sélectionner dans la population générale les personnes porteuses d’un affection grâce à une utilisation a priori, systématique et non pas en fonction de symptômes (a posteriori).

Les critères OMS :

. Un problème majeur de santé publique (fréquence, morbidité, mortalité, coût…)

. Connaissance de l’histoire naturelle de la maladie ( lésions précancéreuses, délai de transformation…)

. Existence d’un traitement efficace

. Test sensible et spécifique

• Acceptabilité du test :

- Risques acceptables (< bénéfices attendus)

- Coûts économiques compensés par les avantages attendus (mortalité, incidence, gravité, traitements, qualité de vie ….)

. le programme de dépistage doit avoir fait avant sa généralisation de la preuve de son efficacité sur la mortalité ++++ ( essais randomisés et coût-efficace)

Dépistage organisé dépistage individuel

.Implique le maximum de personnes.Vérifie la qualité des examens.Permet une démarche d’évaluation

.Laisse de côté une partie de la population.pas de contrôle systématique.Ne tient pas compte du rythme des dépistages

Dépistage organisé :

-Deux programmes en France : sein et colon-rectum-Programmes pilotes en cours dans certains départements ( col utérus)-Repose sur de structures départementales (ADEMA80 en Somme), financées par CG et AM-Envoi de lettres à population cible et relances en cas de non participation

cancer du sein

Facteurs de risque :

RR >4 Age Mutations BRCA1 BRCA2 ATCD familiaux Hyperplasie atypique

RR 2-4 Masse osseuse élevée Hyperdensité mammaire RR 1-2 Age 1ère grossesse Age à la ménopause Age 1ère régles THS Niveau socio économique Alcool

Prévention du cancer du sein

prévention primaire

prévention secondaire ( dépistage)

Prévention primaire = chimio prévention Tamoxifène

Résultats: traitement 5 ans : réduction K controlatéral de 39%

Etude NSABP : 29000 femmes avec RO+ : 47% pour 5 ans de trt

Conséquences :

FDA suite étude NSABP -P1 : administration T en chimioprévention :plus de 35 ans avec facteurs de risque

Actuellement : autres produits (raloxiféne, statins …)

Chirurgie prophylactique du sein

BRCA1 ou BRCA2

efficacité notable mais taux échec 5 à 10%

Test de dépistage : mammographie Autres techniques : palpation des

seins, échographie, thermographie : sans intérêtmammographie : Se = 65-90% et Sp = 90%double incidence : face et oblique externedeux ans femmes de 50 à 74 ans Prise en charge par AM à 100%Double lecture et 3ème lecture en

cas de désaccord

Cahier des charges:2001

examen radio associé à examen clinique CDQ rigoureux : matériel, personnel évaluation niveau national

Résultats :

Taux participation national en 2011 : 54%Diminution mortalité attendue : 20-30% si 70% de

participationMais 20% environ de dépistage spontané

Etudes cas -témoins :

cancer colo-rectal

Histoire naturelle de la maladie

préexistence adénome bénin ou polype

pronostic lié au stade d ’extension au diagnostic

Constat :

15 - 20 millions de 50-74 ans de personnes en France

Test de dépistage: tous les 2 ans Objectif : diminution de 20% mortalité

spécifique si 50% participationDépistage généralisé en 2008 en France

Problématique :

Coloscopies :

100 000 coloscopies avec DO /anTaux de refus important (20 à 30%)Perforation, hémorragie (1/1000)Décès : 1/10 000

Test de dépistage : Hemoccult II

test de recherche de sang occulte dans les selles (test au gaiac)Simple, non invasifnon douloureuxnon onéreux test bi-annuel entre 50 et 74 ans, population non à risque Sensibilité médiocre : 50-60%, spécificité : 98%

Etudes randomisées: baisse mortalité spécifique à 10 ans : 16 à 23% mais taux participation : 50%

Test de dépistage :

rectosigmoidoscopie Coloscopie totaleLavement barytéColoscopie virtuelle

= pas de remise en cause de la stratégie du dépistage par recherche de sang dans les selles

Coloscopie virtuelle :

intérêt pour tumeur de petite taille identique

pas AG, pas invasif : 50% des personnes à risque ne font pas de coloscopie

Visualise l’ensemble du colonévaluation médicale et économique

Avenir ?

Tests immunologiques : Stratégie de recherche du sang occulte dans les selles (FOBT) = iFOBT : tests immunologiques

Acps monoclonaux dirigés contre des protéines du sang

Tests sanguins : méthylation ADNSe=56% et Sp=91%Se de 80% pour stade IIDépistage précoce ?

cancer du col de l’utérus

Test de dépistage : frottis cervico-vaginal

Simple, efficace (faux positifs : 1 à 3%)non invasif, non douloureux, peu onéreuxancien : 50 ans permet de dépister les lésions

précancéreuses et des lésions in situ ( 100% de guérison)

Recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans

tous les trois ans, après deux FCU négatifs à un an d’intervalle.

Tout frottis anormal doit être suivi d’investigations diagnostiques en fonction du résultat de la cytologie.

Situation actuelle en France

En 2010 : 6 M FCV par an (CNAM)couverture théorique :

15 M de femmes de 25 à 65 ans

en raison d ’un frottis tous les 3 ans En pratique :

intervalle plus rapproché ( 1 ou 2 ans), certaines femmes n ’ont pas accès au dépistage : 60% population

Taux de couverture par FCU chez les femmes de

25 à 65 ans – Période 2003-2005 (Epib)

Evolution :

Test HPV couplé au frottisPlus sensible pour détecter les CIN

grade 3 et +, que frottis seul Allonger l’intervalle entre deux frottis

Situation en France :

Un dépistage organisé est expérimenté dans 13 départements ( plan cancer 2009-2013)Comprend : Dépistage (invitation par courrier), actions de prévention ( campagne pour vaccination) et d’éducation pour la santé ( informations des jeunes filles, femmes précaires…)

Vaccination anti HPV

vaccin Gardasil™ tétravalent anti 6,11,16 et 18 (70% des cancers du col) : 1er vaccin

Recommandations HCSP :

-vaccination avant premiers rapports : 14 ans -mais aussi en « rattrapage »: 15-23 ans, un an après premiers rapports

place du dépistage++

cancer du poumon

Historique:

Dépistage par RP, cytologie de l ’expectoration?

1970 : 4 études randomisées :augmentation incidence des cas

précoces augmentation du nombre de cancers

opérablesmais pas amélioration de la mortalité

spécifique

Biais avance au diagnostic

Survie des dépistés est toujours supérieure

à celle des diagnostiqués

A B C Décès

E

dépistabledébut diagnostic

Scanner hélicoidal:

utilisé comme test de dépistage (Japon) chez

fumeurs de plus de 50 ans

o 25 à 50% nodules non calcifiés : examens invasifs: endoscopie, ponction transthorax, résection chirurgicale des nodules

o 1 à 3% cancers et 20 à 60% de faux positifs

Dépistage du KBP: test sanguin de dépistage précoce

étude Philadelphie ( 2008)

expression de gènes dans les leucocytes mononucléaires

sensibilité : 86% et spécificité : 84%

cancer de la prostate

Historique : Dépistage par TR

Avant dépistage du cancer de la prostate par toucher rectal

années 1980 : PSA (prostatic specific antigen)

marqueur de surveillance des cancers

1990: seuil de 4ng/ml = biopsie de prostate

Débat sur l ’intérêt du dépistage par le PSA

Comité consultatif sur la prévention du cancer dans l ’union européenne (Vienne 1999) : aussi longtemps que les études randomisées n ’ont

pas montré un bénéfice sur la mortalité du cancer de la prostate, le dépistage du cancer de la prostate ne doit pas être une politique de santé publique recommandée. Des tests de dépistage potentiellement prometteurs doivent être évalués par des essais randomisés contrôlés

France :

ANAES en 1998

Groupes experts Ministère de la Santé 2000

Conclusions identiques

Europe : aucun pays ne propose le dépistage (sauf Land du Tyrol)

Association Française d ’urologie 2002 :

dosage du PSA et TR tous les ans

de 50 à 75 ans

à partir de 45 ans si risque familial

information orale -écrite sur limites, bénéfices, risques

Conséquences :

développement du dépistage individuel : coût ++

1,3 M en 1999 2 M en 2011

surdiagnostics : mise en évidence de cancers qui en l’absence de dépistage n’auraient pas donné de signes cliniques ( sur autopsie : 30%) morbidité importante ++

Chimio prévention:

Etudes finlandaises :

• inhibiteur de la 5 alpha reductase : finasteride

• étude randomisée en prévention du cancer : réduction 25%

•Étude en prévention chez patients avec HBP : réduction 45%

•European association urology : préconiser prise finasteride chez patient avec niveau moyen de risque ( atcd familial, PSA élevé )

Autres cancers : Mélanomes

Mélanomes

Prévention des mélanomes :

plan de lutte contre le cancer 2000-2005problème important : augmentation incidence entre 1980-

2000: 6%augmentation mortalité : 3%prédominance: Bretagne, Manche, océan

atlantique

Prévention

Primaire : photo protection : crèmes anti solaires

secondaire : auto surveillance, surveillance par dermatologue

journée d ’information sur le mélanome depuis 2001

25 000 personnes par an : 30 cas (0,1%)

100 000 coloscopies avec DO /an