présentation du dre catherine girardin

Suivi du patient transplantéSuivi du patient transplanté

Catherine Girardin, MD, FRCPCNéphrologue, Responsable clinique multi-organes, CHUM-HNDCo-gestionnaire médicaleProgramme clientèle de transplantation et hépatologieProgramme clientèle de transplantation et hépatologie, CHUM

Introduction

Défis cliniques actuels : croissance des cohortes deDéfis cliniques actuels : croissance des cohortes de patients

Suivi ambulatoire en réseauSuivi ambulatoire en réseau

Particularités du suivi de la clientèle transplantée Organiser un suivi systématique et structuré enOrganiser un suivi systématique et structuré en fonction du temps post-greffe et des co-morbiditésTransition du milieu pédiatrique vers le milieuTransition du milieu pédiatrique vers le milieu adulte

Patients suivis en clinique externe de transplantation multi organes CHUMtransplantation multi-organes, CHUM

12000

14000te

rnes

6000

8000

10000

liniq

ues

ext

2000

4000

6000

Visi

tes

en c

0

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Années

Croissance constante des cohortes de greffés

Augmentation des cohortes de patients souffrant d’insuffisance rénale → coûts que la transplantation permet de réduire substantiellement après la première année p ppost greffe :

Suivi d’un patient en hémodialyse chronique : 49 000 $ /49 000 $ / anSuivi d’un patient greffé rénal (après la 1re année) : 15 000$ / an

Croissance constante des cohortes de greffés

Suivi en réseau des patients greffés à proximitéSuivi en réseau des patients greffés à proximité de leur milieu de vie →meilleure qualité de i ti t t it d l i i nvie pour ces patients et poursuite de la mission

de soins sur-spécialisés pour notre in tit ti n t pl d ffi ité d l p iinstitution et plus grande efficacité de la prise en charge de nos patients.

Organisation

Établir un plan de suivi :Structuré et systématique : beaucoup de choses à suivre… et à ne pas oublier!Fréquence des RV selon temps post greffeFréquence des RV selon temps post greffe

Suivi de la fonction rénale et de l’immunosuppressionSuivi de l’observanceSuivi des virus (CMV, polyoma ou BK, EBV, hépatites)Suivi des co-morbiditésDépistage de cancers (notamment dermatologique)Dépistage de cancers (notamment dermatologique)Vaccinations, voyagesGrossesses

Organisation

Suivi de la fonction rénale et deSuivi de la fonction rénale et de l’immunosuppression

Essentiel car la détérioration de la fonction rénale est le plus souvent asymptomatiqueL’index thérapeutique des Rx immunosuppresseurs est étroit (sous immunosuppression toxicité interactionsétroit (sous-immunosuppression, toxicité, interactions, etc.)Les causes de dysfonction et de complications varient pavec le timing post-greffe

Organisation

Suivi en équipe interdisciplinaire :Suivi en équipe interdisciplinaire :Nursing (infirmières, cliniciennes, IPS)Médecins et chirurgiensMédecins et chirurgiensPharmacienDiététistesService socialPsychologuey gSupport cléricalCoordination avec les centres du réseau

Organisation du plan de suivi

Suivi par cohortes de patients et nursingSuivi par cohortes de patients et nursing attitré pour la première année:

Selon le temps post greffe: alternance deSelon le temps post greffe: alternance deLabos + évaluation nursing + visite médicaleLabos + évaluation nursingLabos + évaluation nursing

Plan de suivi (0-12 mois)

Suivi de la fonction rénale et deSuivi de la fonction rénale et de l’immunosuppression

Visites initiales bi-hebdomadaires puis selon cédule pré-Visites initiales bi hebdomadaires puis selon cédule préétablie

Nursing : SV et diurèse, symptômes divers, effets secondaires, observance compréhension de la médication ré assuranceobservance, compréhension de la médication, ré-assurancePrises de sang et suivi de la fonction rénale et de l’immunosuppressionVi it édi l hi i lVisite médicale-chirurgicalePharmacien, diététiste, service social Divers : retrait de JJ s’il y a lieu, imagerie, etc.

Plan de suivi (0-12 mois)

Possibilité de conversion au Sirolimus évaluée selonPossibilité de conversion au Sirolimus évaluée selon bilan, antécédents et condition du patient

Collecte urinaire de 24 h et biopsie protocolaire entre 3 et 6 mois

Du 7e au 12e mois post-greffe, les patients viennent f i i l l i i di lune fois par mois, en alternant les visites médicales

complètes et les labos + évaluation avec l’infirmière.P r l it l fré d i it ri lPar la suite, la fréquence des visites varie selon l’évolution du patient et les événements intercurrents

Plan de suivi (0-12 mois)

Premier mois 1-3 mois 4-6 mois 7-12 mois

Évaluation nursingÉvaluation nursingTabagisme? À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visiteTaille et Poids (+ calcul de l’IMC) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visitel IMC) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite

Questionnaire général

SV (TA-FC-T-diurèse) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite

Évaluation de l’observance À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visiteRévision complète médication + effets secondaires À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite

Utilisation de la crème solaire À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite

Exercice Rappel Rappel Rappel

Révision de la vaccination 1 fois 1 foisRévision de la vaccination 1 fois 1 fois

Évaluation diététique 1 fois À 12 mois

Plan de suivi (0-12 mois)

Bilan para-clinique Premier mois 1-3 mois 4-6 mois 7-12 moisÀ h À h

Bilan biochimique standard À chaque visite À chaque visiteÀ chaque

visiteÀ chaque

visite

Bilan hépatique (après le premier mois) q 1mois q 2 mois q 2mois

Bilan lipidique complet (HDL-LDL-TG) q 3 mois q 3 mois q 3 mois

HbA1C et C-peptide chez greffés pancréatiques À 3 mois à 12 mois

HbA1C 1 fois 1 fois 1 fois

Analyse d'urine À chaque visite À chaque visiteÀ chaque

visiteÀ chaque

visite

Collecte urinaire de 24h (ClCréat, protéinurie) À 3 mois À 12 mois

FSC À chaque visite À chaque visiteÀ chaque

visiteÀ chaque

visiteq q

Ac spécifiques contre le donneur (anti-HLA) 1 fois À 6 mois

Plan de suivi (0-12 mois)

Bilan para-clinique Premier mois 1-3 mois 4-6 mois 7-12 moisp q Premier mois 1 3 mois 4 6 mois 7 12 mois

PTH À 3 mois À 6 mois À 12 moisMonitoring Rx anti-rejets (niveaux sanguins) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visitesanguins) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite

PCR virus EBV si D+/R- (cf protocole) À 1 mois À 3 mois À 6 mois À 12 moisPCR virus CMV selon protocole existantexistant

Echo abdomen si kystes acquis 1 fois à 6 mois

Ostéodensitométriele mois suivant le

congéOstéodensitométrie congéBilan auto-immun (selon maladie de base)

À 1 mois À 3 mois À 6 mois À 12 mois

Taux sanguins des immunosuppresseursTemps post-greffe

(mois)Tacrolimus

C0 (pré-dose)Cyclosporine

C2 (2 h post-dose)

MycophénolateASC (aire sous

courbe)

SirolimusC0 (pré-dose)

1 9 11 900 1100 30 60 S l i d1 9–11 900–1100 30–60 Selon risque de rejet :

8–12 µg/L si risque faible

2 et 3 7–9 700–900q

12–15 µg/L si risque important

4–6 5–7 700–900 CellCept® : ASC de 2 h

7–12 5–7 500–7007 12 5 7 500 700

≥ 13 3–5 300–500 Myfortic® : ASC de

12 hAprès rejet idem à

supraidem à suprap p

Évaluation de l’observance

Facteurs de risque de mauvaise observance :AntécédentsProblèmes psychiatriques, troubles de personnalité, abus de substances (drogues, alcool)Adolescence, transition en milieu adulte, jeunes de < 35 ansEffets secondairesMilie so i l pe s pport ntMilieu social peu supportantNiveau d’éducation (aux 2 extrêmes)Complexité de la médicationComplexité de la médication

Organisation : observance

Comment l’évaluer?Comment l évaluer?Évaluation systématique : nursing, médecin, pharmacien :pharmacien :

QuestionnerÉduquerÉduquerMonitorerReconnaître les comportements à risqueReconnaître les comportements à risqueIntervenir

Organisation : auivi des virus

Monitoring systématique :Monitoring systématique :Cytomegalovirus (CMV)Polyoma virus (virus BK)Polyoma virus (virus BK)Virus Epstein-Barr (EBV)Hépatites (B et C)p s ( )

Cytomegalovirus

Receveurs – de donneurs + (ou ATG+)Receveurs de donneurs + (ou ATG+)Prophylaxie (Ganciclovir, Valganciclovir) 0-3 mois (6m)PCR CMV q 2 sem x 3-12moisPCR CMV q 2 sem x 3 12mois

Receveurs +:PCR CMV q 1 sem x 0-3 moisPCR CMV q 1 sem x 0-3 moisPCR CMV q 2 sem 3-6 mois

Polyoma virus

PCR polyoma virus plasmatique :PCR polyoma virus plasmatique :Systématique à 1, 2, 3, 6, 9 et 12 mois post greffe (selon protocoles)p )Si dysfonction du greffonAprès un traitement de rejetp j

Biopsie du greffon si altération de la fonction rénale

Suivi pour les EBV receveurs - / donneurs EBV +EBV +

PCR EBV quantitatif (requête spéciale spécifiant que le patient q ( q p p q pest greffé) : À faire q 2 semaines de la 4e à la 12e semaine post-greffe, q 3

i j 'à 1mois jusqu'à 1an.Si le PCR s'active (> 100 000 copies par ml), on rapproche les prélèvements q 1 semaine et on vérifie si le receveur s'est p qséroconverti en dosant les IgG et IgM (sérologie simple).Surveillance clinique de signes et symptômes évocateurs de PTLD bil d éPTLD et bilan adapté

Après 1 an?

Les greffés sont des patients immunosupprimés et es g e és so t des pat e ts os pp és etsouvent sous plusieurs médications; i.e. qu’ils sont à risque plus élevé :

InfectionsInsuffisance surrénalienne en cas de stressI ffi é l i ë d dé h d iInsuffisance rénale aiguë en cas de déshydratationInteractions médicamenteuses avec leurs immunosuppresseurss pp ss sNéoplasies

Mise à jour annuelle

Examen physique annuel :Examen physique annuel :Examen physique standard, en particulier :

PeauOropharynx, conjonctives (Kaposi)Aires ganglionnaires, foie, rate (PTLD)Cœur et vaisseaux dont pouls périphériques et souffles Toucher rectal si homme > 50 ans (NDT 2002, grade B)E d i d + li d é h di bé iExamen des pieds + souliers adaptés chez diabétiques (recommandation maison)

Mise à jour annuelle

Cardiovasculaire :Cardiovasculaire : Dépistage (screening annuel pour tabagisme + référence clinique anti-tabac PRN) (J Am Soc Nephrol 2000, grade A)q ) (J p g )

Mesure taille et poids + calcul IMC : counselling pour exercice (NDT 2002, J Am Soc Nephrol 2000)

NéoplasieÉviter exposition solaire et crème protectrice (FPS 30 et +); vérification de l’auto examen mensuel de la peau (J Am Soc Nephrol 2000, grade B; KDIGO 2009)

Mise à jour annuelle

Bilan para-clinique:Bilan para clinique:HDL, LDL, TG, cholestérol total, HbA1C

T i A i B A ( i i )PTH intacte, Anti-HBsAg (vaccination)Mammographie : selon les recommandations usuelles Cytologie cervicale (Pap test) et examen annuelExamen annuel en ophtalmo pour diabétiquesÉchographie abdominale pour dépistage néo reins natifs

Q 1an si kystes acquisQ 1an si kystes acquisQ 2-3 ans (fréquence recommandée variable selon publications, selon les habitudes du centre)

Mise à jour annuelle

Bilan para-clinique:Fib i ïd i fl ibl 5 i > 50 l iFibro-sigmoïdoscopie flexible q 5 ans si > 50 ans, ou colonoscopie q 10 ans (J Am Soc Nephrol 2000, grade A; NDT 2002, grade B); KDIGO 2009: suivre recommandations pour population en généralExamen de la peau : Référence en dermatologie si verrues, kératoses actiniques, lésions suspectes ou peau avec dommage solaire (J Am Soc Nephrol 2000, grade B)TR+APS annuel chez hommes de 50 ans ou plus (J Am Soc Nephrol 2000, grade C; NDT 2002, grade B)Ostéodensitométrie : initiale 13 mois post greffe et q 1 2 ansOstéodensitométrie : initiale, 13 mois post greffe et q 1-2 ans annuellement ensuite si sous corticostéroïdes, si autres facteurs de risque; si TFGe> 30 ml/min

Procédures dentaires

Peu d’argument pour justifier une antibioprophylaxiePeu d argument pour justifier une antibioprophylaxie uniquement parce que le patient est greffé.Traitement continu et l’amélioration de l’hygiène ygbuccale des patients serait plus valable (visite de routine chez le dentiste).Suivre les recommandations pour l’antibioprophylaxie de l’AHA 2007 et de l’ADA:

J Am Dent Assoc. 2007 Jun;138(6):739-45, 747-60. ReviewCirculation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19

Vaccination après greffe d’organe solide

Vaccins*

Définition d’une immunisation

complète et

Horaire de vaccination (si nécessaire) Routine de vaccination après

i i ti2ième visite, 3ième visite, 6 complète et indications

immunisation complète (rappel)

1ère visite,

1-2 mois plus tard

,mois après 2ième

visite

Vaccins inactivés

Diphtérie, tétanos 3 doses, la dernière n’excédant pas 10 ans

dT dT dT dT tous les 10 ans

Diphtérie- On présume en général dcaT 1 seule dose puisDiphtériecoqueluche-tétanos

p gles adultes immunisés contre la coqueluche mais…

dcaT 1 seule dose puis suivre si besoin avec dT

Hib (Haemophilus influenzae b)

Non recommandé de routine après l’âge de 5 ans sauf si asplénie

Prévoir avant splénectomieans sauf si asplénie

Hépatite B(Recombivax)

3 doses Hép B-1 Hép B-2 Hép B-3 Booster si anti-HbsAg <10 UI/mL

Vaccination après greffe d’organe solide

Vaccins*

Définition d’une immunisation

complète et

Horaire de vaccination (si nécessaire) Routine de vaccination après

i i ti2ième visite, 3ième visite, 6 complète et indications

immunisation complète (rappel)

1ère visite,

1-2 mois plus tard

,mois après 2ième

visite

Vaccins inactivés

Pneumocoque (23-valent)

2 doses PPV23-1 Prévoir avant splénectomie 2e

dose 5 ans après la première dose.

Hépatite A(Havrix)

2 doses, patients à risque

Hép A-1 Hép A-2 Pop. à risque : maladie hépatique,hépatique, voyages en zones endémiques, pré-greffe hépatique 2e dose 6 mois

è l 1après la 1re.

Vaccination après greffe d’organe solide

Vaccins*

Définition d’une immunisation

complète et

Horaire de vaccination (si nécessaire) Routine de vaccination après

immunisation2ième visite, 3ième visite, 6 complète et indications

immunisation complète (rappel)

1ère visite 1-2 mois plus tard

mois après 2ième

visite

Méningocoque 1-2 doses, patients à risques

Méning-1 Pop. à risque : jeunes adultes, avant splénectomie, voyages en zone endémique2e dose 5 ans2 dose 5 ans après la première dose.

Vaccin inactivé contre la polio

Si non vacciné pré-greffe

i l

VPI-1 VPI-2 VPI-3 Si pop. à risque (immigrants,

Vaccin oral contre-indiqué (y compris contacts familiaux)

voyages en zones endémiques)Si non vacciné pré-greffe, débuter 12 mois après.p

Influenza Annuellement

Vaccination après greffe d’organe solide

Vaccins*

Définition d’une immunisation

complète et i i i

Horaire de vaccination (si nécessaire) Routine de vaccination après

immunisation lèt1ère visite

2ième visite,1-2 mois plus

3ième visite, 6 mois après 2ième

indications complète (rappel)

ptard

pvisite

Vaccins vivants : contre-indiqués après la greffep gRRO (Rougeole-Rubéole- oreillon)

Jusqu'à 2 doses Vaccin non recommandé après la transplantation: Vacciner AVANT la transplantation si non-immun

Varicelle 2 doses Vaccin non recommandé après la transplantation :transplantation : Vacciner les adultes non-immuns AVANTla transplantation

Voyages

Counselling usuel (alimentation, hydratation, etc.)Soleil et cancer de la peauMaladies sexuellement transmissiblesHoraire de la médication, réserve de médicaments et dépannage, douanes, etc.p g , ,Diarrhée du voyageur (antibiotiques… interactions)Vaccination à mettre à jour (se donner le temps)Vaccination à mettre à jour (se donner le temps)

Voyages

Malaria (mesures de protection prophylaxieMalaria (mesures de protection, prophylaxie et interactions (QT, arythmies?) avec les immunosuppresseurs et le Septra Bactrimimmunosuppresseurs et le Septra-Bactrim, ajustements pour fonction rénale)

Grossesse

Aborder la contraception avant le congéAborder la contraception avant le congé> 1 an après transplantationF n ti n rén l t bl pr téin ri < 1 p r j rFonction rénale stable, protéinurie < 1 g par jourModifications au régime thérapeutique préalables :

AMMF, MPA, SirolimusRévision du potentiel tératogène de la médicationRéfé li i GARERéférence clinique GARE

Explications sur les risques (mère et bébé) de la grossesse

Transition du milieu pédiatrique vers le milieu adulte: le défi de la prise en charge des jeunes greffésadulte: le défi de la prise en charge des jeunes greffés

L’amélioration des soins de santé amène de plus en plus p pd’enfants à survivre à des pathologies chroniquesL’adolescence est une période de transition, parfois

l ( j d l’ i é i d btumultueuse (rejet de l’autorité, essais de substances, suicide, importance du groupe et de l’image de soi («normalité»), comportements à risques, etc)( ) p q , )La non-observance à la médication peut atteindre 20 à 40 % des adolescents transplantés selon les études, et peut

à l t d ff (40% d t t f tmener à la perte du greffon (40% des cas post transferts dans l’étude de Watson (Ped Nephrology, 2000;14:469))

Transition du milieu pédiatrique vers le milieu adulte: le défi de la prise en charge des jeunes greffésadulte: le défi de la prise en charge des jeunes greffés

Création d’une clinique de transition en partenariat q pavec l’équipe de transplantation rénale de Ste-Justine en septembre 2006

1 f i i à N D é d’ d1 fois par mois, à Notre-Dame, en présence d’une des néphrologue de Ste-JustineSuivi par cohorte avec infirmière attitréepavant 2006, perte de 9 greffons rénaux avec retour en dialyse sur 48 greffés de moins de 30 ans, greffés ou transférés dans les 5 ans précédents.les 5 ans précédents. Aucune perte de greffon depuis la création de la clinique conjointe avec les néphrologues de Ste-Justine;

Établir un réseau de soins en Transplantation

Équipe médicale motivée et forméeÉquipe médicale motivée et forméeÉquipe nursingO til tr t ré li n d nd itOutils structurés, lignes de conduiteOutils informatiques permettant une consultation

t é len temps réelRépondants nursing et médical dans le centre

i i di ibl j i bltertiaire disponibles et rejoignablesBanque de données accessible et mise à jour

RÉFÉRENCES

KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care ofKDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients

AJT, supplement 3, vol. 9, 2009AJT, supplement 3, vol. 9, 2009

The American Society of Transplantation InfectiousThe American Society of Transplantation InfectiousDiseases Guidelines 2nd Edition

AJT, supplement 4, vol. 9, 2009AJT, supplement 4, vol. 9, 2009