pr pierre régis burgel

Dilatation des bronches de l’adulte:bilan étiologique et prise en charge

Pr Pierre‐Régis BurgelService de Pneumologie, Hôpital Cochin

Centre de Référence Maladies Rares Mucoviscidose, coordonnateur nationalCentre de Compétences Maladies Rares Dyskinésie Ciliaire de l’Adulte

EMBARC Europe, Steering Committee

Liens d’intérêts

Au cours des 3 dernières années, conférences et/ou comitésd’experts:

Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis, Pfizer, Teva, Vertex, Zambon

Aucun lien direct avec cette presentation même si:‐Vaccin antipneumococcique: Pfizer‐Antibiotiques inhalés: Zambon

Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al. BMJ Open Resp Res 2018;5:e000348.

Respiratoires– Toux chronique (98%)– Bronchorrhée chronique (76%)– Dyspnée d’effort (62%)– Hémoptysie (26 – 51%)– Bronchites/pneumonies à répétition– Râles bronchiquesORL– Obstruction nasale chronique– Rhinosinusite chronique (70%)Générales– Asthénie chronique (74%)– Hippocratisme digital– Dépression, anxiété

LES DILATATIONS DES BRONCHES Manifestations cliniques

King et al, Respir Med, 2006; Altenburg et al, Neth J Med, 2015   

Diamètre bronche: 1.5 x le diamètre artériel Sauf sujet âgé, vivant en altitude

Absence d’effilement vers la périphérie Sur 2 cm, on doit voir une réduction de

calibre

Visibilité trop distale: < 1 cm de l’interface pleurale

3 CRITERES (un suffit)

Acquisition volumique en coupes FINES, faible dose, SANS INJECTION

Cylindriques: parois parallèles

Variqueuses/monoliformes: succession de rétrécissements et dilatations

Kystiques/sacciformes: franche dilatation, parfois niveaux hydroaériques

Variétés morphologiques

LES DILATATIONS DES BRONCHES Orientation étiologique selon la présentation

Anamnestique et clinique

Début des symptômes < 20 ans

Antécédent familiaux

Antécédents d’infection respiratoire sévère

Situs inversus

Atteinte extra‐pulmonaire:‐ ORL (sinusienne et auditive)‐ Digestive‐ Rhumatismale‐ Dermatologique‐ Génitale (stérilité)

MucoviscidoseDyskinésie ciliaire primitiveDéficits immunitaires congénitaux

Dyskinésie ciliaire primitive

DDB post‐infectieuse

MucoviscidoseColites inflammatoires

MucoviscidoseDyskinésie ciliaire primitiveDéficit immunitaire congénital

MucoviscidoseDyskinésie ciliaire primitive

Pathologies auto‐immunes

LES DILATATIONS DES BRONCHES Arbre décisionnel diagnostique

DDB localisées

TDM Thoracique(coupes fines, faibles doses, sans IV)

DDB diffuses

LES DILATATIONS DES BRONCHES Orientation étiologique selon la présentation

RadiologiqueAtteinte localisée Pathologie localisée

LES DILATATIONS DES BRONCHES Arbre décisionnel diagnostique

DDB localisées

Fibroscopie bronchique

LESION  LOCALISEETumeur endobronchiqueCompression bronchique extrinsèqueCorps étrangerBroncholithiaseFistule oesotrachéale ou oesobronchiqueAtrésie bronchiqueSéquelles d’infection respiratoire sévèreSéquelles de radiothérapie thoracique

TDM Thoracique(coupes fines, faibles doses, sans IV)

DDB diffuses

Cause locale?: Corps étranger (enfant), tumeur à croissance lente : carcinoide

Formes localisées

Martin C et al. Rev Pneumol Clin octobre 2018

Etiologies des DDB diffuses

LES DILATATIONS DES BRONCHES Arbre décisionnel diagnostique

TDM Thoracique(coupes fines, faibles doses, sans IV)

DDB localisées DDB diffuses

Fibroscopie bronchique

LESION  LOCALISEETumeur endobronchiqueCompression bronchique extrinsèqueCorps étrangerBroncholithiaseFistule oesotrachéale ou oesobronchiqueAtrésie bronchiqueSéquelles d’infection respiratoire sévèreSéquelles de radiothérapie thoracique

Scanner des sinus

Bilan général, immunologique, auto‐immun et allergologiqueNFS, Électrophorèse des protéines plasmatiques, FerritineIgA, M et G + sous classes IgGFR, anti‐CCP, FAN, Anti‐SSA et SSBIgE totales, IgE spécifiques aspergillaires, sérologie aspergillaire

Bilan infectieux(expectoration et/ou fibroscopie bronchique)

Bactériologie, Mycologie, MycobactériologieSérologie VIH

Bilan spécifique‐1‐antitrypsineTest de la sueur, Mutations CFTRNO nasal (+/‐ brossage nasal pour étude du mouvement ciliaire)Colonoscopie si symptomatologie digestive ou carence martiale

LES DILATATIONS DES BRONCHES Orientation étiologique selon la présentation

Radiologique

Atteinte diffuse

‐ Impactions mucoïdes (bronchocèles) spontanément denses

‐ Atteinte des apex

‐ Atteinte du lobe moyen et/ou de la lingula

‐ Atteinte interstitielle

Pathologie systémique

Aspergillose bronchopulmonaire allergique

Mucoviscidose

Mycobactéries atypiques

Bronchectasies par traction

Atteinte localisée Pathologie localisée

Patient de 30 ans, asthmatique connu, consultant pour toux productive et dyspnée

Après traitement(corticoides)

Avant traitement

Traitement des dilatations des bronches de l’adulte

Traitement des dilatations des bronches de l’adulte

Wong C Lancet 2012; 309(12):1251-1259

EMBRACE studyMacrolides et DDB

•N= 141 (71 + 70)•Age moyen: 60 ans•Pseudomonas 12%•Azithromycine 500 mgX3/semaine•12 mois

Altenburg J et al JAMA. 2013;309(12):1251-1259

BAT StudyMacrolides et DDB

•N= 83 (43 + 40)•Age moyen: 60 ans•Pseudomonas 15%•Azithromycine 250 mgX1/J•12 mois

Treatment period (0-365 d) Run-out period (0-90 d)

P = 0.003

Critère de jugement principal:Survenue d’une exacerbation

= nécessité d’une antibiothérapie pour une augmentation de volume ou de purulence des crachats accompagnée d’au moins 2 symptômes parmi: augmentation de volume ou de purulence des crachats, toux, dyspnée, douleur thoracique, ou hémoptysie

BLESS study

Serisier et al JAMA. 2013;309(12):1260-1267

Macrolides et DDB •N = 117•Age moyen: 62 ans•Pseudomonas: 30%•Erythomycine 400 mgX2/J•12 mois

Chalmers JD et al. Lancet Respir Med 2019; Oct;7(10):845‐854

Exacerbations Fonction Respiratoire: VEMS

Macrolides: effets indésirables

• Effets secondaires fréquents– Gastro intestinaux– Rash cutanés

• Effets secondaires rares mais potentiellement graves– Ototoxicité– Cardiotoxicité

Etude Pathologie étudiée

Intervention Effets indésirables

EMBRACE Wong 2012

DDB non muco.

Azithromycine 500 mg 3 X / semaine vs placebo

Augmentation des effets secondaires digestifs

BLESS Serisier 2013

DDB non muco.

Erythromycine 250mg 2 X/j vs placebo

Streptocoques oropharyngés résistants aux macrolides+27%Pas de différence significative de QTc

BAT Altenburg 2013

DDB non muco.

Azithromycine 250 mg/j vs placebo

Germes résistants aux macrolides dans l’expectoration +33%

Albert 2011 BPCO Azithromycine 250 mg/j vs placebo

Pas d'augmentation de la mortalité, y compris cardiovasculaire Perte d'audition 25% (traité) vs 20% (placebo) à l'audiogramme mais amélioration y compris chez les patients poursuivant le traitement Résistances des germes oropharyngés aux macrolides en fin d'étude 81% (traité) vs 41% (placebo).

Seemungal 2008

BPCO Erythromycine 250mg 2 X/j vs placebo

AZISAST Brusselle2013

Asthme sévère

Azithromycine 250 mg 3 X/ semaine vs placebo

Streptocoques oropharyngés résistants aux macrolides +56%, mais décroissance de 73,8 à 45,9% pendant le washout de 4 semaines

Macrolides hors mucoviscidoseEffets indesirables

Ototoxicité

• Macrolides à forte doses– Traitement des MAIC Azithro 600 mg/J 25% des patients Brown BA et al . Clin Infect Dis 1997; 24: 958–964.

• Le plus souvent réversible mais pas toujoursWallace MR, Miller LK, Nguyen MT: Ototoxicity with azithromycin. Lancet 

1994; 343: 241.

• Pas de données sur faibles doses et long terme

Macrolides: Risques écologiques

• Modifications de la flore de l’hôte• Emergence de résistance

– Flore respiratoire– Flore extra respiratoire

Percentage of erythromycin‐resistantS. aureus and clarithromycin‐resistant Haemophilus spp. in sputum

cultures of CF patients using azithromycin

S. aureus Haemophilus spp

*P <0.05

♦Azithromycin

•No Azithromycin

Phaff SJ et al. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 741–746.

1 Octile = period of 240 days

Macrolides et Mucovisdose

Macrolides et DDB

• Macrolides et DDB: des indications intéressantes (mais hors AMM)

• Bilan pré‐thérapeutique– ECBC / mycobactéries– ECG (QTc<450 ms)– Bilan hépatique– Médicaments allongeant le QT

• Durée? 6 à12 mois

Antibiothérapie nébulisée: molécules disponibles ou en développement

Am J Respir Crit Care Med 2014;189(8):975-82

Lancet Respir Med 2019; 3: 855–69

Bacterial load

Taux d’exacerbations

Nombre de patients avec au moins une exacerbation

Lancet Respir Med 2019; 3: 855–69

Antibiothérapie pour les exacerbations

Eradication de P. aeruginosa

Proposition d’algorithme thérapeutiquepour les DDB de l’adulte

Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al. BritishThoracic Society guideline for bronchiectasis inadults. BMJ Open Resp Res 2018;5:e000348

British Thoracic Society 2018

Conclusions

• DDB localisée: cause localisée!

• DDB diffuses=démarche diagnostique étiologique (DICV, ABPA, Mucoviscidose, DCP, connectivites)

• Pas de corticoïdes oraux/inhalés (sauf ABPA)

• Kinésithérapie Respiratoire

• Vaccination: grippe annuelle, pneumocoque

• Antibiotiques oraux/inhalés/IV

• Macrolides

• Eviter les résections chirugicales

https://www.journals.elsevier.com/respiratory‐medicine‐and‐research