physio-pathologie de la douleur physio-pathologie de la douleur d. baylot chu st etienne centre...

PHYSIO-PATHOLOGIE DE LA DOULEUR

D. BaylotD. Baylot

CHU ST ETIENNE Centre d’Evaluation et de Traitement de la

Douleur

7émes Journées Nationales de la Médecine Agréée

Lyon 7 juin 2008w w

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Définition douleur IASP

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport

avec une lésion réelle ou potentielleavec une lésion réelle ou potentielle ou décrite en terme d ’une telle lésion

La douleur est un processus complexe fait d ’analyse sensorielle élémentaire et

d ’interprétation cognitive dans un bain affectif

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Finalité du système

• La capacité à détecter et à répondre à des stimuli nociceptifs, représente un avantage adaptatif certain (individu,avantage adaptatif certain (individu, espèce)

• La sensibilité à la douleur représente un processus d’anticipation à des agressions tissulaires ou des phénomènes pouvant être ressentis en termes de tels dommages

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Sensori Discriminative

Affectivo émotionnel

Anxiété dépression

Cognitivo Comportementale

Qualité, Durée Intensité Localisationattention

diversion anticipationanticipation

posture mimique

apprentissage experience ant

Composantes de la Douleur

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Cortex Frontal

Cortex sensitif

THALAMUS

LES VOIES DE LA DOULEUR

Corne Postérieure Moelle

Stimulus Dl

Fibres douleur  C Voies ascendantes

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Douleur Diffuse  Cortex Frontal

SENSATION Cortex sensitif

THALAMUS

Voie Latérale rapideVoie médiane lente = Douleur diffuse

LES VOIES DE LA DOULEUR

Voie Latérale rapide =Composante

Sensoridiscriminative SENSATION

Douleur “ALARME”

= Douleur diffuse EMOTION

Corne Postérieure Moelle

Stimulus Dl

Fibres douleur  C Faisceau Spino-Thalamique

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Douleur Diffuse  Cortex Fronto-Limbique

SENSATION Cortex sensitif

Voie lente diffuse

Intégration centrale

et modulation Message conscient

Voie rapide Analyse fine

DOULEUR

Mécanismes périphériques Fibres DL C

Faisceau Spino-Thalamique

Voie lente diffuse

Relais et modulation

Médullaire

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Douleur Diffuse  Cortex Fronto-Limbique

SENSATION Cortex sensitif

Mécanismes

Voie lente diffuse

Voie rapide Analyse fine

DOULEUR

Mécanismes périphériques : Nocicepteur Réflexe d’axone Fibres DL C

Faisceau Spino-Thalamique

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Lésion

Libération

ion H+

ion K+

bradykinine B

Phospholipides Membranaires

C réation

p oten

tiel d

’action

Destruction cellulaire

bradykinine B 2

Ac Arachidonique

COX

PG

mastocyte

Histamine H 1

plaquettes

Sérotonine

’action

SNC

5HT3

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Mécanismes périphériques: inflammation et sensibilisation

ATTEINTE TISSULAIRE

ACTIVATION DES NOCICEPTEURS ( H+ K+, sérotonine,

MEDIATEURS CHIMIQUES

SENSIBILISATION DES NOCICEPTEURS

( PG, fact de croissance, peptides..)

( H+ K+, sérotonine, bradykinine)

REVEIL DES NOCICEPTEURS

SILENCIEUX

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PROSTAGLANDINES

Inflammation

Fibres A Delta et C

Réflexe d'axone Libération à

CERVEAU MOELLE

DOULEUR

SP

Mécanismes périphériques et sensibilisation

Anest locaux Antalgiques AINS

Libération à contre-courant de

Sub P aux tissus sains =

HYPERALGESIE SECONDAIRE

Capsaïcine

SUBSTANCES ALGOGENES

TRAUMA LESION

SP

NOCICEPTEUR HYPERALGESIE

PRIMAIRE Cryothérapie Mésothérapiew

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PROSTAGLANDINES

Inflammation

Fibres A Delta et C

Substance P

CERVEAU MOELLE

DOULEUR

SP

Mécanismes périphériques et sensibilisation: Réflexe d'axone , libération à contre-courant de Sub P

Substance P dans les tissus

sains = HYPERALGESIE

SECONDAIRE

(Capsaïcine)

SUBSTANCES ALGOGENES

TRAUMA LESION

SP

NOCICEPTEURTISSUS PERICICATRICIEL

SP

Hyperalgesie Primaire

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Physiologie étape cutanée

Substance PSubstance P

RéflexeRéflexe d’axoned’axone

TISSU LÉSÉTISSU LÉSÉ

TISSU SAINTISSU SAIN

RéflexeRéflexe d’axoned’axone

Substance PSubstance P Substance PSubstance P

Inflammation neurogène

K+K+ AdénosineAdénosine

HISTAMINEHISTAMINE HISTAMINEHISTAMINE

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Douleur Diffuse  Cortex Fronto-Limbique

SENSATION Cortex sensitif

Voie lente diffuse

Voie rapide Analyse fine

DOULEUR

Faisceau Spino-Thalamique

Voie lente diffuse

Relais et modulation

médullaires

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nerf

Racine dorsale

Ganglion rachidien post

Grosses Fibres du tact

Neurone convergeant

DRE Z

Petitenerf convergeant

Racine ventrale

Petite fibres A et C

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P

GLU

RécepteurN MDA

Ca+

Fb C

GENOME CELLULAIRE Douleur mémoire Dl > 3 mois = Dl. Chronique

HYPERALGESIE CENTRALE

Douleur

P Ca+

HYPERALGESIE Augmentation amplitude et fréquence des

stimulations nocivesFb Ab

ALLODYNIE

Tissus péricicatricielw w

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Hyperalgésie et nociception sensibilisation centrale :CP ME

Zone péricicatricielle

Fibre  (tact)

ALLODYNIE

CERVEAU Douleur

Réponse initiale douleur aigue

Supra spinale 

Interneurones (receptµ,gaba,

5HT,NA..)Cellule gliale (cytokinines)

NGF..

FIBRE C

Récepteur AMPA

 Na+

Glu

Lésion  Ca ++

+++

PKC

NMDA NO PG

Glu SubP

HYPERALGESIE

GENOME CELLULAIRE (Cfos..

NKa

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Allodynie thermique et mécanique

Implication clinique

Allodynie mécanique

Wilcox GL et al, 1991w w

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Douleur Diffuse  Cortex Fronto-Limbique

SENSATION Cortex sensitif

Voie lente diffuse

Voie rapide Analyse fine

DOULEUR

Faisceau Spino-Thalamique

Voie lente diffuse

Intégration médullaire Convergence, Réflexe métamérique

musculaires et vasculaires

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Douleur référée (projetée)

NeuroneNeurone

Viscère léséViscère lésé

MauvaiseMauvaise InterprétationInterprétation Du cerveauDu cerveau

??

NeuroneNeurone àà

convergenceconvergence

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Douleurs rapportées

Douleurs viscérales

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Fibres Douleur

Peau Corne post Moelle

REFLEXES METAMERIQUES : contracture musculaire réflexe

MUSCLE

Motoneurone

Contractures réflexes Douleurs musculaires, Postures Traitements: Myorelaxants, Kinésithérapie, Relaxation, TTT des points gachettes ...

CONTRACTURE

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Fibres Douleur

Peau Corne post Moelle

REFLEXES METAMERIQUES : vasculaires

CIL

Vaisseaux

CIL

Mécanismes vasculaires Troubles vasomoteurs Algodystrophie Traitements : Vasodilatateurs, Blocs sympathiques..

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Douleur Diffuse  Cortex Fronto-Limbique

SENSATION Cortex sensitif

Voie lente diffuse

Intégration centrale

et modulation Message conscient

Voie rapide Analyse fine

DOULEUR

Faisceau Spino-Thalamique

Voie lente diffuse

w w

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Sensori Discriminative

Affectivo Emotionne