prendre en charge : le cas des avc

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Les innovations dans le management des technologies

Prendre en charge : le cas des AVC

Rennes le 26 octobre 2011

Dr Elisabeth Féry-lemonnier

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AVC = un déficit brutal d’une fonction cérébrale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire- Incapacité soudaine à parler- Difficulté à bouger un bras, une jambe, ½ corps- Perte brutale de la vue d’un oeil

• 80% sont ischémiques = un caillot bouche une artère, cf. IDMPotentiellement accessibles à la thrombolyse (20% AIT)

• 20% sont hémorragiques

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Une commande• Un comité de pilotage en 2009:

� 13 spécialités médicales � des paramédicaux très présents� Des acteurs institutionnels très nombreux :

DGS, DGOS DGCS, HAS, INPES, CNAMTS, RSA, RSI, ARS, ASIP, ANAP, HAS, …

� Une méthode : littérature scientifique, bases PMSI, enquetes ad hoc, verbatim des patients

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La problématiqueEtat des lieux (1)

• Prévalence 500 000, incidence 130 000• 1ere cause de handicap acquis de l ’adulte

(225 000 ALD)• 2eme cause de démence• 3eme cause de mortalité en France (60 000/an60 000/an

après K, IDM) 2eme cause de mortalité monde à 15 ans (IDM)

• 25% chez les <65 ans• risque de récidive important (20 à 30% à 5 ans)

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Etat des lieux (2)• En France (MCO 2007) :

� 143 000 séjours� 94% en établissements publics� 141 établissements de CS (15%) ont une activité >

300 séjours par an (soit 66% des AVC)� 78% des établissements de CS accueillent moins de

200 séjours par an, soit 25% des AVC

• 4,5% des journées de SSR (25 000 patients), 15% des résidents en EHPAD (90 000 personnes), 5,5% en MAS-FAM-Foyer de vie

Etat des lieux (3)

• 50% des patients arrivent aux urgences dans des délais compatibles avec une thrombolyse maistaux inchangé depuis 9 ans

• thrombolyse peu pratiquée (1%)• la régulation par le 15 dimininue les délais de

prise en charge mais seult 50% des patients• 94% de scanner aux urgences (en 1,8 h) mais

délais CHU>CH mais seult 1% d ’IRM

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Etat des lieux (4)

� 20 % des AVC sont pris en charge dans des UNV (entre 8% et 35%)

Région % passage en UNV

AlsaceAquitaineAuvergneBourgogneBretagneCentre

Champagne-ArdenneCorseDOM*

Franche-ComtéIle-de-France

Languedoc-RoussillonLimousinLorraine

Midi-PyrénéesNord-Pas-de-CalaisBasse-NormandieHaute-NormandiePays de la Loire

PicardiePoitou-Charentes

Provence Alpes Cotes d’azurRhône-Alpes

24,3%10,9%16,3%8,7%18,8%22,5%7,9%0,0%16,3%32,8%22,9%27,1%9,4%19,1%27,6%30,3%12,4%16,2%11,8%31,8%15,2%22,5%14,7%

Total 19,9%

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Etat des lieux (5)

� 46 % des AVC sont pris en charge dans des établissements ayant une UNV � grosse problématique de l’organisation intra-hosp

� des patients lourds en SSR : la moyenne des scores de dépendance physique

est 50% plus élevée que celle de l’ensemble des patients 54% de patients sont très dépendants (23% sur

l ’ensemble du SSR)

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Proportions régionales de patients AVC hospitalisés en SSR et RF (France 2007)C de Peretti, BEH, 28 décembre 2010

Etat des lieux (6)

L ’aval est bloquant : � séjours >30jours en MCO : 6,2% des patients

mais 27% des journées� Insuffisance surtout de lits « d’aval de l’aval »� Manque de coordination hôpital-retour à

domicile ou médico-social� Articulation des maillons de la filière

insuffisante

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Etat des lieux (7)

Les aspects médico-économiques :• Prise en charge sanitaire : 6 milliards €• PEC étab. médico-sociaux : 2, 4 MM € (30% de

plus que alz, 350% de plus que parkinson)• Alloc de compensation : nc• IJ et pensions invalidité : 126 millions €

--> Soit au total 8,4 milliards d’euros

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Les propositions : 5 innovations maj

� concept récent d’une prise en charge active dans des structures spécialisées (urgences / aggravation etiologie / rééducation) � schéma arrêté de filière territoriale

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� Vu le nombre d’acteurs, littérature sur l’importance du pilotage politique. Loi HPST : admission à terme de tous les patients dans une filière territoriale, sous le pilotage des ARS � schéma arrêté

La fluidité de la filière passe par un gros travail sur « l’aval de l’aval » (médico-social, retour à domicile) : consensus français encore plus récent sur le mode de sortie (et notion d ’early supported discharge, retour au domicile précoce) (Mulhouse : hop/libéraux/MS/ARH ou catho de Lille, association ADAPT de Valence) � schéma en construction, déclinaison variable

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• Évolution de l’AMM � schéma en construction Autorisation de l’utilisation de l’actilyse®

aux autres praticiens en lien avec expertise neurovasculaire

• place de la télémédecine dans l ’accès au traitement � schéma en construction

Avec maintien des structures en place (augmentation de capacités, mais surtout fluidité)

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unv

unv

unv

unv Centre ressource

Une région

Un territoire, ou un bassin de population

unv

unv

unv

unv Centre ressource

Une région

� MCO aval de l’UNV

� SSR, USLD, hop locaux

�Retour à domicile (libéraux)

�Médico-social : EPHAD, MAS, …

� équipe mobile de réadaptation-

réinsertion de territoire , HAD …

+ Prévention

+ communication

unv

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unv

unv

unv

unv Centre ressource

Prise en charge en urgence

Centre 15 :

- structures d’accueil

dans le ROR

- procédures appels

Une région

telemedecine

actilyse

unv

unv

unv Centre ressource

Une région

unv

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E Cordonnier - Haut Comité pour la santé publique - 2010

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Le pilotage ARS : mettre en œuvre les filières de prise en charge et les systèmes d’information adaptés

• Une filière par territoire : UNV, MCO, SSR, USLD, hop locaux, médico-sociaux, retour à domicile ; � capacités d ’accueil adaptées� identifiées par l’ARS et dans le ROR� temps de transport par rapport au domicile� inscrite dans les SROS, SROMS, Sch.ambul.

• poursuivre la montée en charge de 87 à 140 UNV et donc filières

• Déployer la télémédecine• identification / création de SSR • organiser les relations ville/hôpital : anticipation

de la sortie, HAD de rééducation-réinsertion, équipes mobiles (FIQCS et HPST), articulation avec les MDPH

• capacité de MAS et FAM pour les jeunes• intra-hospitalier : circuit du patient pour accès à

l ’imagerie, regroupement des patients• animation de la filière

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Animation des filières : • Animation de la filière (structures de soins et médico-sociales)• Cartographie de la filière, diffusion des protocoles de prise en

charge intégrant la télémédecine et le centre de référence régional, organisaition des réunions de la filière, de RCPavc

• organisation de la pds (neurovasculaire, collaborations avec l’imagerie et la cardiologie, …) et sa visibilité (centre 15, libéraux, patients, …)

• Concertation avec les usagers, élaboration de documents de présentation des prises en charge, des structures membres de la filière

• Système d’information, suivi des indicateurs et proposition d’amélioration, analyse des circuits des patients, des séjours longs, des patients hors filière

• Formation des professionnels, protocoles de rechercheLa coordination de l’ensemble des filières d’une région sera réalisée

par l’ARSElle pourra s’appuyer si elle le souhaite sur un comité de

coordination régional

Avec des outils donnés par le national :

• Des objectifs (nb de patients en UNV, nb thrombolyses …)

• Un cadre (télémédecine, SI, actilyse, DIU …)

• Un partage d’informations (site collaboratif, réunions référents, …)

• Des outils (indicateurs de qualité de prise en charge, cartes, calcul de capacité, …)

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http://www.sante-sports.gouv.fr/l-accident-vasculaire-cerebral-avc.html

Pr Marc Hommel - 2009

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En conclusion

• La qualité de la prise en charge progresse, mais il faut rester vigilants :� À l’équilibre entre les efforts entre la filière

sanitaire et les enjeux sociaux et médico-sociaux du retour à la vie

� À la synergie entre la neurologie et la cardiologie, entre l’hop et la ville

� À l’information des patients et de leur famille� A une prise en charge globale +++ , qui

signera la réussite de la loi HPST dans ses objectifs de coordination des acteurs

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Au total

• Une priorité de santé publique sous-estimée• qui souffre d ’une image de fatalité• des intervenants très nombreux et différents,

ce qui explique les difficultés d ’organisation (un cas d ’école de la loi HPST et des ARS)

• Pas de révolution médicale, mais une adaptation de nos organisations par des innovations ….… qu’il faut accompagner