physio-pathologie de la douleurphysio-pathologie de la douleur d. baylot chu st etienne centre...

PHYSIO-PATHOLOGIEDE LA DOULEUR

D. BaylotD. Baylot

CHU ST ETIENNECentre d’Evaluation et de Traitement de la

Douleur

7émes Journées Nationales de la Médecine Agréée

Lyon 7 juin 2008ww

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Définition douleurIASP

Expérience sensorielle et émotionnelledésagréable en rapport

avec une lésion réelle ou potentielleavec une lésion réelle ou potentielleou décrite en terme d ’une telle lésion

La douleur est un processus complexe faitd ’analyse sensorielle élémentaire et

d ’interprétation cognitive dans un bain affectif

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Finalité du système

• La capacité à détecter et à répondre à desstimuli nociceptifs, représente unavantage adaptatif certain (individu,avantage adaptatif certain (individu,espèce)

• La sensibilité à la douleur représente unprocessus d’anticipation à des agressionstissulaires ou des phénomènes pouvantêtre ressentis en termes de tels dommages

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SensoriDiscriminative

Affectivoémotionnel

Anxiétédépression

CognitivoComportementale

Qualité, DuréeIntensitéLocalisationattention

diversionanticipationanticipation

posturemimique

apprentissageexperience ant

Composantesde la Douleur

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CortexFrontal

Cortexsensitif

THALAMUS

LES VOIESDE LA DOULEUR

Corne PostérieureMoelle

Stimulus Dl

Fibres douleur CVoies ascendantes

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Douleur DiffuseCortex Frontal

SENSATIONCortex sensitif

THALAMUS

Voie Latérale rapideVoie médiane lente= Douleur diffuse

LES VOIESDE LA DOULEUR

Voie Latérale rapide=Composante

SensoridiscriminativeSENSATION

Douleur “ALARME”

= Douleur diffuseEMOTION

Corne PostérieureMoelle

Stimulus Dl

Fibres douleur CFaisceauSpino-Thalamique

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Douleur DiffuseCortex Fronto-Limbique

SENSATIONCortex sensitif

Voie lente diffuse

Intégrationcentrale

et modulationMessage conscient

Voie rapide Analyse fine

DOULEUR

MécanismespériphériquesFibres DL C

FaisceauSpino-Thalamique

Voie lente diffuse

Relaiset modulation

Médullaire

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Douleur DiffuseCortex Fronto-Limbique

SENSATIONCortex sensitif

Mécanismes

Voie lente diffuse

Voie rapide Analyse fine

DOULEUR

Mécanismespériphériques :NocicepteurRéflexe d’axoneFibres DL C

FaisceauSpino-Thalamique

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Lésion

Libération

ion H+

ion K+

bradykinine B

PhospholipidesMembranaires

Création

poten

tield

’action

Destructioncellulaire

bradykinine B2

Ac Arachidonique

COX

PG

mastocyte

Histamine H1

plaquettes

Sérotonine

’action

SNC

5HT3

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Mécanismes périphériques:inflammation et sensibilisation

ATTEINTETISSULAIRE

ACTIVATIONDES NOCICEPTEURS( H+ K+, sérotonine,

MEDIATEURSCHIMIQUES

SENSIBILISATIONDES NOCICEPTEURS

( PG, fact de croissance,peptides..)

( H+ K+, sérotonine,bradykinine)

REVEIL DESNOCICEPTEURS

SILENCIEUX

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PROSTAGLANDINES

Inflammation

FibresA Delta et C

Réflexe d'axoneLibération à

CERVEAUMOELLE

DOULEUR

SP

Mécanismes périphériques et sensibilisation

Anest locauxAntalgiquesAINS

Libération àcontre-courant de

Sub Paux tissus sains =

HYPERALGESIESECONDAIRE

Capsaïcine

SUBSTANCESALGOGENES

TRAUMALESION

SP

NOCICEPTEURHYPERALGESIE

PRIMAIRECryothérapieMésothérapiew

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PROSTAGLANDINES

Inflammation

FibresA Delta et C

Substance P

CERVEAUMOELLE

DOULEUR

SP

Mécanismes périphériques et sensibilisation:Réflexe d'axone , libération à contre-courant de Sub P

Substance Pdans les tissus

sains =HYPERALGESIE

SECONDAIRE

(Capsaïcine)

SUBSTANCESALGOGENES

TRAUMALESION

SP

NOCICEPTEURTISSUS PERICICATRICIEL

SP

HyperalgesiePrimaire

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Physiologieétape cutanée

Substance PSubstance P

RéflexeRéflexed’axoned’axone

TISSU LÉSÉTISSU LÉSÉ

TISSU SAINTISSU SAIN

RéflexeRéflexed’axoned’axone

Substance PSubstance P Substance PSubstance P

Inflammationneurogène

K+K+AdénosineAdénosine

HISTAMINEHISTAMINE HISTAMINEHISTAMINE

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Douleur DiffuseCortex Fronto-Limbique

SENSATIONCortex sensitif

Voie lente diffuse

Voie rapide Analyse fine

DOULEUR

FaisceauSpino-Thalamique

Voie lente diffuse

Relaiset modulation

médullaires

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nerf

Racinedorsale

Ganglionrachidien post

Grosses Fibresdu tact

Neuroneconvergeant

DREZ

Petitenerf convergeant

Racineventrale

PetitefibresA etC

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P

GLU

RécepteurNMDA

Ca+

Fb C

GENOMECELLULAIREDouleur mémoireDl > 3 mois = Dl.Chronique

HYPERALGESIE CENTRALE

Douleur

P Ca+

HYPERALGESIEAugmentationamplitude etfréquence des

stimulations nocivesFb Ab

ALLODYNIE

Tissus péricicatricielww

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Hyperalgésie et nociceptionsensibilisation centrale :CP ME

Zonepéricicatricielle

Fibre (tact)

ALLODYNIE

CERVEAUDouleur

Réponseinitialedouleur aigue

Supra spinale

Interneurones(receptµ,gaba,

5HT,NA..)Cellule gliale(cytokinines)

NGF..

FIBRE C

Récepteur AMPA

Na+

Glu

Lésion Ca ++

+++

PKC

NMDANOPG

GluSubP

HYPERALGESIE

GENOMECELLULAIRE (Cfos..

NKa

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Allodyniethermique etmécanique

Implication clinique

Allodynie mécanique

Wilcox GL et al, 1991ww

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Douleur DiffuseCortex Fronto-Limbique

SENSATIONCortex sensitif

Voie lente diffuse

Voie rapide Analyse fine

DOULEUR

FaisceauSpino-Thalamique

Voie lente diffuse

Intégration médullaireConvergence, Réflexe métamérique

musculaires et vasculaires

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Douleur référée (projetée)

NeuroneNeurone

Viscère léséViscère lésé

MauvaiseMauvaiseInterprétationInterprétationDu cerveauDu cerveau

??

NeuroneNeuroneàà

convergenceconvergence

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Douleurs rapportées

Douleurs viscérales

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Fibres Douleur

PeauCorne post Moelle

REFLEXES METAMERIQUES : contracture musculaire réflexe

MUSCLE

Motoneurone

Contractures réflexesDouleurs musculaires, PosturesTraitements:Myorelaxants, Kinésithérapie,Relaxation, TTT des pointsgachettes ...

CONTRACTURE

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Fibres Douleur

PeauCorne post Moelle

REFLEXES METAMERIQUES : vasculaires

CIL

Vaisseaux

CIL

Mécanismes vasculairesTroubles vasomoteursAlgodystrophieTraitements :Vasodilatateurs, Blocs sympathiques..

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Douleur DiffuseCortex Fronto-Limbique

SENSATIONCortex sensitif

Voie lente diffuse

Intégrationcentrale

et modulationMessage conscient

Voie rapide Analyse fine

DOULEUR

FaisceauSpino-Thalamique

Voie lente diffuse

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SensoriDiscriminative

AffectivoEmotionnel

Anxiétédépression

CognitivoComportementale

Qualité, DuréeIntensitéLocalisationattention

diversionanticipation

S.D. A.E C.C.

anticipationposture

mimiqueapprentissageexperience ant

Voie rapide

Voie lente

CSCF CL

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CONTROLEENDORPHINIQUE

CONTROLE CENTRALSérotonineNoradrénaline

Centre inhibiteurTronc Cérébral

Thalamus

ContrôlesInhibiteursDe la Douleur

ENDORPHINIQUECONTROLEDE LA PORTE

Fibres Tact

Fibres Douleur

Peausaineww

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Roland Peyrond,2000

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TH

CING

TH

INS

TH

CER

Douleur thermique durant 2 mn chez le sujet normal

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ComposanteSensorielle

S1 S2

Composante affectiveinsulaire

Garcia-Larrea et al., Neuroreport, 1997Enregistrement des potentiels nociceptifs ( PEN) corticauxaprès stimulation laser et tâche d’attention ( en bas) ou dedistraction (en haut) avec un ressenti douloureux différent(EVA + élevée en attention) et des PEN plus importants ( + enattention, - en distraction)ww

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Stress et Douleur

Rivat et al Neuropsychopharmacology, 2007ww

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Activation de la douleurEn réponse à un signal verbal de menace, de douleur

physique… Phelps Nature 2001

Douleur

A

IPeur

Douleur

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Imagerie fonctionnelle en situation de stimulation nociceptive , puis devisualisation d’images évoquant la douleur( empathie)-> certaines zonescorticales sont activées dans les deux situations ( Mackey, APS Chicago2003)ww

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Modulation corticale de la douleurlors des modifications des états de

conscience ( hypnose),lors de la mise en jeu de l’effet placebolors de la mise en jeu de l’effet placebo

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No change in S1

En hypnose

Cortex cingulaireantérieur =désagrément dela douleurRessenti ducaractèreagréable oudésagréable de ladouleur=

Rainville et al hypnosis

Clear change in ACC

douleur=modifications desdébits dans l’airecingulaireantérieure

Ressenti de lachaleur =modification desdébits dans l’aireS1

Composante émotionnelleDésagrément de la douleurww

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Imaging attentionnal modulation of pain inthe periaqueductal gray in humans

Tracey The Journal of neuroscience 2002

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SGPA

IRM F: attente de la douleur EVAAttente de la douleur Activation de la SGPAw

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Douleur et phénomène d ’adaptation

• Survie d ’un organisme pluricellulaire =capacité préserver un équilibre (Cl. Bernard)

• Face à un stimulus : maintien d’un équilibrepré-existant (homéostasie) ou élaboration d’unpré-existant (homéostasie) ou élaboration d’unnouvel équilibre (allostasie) = Adaptation

• Mémoire, trace de ce nouvel équilibre

• Re stimulation = réponse différente

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Traitement pardes analgésiquesopiacés

Homéostasie

équilibre initialdéséquilibre

Allostasie

nouvel équilibre

Contre adaptationdes systèmesanalgésiquesopioïdes dépendants

Sensibilisationdes systèmespronociceptifs

hyperalgésie

Temps

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Douleur = subtil équilibre entresystèmes antinociceptifs et

pronociceptifs

• Sensation douleur = résultante d ’unéquilibre en fonction niveau d ’activitééquilibre en fonction niveau d ’activitédes systèmes pro nociceptifs ouantinociceptifs = modulation différenteselon les individus

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• La douleur est donc la résultante de lamise en jeu de tous ces systèmesdont le niveau de tonicité est trèsvariable :

– d ’une personne à une autre et fonctionde son expérience douloureusede son expérience douloureuseantérieure,

– des traitements déjà reçus,

– d ’éléments cognitifs, émotionnels…..

• déterminisme génétique ?

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• Comme conséquence : le traitement dela douleur ne peut pas être univoque.

• Concept de prise en charge multidisciplinairedisciplinaire

– médicamenteux : Multi modal

– non médicamenteuse : relaxation, psycho,….

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DOULEUR

EXCES DEEXCES DENOCICEPTION+++NOCICEPTION+++INFLAMMATIONINFLAMMATION

DOULEURSDOULEURSNEUROPATHIQUESNEUROPATHIQUES

INFLAMMATIONINFLAMMATION

PSYCHOLOGIQUEPSYCHOLOGIQUEPARACETAMOLPARACETAMOL

AINSAINSOpioïdes faiblesOpioïdes faiblesMORPHINIQUESMORPHINIQUES

AntidepresseursAntidepresseursAntiepileptiquesAntiepileptiquesNeurostimulationNeurostimulation

Anti NMDA...Anti NMDA...PsychothérapiePsychothérapie

Relaxation..Relaxation..PsychotropesPsychotropes

Prise en charge PsychoPrise en charge Psychosociale....sociale....w

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AIGUESYMPTOME

CHRONIQUESYNDROME

Finalité biologique utile, protectrice inutile

Mécanisme générateur unifactoriel Plurifactoriel

Réactionssomatovégétatives

réactionnelles Habituation

DOULEUR

Composante affective Anxiété Dépression et anxiété

Comportement Réactionnel adaptif Renforcement

Modèle Médical Classique Pluridimensionnelsomato-Psycho-Social

Objectifthérapeutique

Curatif Réadaptatif

D'après Bourreauww

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Sensoriediscrimi

affectif

affectif

Sensoriediscriminatif cognitif

Douleur aiguë

cognitif

Sensoriediscriminatif

Douleurchronique

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ANTALGIQUESAINS

A.LOCALAntidépresseurs

( NA, Serotonine)

NST

Anticipation,Préparation

PsychologiqueTTT cognitivo-comportementPsychotropes

DOULEUR

HYPERALGESIEPERIPHERIQUE

MORPHINIQUESA. LOCALAnti NMDA...

HyperalgésieCentrale

Traitements de la douleurww

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