plan

Plan Quand les demander et pourquoiNormal et anormal, c’est quoi la différence?Que faire devant un labo anormal?

Approche clinique à certaines anomalies courantes :• comprendre et organiser pour mieux trouver!• 5 cas cliniques

Anomalies laboratoire: que faire?

Résultats de laboratoire : quand, pourquoi et comment

Présenté par Robert Hanel, interniste, CSSS des Îles

Le 5 mai 2012

Approche clinique à certaines anomalies courantes :• comprendre et organiser pour mieux trouver!• 5 cas cliniques

Quand les demander et pourquoi?Démarche préventive

Suivi de maladies et d’utilisation médicamenteuses

Diagnostic d’un problème actif

Autres Recherche, médico-légal, etc.

Les analyses de laboratoire

Suivi de maladies et d’utilisation médicamenteuses

Dépister et prévenir Laboratoire: quand et pourquoi

Dépister et prévenirRecommandations du Collège des Médecins du

Québec :EMP ou l’Évaluation médicale périodique de

l’adulte 2012Pratiques cliniques préventives regroupées en cinq grands

thèmes :1) Maladies respiratoires et cardiovasculaires2) Les cancers3) Les maladies infectieuses4) Les traumatismes et déficits sensoriels5) Les problèmes psychosociaux

Découlent des plus récentes recommandations québécoises, canadiennes et américaines

Laboratoire: quand et pourquoi

Examen Médical Périodique

Dépister et prévenir Examens para-cliniques de dépistages?

• Bilan lipidique• Glycémie• Dépistage colorectal • Mammographie• Cytologie cervicale• Dépistage MTS –VIH Hépatite B-C• Ostéodensitométrie• Échographie abdominale• Spirométrie

Dépister et prévenirLabos de dépistages? Il y en a peu!

Bilan lipidiquePériodiquement…fréquence non déterminée, à 40-70 ans hommes, 50-70 ans femmes

Glycémie q3 ans, chez plus de 40 ans sans facteurs de risques, ou avant si facteurs de risques

Dépistage cancer colorectal 50-75ans, guaiac ou immmunochimie, sigmoidoscopie ou colonoscopie si risque élevé facteurs de risques familial

Cytologie cervicale Dépistage MTS –VIH Hépatite B-C chez populations à risque Cancer de la prostate

PSA et TR, à discuter avec le patient… Cf CMQ.org

Suivi de maladies

Suivi de certains médicaments

Suivi de maladies chroniquesDe plus en plus de maladies chroniquesSuivi systématiques de ces problèmes

• Dyslipidémie• HTA• Diabète• Insuffisance rénale• MCAS• Insuffisance cardiaque• Maladies inflammatoires• Cancers

Suivi de maladies chroniquesDe plus en plus de maladies chroniquesSuivi systématiques de ces problèmes

• Dyslipidémie• HTA• Diabète• Insuffisance rénale• MCAS• Insuffisance cardiaque• Maladies inflammatoires• Cancers

Suivi de maladies particulières Dyslipidémie Selon le Collège des Médecins du Québec : Dépistage après 40 ans,

mais encore…

Dyslipidémie Dyslipidémie

Dépistage après 40 ans, avant si facteurs de risqus Et après?

Dyslipidémie Dépistage chez moins de 40 ans…

DyslipidémieDyslipidémie selon les recommandations de la

Société Cardiovasculaire Canadienne, 2009 : Au départ: bilan lipidique à jeun ( CT, TG, HDL, LDL),

glycémie à jeun, TSH, AST, ALT, CK, creatinine Par la suite, bilan lipidique aux trois mois ad cibles

puis moins

Pour AST/ALT/CK ,fréquence controversée, probablement aux 6 mois, et aux changements de doses, et si symptômes!

Depuis, certains remettent en question le suivi de la fonction hépatique et des CK vu la rareté des évènements…

Suivi de maladies chroniquesDe plus en plus de maladies chroniquesSuivi systématiques de ces problèmes• Dyslipidémie• HTA• Insuffisance rénale• Diabète• MCAS• Insuffisance cardiaque• Maladies inflammatoires• Cancers

Et l’hypertension Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension (PECH) 2011

HTA et Labos… Hypertension arterielle Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension (PECH) 2011

Suivi de maladies particulièresDe plus en plus de maladies chroniquesSuivi systématiques de ces problèmes

• Dyslipidémie• HTA• Diabète• MCAS• Insuffisance cardiaque• Maladies inflammatoires• Cancers

Le diabète chez l’adulte Laboratoire: quand et pourquoi

Le diabète chez l’adulteDiabète chez l’adulte (selon Les lignes

directrices de pratique clinique de l’ ADC 2008, publié aux 5 ans) HbA1c

q3mois, peut être q6mois si objectifs systématiquement atteint et stabilité (Catégorie D, consensus, lignes directrices de pratiques cliniques, ACD 2008)

Le diabète chez l’adulteBilan lipidique• Au Dx, q1-3 ans, puis selon clinique, plus si

traitéECG• Plus de 40 ans, DM depuis plus de 15

ans, HTA, protéinurie, pouls diminués, souffles, puis q2 ans si risque cardiovasculaire élevé

Le diabète chez l’adulteDépistage de la néphropathie RAC et

créatinine pour obtenir TFGe• DM1 après 5 ans• DM2 : q 1an

Suivi de la néphropathie avec RAC et TGFe• Au moins tous les 6 mois

Suivi de maladies chroniques De plus en plus de maladies chroniques Suivi systématiques de ces problèmes

Diabète Dyslipidémie HTA MCAS Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Maladies inflammatoires Cancers

Insuffisance Rénale

Dans l’insuffisance rénale, tout est débalancé!!!• Fonction rénale• Électrolytes• Hypertension• Association avec diabète• Dyslipidémie• Maladie vasculaire• Anémie• Problèmes phospho-calciques

Insuffisance Rénale Laboratoire: quand et pourquoi

Insuffisance Rénale Recommandations

Pour prévenir ou retarder les complications de l’insuffisance rénale il faut bien évaluer la fonction rénale, peu importe la cause

Classifier selon l’estimation de la filtration glomérulaireStade

1 plus de 90 ml/min/1.73m22 60-903 30-604 15-305 moins de 15 ou dialyse

Degré IRC et complications Le contraire de « quand l’appétit va, tout va»!

Dans l’insuffisance rénale, tout est débalancé!!! Foction rénale Électrolytes Hypertension Association avec diabète Dyslipidémie Maladie vasculaire Anémie Problèmes phospho-calciques

Degré d’IRC et plan d’action! Le contraire de « quand l’appétit va, tout va»!

Dans l’insuffisance rénale, tout est débalancé!!! Foction rénale Électrolytes Hypertension Association avec diabète Dyslipidémie Maladie vasculaire Anémie Problèmes phospho-calciques

Insuffisance RénaleÉvaluer la fonction rénale avec créatinine

standardisée pour calculer TFGeÉvaluer la protéinurieAnémie si TGFe mois de 60 ml/min/173m2Bilan phospho calcique, PTH, si TFGe moins

de 60ml/minRéévaluation de la fonction rénale

annuellement chez tout pt avec IRC

Insuffisance RénaleRéévaluation de la fonction rénale souvent

• TFGe moins de 60ml/min/1.73m2• Diminution de plus de 4 ml/min/1.73m2• Si traitement en cours pour diminuer IRC• Facteurs de risques de diminution plus

rapide• Événement aigu pouvant causer

diminution de la fonction rénale

Suivi de maladies chroniques De plus en plus de maladies chroniques Suivi systématiques de ces problèmes

Dyslipidémie HTA Diabète Insuffisance rénale MCAS Insuffisance cardiaque Maladies inflammatoires Cancers

Cancer du seinPrévalence

Survie

Après un cancer du sein en phase de surveillance, DEUX choses :• Visite médicale aux trois mois• Mammographie annuelle

Cancer du colonPrévalenceSurvieAprès du colon en phase de surveillance :

• Visite médicale aux trois mois• Marqueur CEA aux trois mois• Colonoscopie• Taco

Quand les demander et pourquoi?Démarche préventiveSuivi de maladies

Diabète, dyslipidémie, HTA, maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, arthrites, cancers

Suivi de médications particulières Statines, diurétiques, anti hypertenseurs, agents rémitifs en

rhumatologie Diagnostic d’un problème actif

Partie intégrante du processus diagnostic clinique Complément à l’histoire, l’examen physique, à la recherche

d’une solution à un problème cliniqueAutres

Recherche, médico-légal, etc.

Quand les demander et pourquoi?Démarche préventiveSuivi de maladies, dont le suivi systématique

de maladies chroniques Suivi de médications particulières Diagnostic d’un problème actifAutres

et les médicaments… Suivre l’effet souhaité du médicament

INR HbA1c TSH Bilan lipidique Paramètres inflammatoire dans l’arthrite Contrôle de radiographie pulmonaire post pneumonie (s’assurer de

la résolution, pour ne pas manquer cancer ou autre)

Suivre les effets secondaires potentiels CK et AST/ALT avec statine TFGe (créatinine) et électrolytes avec IECA, ARA, diurétiques Fonction hépatique avec méthotrexate , leflunomide, sulfasalazine

dans l’arthrite Fonction hépatique et thyroïdienne avec amiodarone

Coumadin INR

Plus fréquemment au début et si doses modifiées

Au 4 semaines lorsque stableÉtudes en cours q12 semaines, pas encore

recommandé…

Attention aux changements de médicaments, de diète, de l’état clinique!

SynthroidTSH

q3-6 semaines lors ajustement,

demie vie TSH 1 semaine, donc steady state 5 semaines!

annuellement lorsque stable

SynthroidDiminution

• âge, post-partum, perte de poids

Augmentation

• Oestrogène, grossesse, prise de poids, malabsorption, médications, post iode 131, thyroïdectomie

Suivre les effets des thérapies

Hypoglycémiants• HbA1c • q3-6 mois

Hypolipémiants• Bilan lipidique• q3 mois ad objectif atteint

Suivre les effets des thérapies

Paramètres inflammatoire dans l’arthrite • 1-3mois

Contrôle de radiographie pulmonaire post pneumonie• s’assurer de la résolution, pour ne pas

manquer cancer ou autre• 4-6 semaines post ATBtx

Suivre les effets secondairesCK et AST/ALT avec statine

TFGe (créatinine) et électrolytes avec IECA, ARA, diurétiques

Fonction hépatique avec méthotrexate , leflunomide, sulfasalazine dans l’arthrite

Fonction hépatique et thyroïdienne avec l’amiodarone

Quand les demander et pourquoi?Démarche préventiveSuivi de maladies, dont le suivi systématique

de maladies chroniques Suivi de médications particulières Diagnostic d’un problème actifAutres

Dans la démarche diagnostiqueDiagnostic d’un problème actif

Partie intégrante du processus de diagnostic clinique

Complément à l’histoire et l’examen physique

Une partie du casse-tête qu’est la recherche d’une solution à un problème clinique

Démarche diagnostique

Que faire, que penser, lorsque le problème clinique est une valeur de laboratoire « anormale »?

Quand les demander et pourquoiNormal et anormal, c’est quoi la différence?Que faire devant un labo anormal?Approche clinique à certaines anomalies

courantes :Comprendre et organiser pour mieux trouver!Cas cliniques

Anomalies laboratoire: que penser?

Anormal, c’est quoi?Quelques définitions

Validité Reproductibilité Variation

Sources de variation

DistributionDistribution normaleDistribution réelles de certains mesures biologiquesDistribution dans certaines populations spécifiques

Validité et reproductibilitéAnomalies laboratoire: que penser?

Anormal, c’est quoi?

Distribution

Distribution normaleDistribution réelles de certains mesures biologiquesDistribution dans certaines populations spécifiques

DistributionAnomalies laboratoire: que penser?

Distribution de valeurs biologiques

Distribution dans certaines populations spécifiques Peut être très différente de la population générale Peut signifier un problème clinique ou non, même si

c’est « anormal » Exemple:

Anémie chez personnes âgées (23-40%), Anémie chez patients dialysés sous aranesp

Anormal, c’est quoi?Pour chaque patient il faut déterminer ce que l’

« anormal » veut dire dans son cas spécifique

Anormal = inhabituel (en dehors des limites normales de la population)

Anormal = problème

Anormal = traitable

Pour un patient la « normale » ne veut pas nécessairement dire qu’il n’y a pas de problèmes…

Il faut se demander :Le test est-il valable?

Fait au bon moment, dans les bonnes conditions (temps journée, jeune, prise de Rx)

Valeur réelle et non artefact (hémolyse, prise de sang près soluté, etc.)

Que veut dire la différence par rapport à la normale?

Variabilité et reproductibilité Rapporter cette valeur p/r au contexte clinique spécifique

Anormal= inhabituel sans conséquence, Anormal = problème sous-jacent, aigu ou chronique, connu ou

de novo Anormal = je dois faire quelque chose

Est-ce critique?

Est-ce critique? Dans la littérature critique correspond à quoi?

Selon Wallach « Interprétation of diagnostic tests »:

moins de plus deCréatinine aucun 440

umol/LPotassium 2.8meq/L 6.2meq/LSodium 120meq/L 160meq/LCalcium 1.5mmol/L 3,2mmol/LCK 3-5X limite

NTroponines T o.1ug/L

Est-ce critique?

Y a t’il un changement important?

Est-ce critique?

« critique »

dépend du contexte clinique particulier

Approche clinique à certaines anomalies courantes:

Comprendre et organiser pour mieux trouver!Cas cliniques

Anomalies laboratoire

Approche générale PhysiologiePathophysiologieÉtiologieQuestionnaire

Dossier: ATCD, médication Histoire, évolution, symptômes

Examen physique Signes vitaux Volémie Signes spécifiques

Examens complémentairesRéférer

Approche clinique à certaines anomalies courantes :• Comprendre et organiser pour mieux trouver• Cas cliniques

Plan : Cas clinique

Approche clinique à certaines anomalies courantes:• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 121• Cas #2 Mme M.L. a un AST à 110• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6

Plan : Cas clinique

Cas Clinique : S.B.Anomalies laboratoire: que faire?

AnémieApproche morphologique

Macrocytaire

Normocytaire

Microcytaire

Anémie étiologieMacrocytaire

Déficience médullaire Déficience B12 Hémolyse Médication

Normocytaire Inflammatoire, reliée à maladie chronique IRC Hypo hyperthyroïdie, saignement

Microcytaire Ferriprive, intox plomb, thalassémie

Cas Clinique : S.B.Homme 33 ans

ATCD :• VIH, Hépatite C, endocardite et arthrite septique,

dépendances

Rx • atripla, AINS, méthadone

HMA• Dl épaule, plusieurs visites à l’urgence

Cas Clinique: S.B.Examen physique

Signes vitaux

Stigmates de drogues IV ancien

Dl épaule avec limitation importante suggérant capsulite

S.B. paracliniques

S.B.Tendance Hémoglobine

S.B.Tendance Globules blancs

S.B.Tendance plaquettes

S.B.TendanceProtéine C réactive

Cas Clinique: S.B. Diagnostic:

Anémie inflammatoire secondaire à arthrite septique ou ostéomyélite chez patient co-infecté VIH / hépatite C

Plan : Cas clinique

Approche clinique à certaines anomalies courantes:• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 120• Cas #2 Mme M.L. a un ALT 120• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6

Cas Clinique : Mme M.L.AST 80 U/LALT 120 U/LPhosphatase alkaline 110 U/LGGT 300 U/LCK légèrement augmentés, moins de 1.5X

NormaleTroponines indétectables

Enzymite hépatiqueApproche

Cytolytique

Cholestatique

Enzymite hépatique ÉtiologiesCytolytique

Hépatites virales Hépatites métaboliques (hémochromatose, Wilson,

déficience alpha1 antitrypsine) Auto immune Toxique (alcoolique, autres) Médicamenteuse Stéatose hépatique (NASH)

Choléstatique Obstructif (néoplasique, calculs) Auto immune (CBP, cholangite sclérosante) Médicamenteuses

Cas Clinique : Mme M.L.Femme 49 ans

ATCD• néo du sein en phase surveillance, excès

pondéral, dyslipidémie

Tamoxifen, lipitor

HMA asymptomatique, pas de ROH

Cas Clinique : Mme M.L.Examen physique

Signes vitaux

Aspect général

Recherche de signes de récidive de cancer

Recherche de signes de maladie hépatique

M.L.Paracliniques

M.L.ParacliniquesSérologie hépatite B et C négativeÉlectrophorèse des protéines sériques, ANA,

anticorps anti-muscles lisses, anti mitochodries, anti-transglutaminase négatif

Alpha 1 anti-trypsine et céruloplasmine normaux

Echo/RMN hépatique

Biopsie hépatique

M.L.TendanceALT

M.L.TendanceGGT

M.L.TendancePhosphataseAlkaline

Cas Clinique : Mme M.L. Diagnostic

Stéatose hépatique sévère, composante secondaire à Tamoxifen, composante métabolique sur NASH

Plan : Cas clinique

Cas Clinique : M. A.H. Créatinine 265umol/L

BUN 16.9mmol/L

Èlectrolytes normaux

FSC GB 6.86, PMN 74% Hb120, VGM 94 Pl 166

Insuffisance rénale aigueApproche

Pré-rénal

Rénal

Post-rénal

IRA ÉtiologiesPré-rénal

Hypovolémie/hypotension : Réelle : saignement, déshydratation Effective : insuffisance cardiaque, cirrhose

Atteinte vasculaire Aigue : vasculite, thromboembolique Chronique sténose artères rénales, néphrosclérose

Médication IECA, ARA, diurétiques,

IRA ÉtiologiesRénal

Atteinte glomérulaire, tubulaire ou interstitielle Inflammatoire, infectieux, médicamenteux

Post-rénalObstruction

Prostatisme, calcul, néoplasie, rétention urinaire, etc. Attention rein unique

Cas Clinique : M. A.H. Homme 75 ans

ATCD• HBP, polymyalgie rheumatica, RGO

Rx• Flomax 0.4, prednisone 15, pantoloc 40

HMA• parfait!

Cas Clinique : M. A.H. Examen physique

Signes vitaux

Volémie

Effets de IRA

Stigmate de maladie associée

Bladder scan

A.H. para cliniques

A.H. para cliniquescontrôle

A.H. Tendance

Cas Clinique: M. A.H. Diagnostic

Initialement néphrite interstitielle médicamenteuse probable, puis finalement sarcoïdose rénale

Plan : Cas clinique

Cas Clinique : M. M.R.Na 125 mmol/L

K 3.4 mmol/L

Creatinine 58 umol/L

BUN 4.4

HyponatremieApproche

Hyper-volémique

Normo-volémique

Hypo-volémique

Hyponatremie ÉtiologiesHyper-volémique

Insuffisance cardiaque Cirrhose hépatique

Normo-volémique Potomanie Hypothyroidie Hypocorticisme SIADH

Hypo-volémique Perte GI, pertes rénales, médicaments

Cas Clinique : M. M.R. Homme 73 ans

ATCDHTA, néo pulmonaire stade 4, ROH

RxMorphine, HCTZ, stemetil, decadron, s/p chimiothérapie

HMANausées, vomissements, faiblesse,

Cas Clinique : M. M.R.Examen physique

Signes vitaux

Volémie

Examen cardiaque / pulmonaire

Abdomen

Membres inférieurs

Cas Clinique : M. M.R.Examens paracliniques

Glycémie et bilan lipidique normaux

Na urinaire plus de 45

Osmolalilté sérique 272 mOsm/kg (280-300) Osmolalité urinaire 587 mOsm/kg (100-1200)

TSH o.64 mU/L (0.34-4.82)

Cortisol 613 nmol/L (185-625)

M.R.Tendances

Cas Clinique : M. M.R. Diagnostic

Hyponatrémie secondaire à HCT composante de SIADH secondaire néo pulmonaire,

nausées et morphine possible expliquant décompensation

Plan : Cas clinique

Cas Clinique : M. JM. L.Na 135 mmol/LK 5.9Cl 1oo mmol/LCreatinine 210 umol/LBun 19,5 mmol/L

HyperkaliémieApproche

Éliminer artefact : hémolyse

Prise excessive

Distribution anormale

Excrétion anormale

Hyperkaliémie ÉtiologiesPrise excessive

Alimentaire Prise PO ou IV potassium

Distribution anormale Lyse cellulaire (hémolyse, rhabdomyolyse, lyse tumorale,

hématome) Acidose, hyperglycémie avec hyperosmolarité Médications (bétabloquants, héparine)

Excrétion anormale Insuffisance rénale, atteinte tubulaire Problèmes endocriniens (hypocorticisme,

hypoaldosteronisme) Médications (spirinolactone, autre diurétiques K sparing,

ACE, ARA)

Cas Clinique : M. JM.Homme 62 ans

ATCD• IRC clearance 30ml/min, DM2, dyslipidémie, épisodes OAP

Rx• Altace, lasix, insuline, lopresor, ASA, lipitor, pantoloc,

ventolin, héparine

HMA• urgence pour HTA mal contrôlée, DM débalancé, IRC

détériorée

Cas Clinique : M. JMExamen physique

Signes vitaux

Examen cardiaque

Pulmonaire

Membres

Cas Clinique : M. JM.Examens paracliniques

ECG pas de ondes T importantes ni QRS élargi Fonction rénale créatinine 200umol/L Autres électrolytes

Na 136 mmol/L Ca corrigé 2.25 PO4 légèrement augmenté

Gaz capillaire HCO3 20, pH 7.35, pCO2 33Analyse d’urine protéinurie 1g/L, pH U 5.1

Cas Clinique: M. JM. Diagnostic

• Hyperkaliémie multifactorielle: IECA, IRA sur IRC, possiblement hypoaldostéronisme hyporéninémique

Conclusions Quand / pourquoi

Dépistage Suivi de maladie Suivi de médication Diagnostic

Comprendre et mettre en perspective la notion de normal et anormal Validité, reproductibilité, variation Spécifique pour un patient donné dans un contexte

clinique donné

Conclusions 5 cas cliniques

Présentation laboratoire anormale Importance de systématiser l’approche pour

orienter le diagnostic L’importance des données de l’histoire, ATCD et

RX De l’examen physique, dont signes vitaux et

volémie L’importance de l’évolution dans le temps des

anomalies Finalement la possibilité de confirmer les

hypothèses diagnostic avec des examens para cliniques pertinents

Conclusions Quand et pourquoi demander des laboratoires

de routine

Devant un laboratoire anormal

Le résultat est-il valable

Est-ce critique – changement important - oui - référer!

Démarche clinique organisée ou chaque élément devient important pour trouver le diagnostic

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