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  • PHYSIO-PATHOLOGIE DE LA DOULEUR

    D. BaylotD. Baylot

    CHU ST ETIENNE Centre d’Evaluation et de Traitement de la

    Douleur

    7émes Journées Nationales de la Médecine Agréée

    Lyon 7 juin 2008w w

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  • Définition douleur IASP

    Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport

    avec une lésion réelle ou potentielleavec une lésion réelle ou potentielle ou décrite en terme d ’une telle lésion

    La douleur est un processus complexe fait d ’analyse sensorielle élémentaire et

    d ’interprétation cognitive dans un bain affectif

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  • Finalité du système

    • La capacité à détecter et à répondre à des stimuli nociceptifs, représente un avantage adaptatif certain (individu,avantage adaptatif certain (individu, espèce)

    • La sensibilité à la douleur représente un processus d’anticipation à des agressions tissulaires ou des phénomènes pouvant être ressentis en termes de tels dommages

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  • Sensori Discriminative

    Affectivo émotionnel

    Anxiété dépression

    Cognitivo Comportementale

    Qualité, Durée Intensité Localisationattention

    diversion anticipationanticipation

    posture mimique

    apprentissage experience ant

    Composantes de la Douleur

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  • Cortex Frontal

    Cortex sensitif

    THALAMUS

    LES VOIES DE LA DOULEUR

    Corne Postérieure Moelle

    Stimulus Dl

    Fibres douleur  C Voies ascendantes

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  • Douleur Diffuse  Cortex Frontal

    SENSATION Cortex sensitif

    THALAMUS

    Voie Latérale rapideVoie médiane lente = Douleur diffuse

    LES VOIES DE LA DOULEUR

    Voie Latérale rapide =Composante

    Sensoridiscriminative SENSATION

    Douleur “ALARME”

    = Douleur diffuse EMOTION

    Corne Postérieure Moelle

    Stimulus Dl

    Fibres douleur  C Faisceau Spino-Thalamique

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  • Douleur Diffuse  Cortex Fronto-Limbique

    SENSATION Cortex sensitif

    Voie lente diffuse

    Intégration centrale

    et modulation Message conscient

    Voie rapide Analyse fine

    DOULEUR

    Mécanismes périphériques Fibres DL C

    Faisceau Spino-Thalamique

    Voie lente diffuse

    Relais et modulation

    Médullaire

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  • Douleur Diffuse  Cortex Fronto-Limbique

    SENSATION Cortex sensitif

    Mécanismes

    Voie lente diffuse

    Voie rapide Analyse fine

    DOULEUR

    Mécanismes périphériques : Nocicepteur Réflexe d’axone Fibres DL C

    Faisceau Spino-Thalamique

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  • Lésion

    Libération

    ion H+

    ion K+

    bradykinine B

    Phospholipides Membranaires

    C réation

    p oten

    tiel d

    ’action

    Destruction cellulaire

    bradykinine B 2

    Ac Arachidonique

    COX

    PG

    mastocyte

    Histamine H 1

    plaquettes

    Sérotonine

    ’action

    SNC

    5HT3

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  • Mécanismes périphériques: inflammation et sensibilisation

    ATTEINTE TISSULAIRE

    ACTIVATION DES NOCICEPTEURS ( H+ K+, sérotonine,

    MEDIATEURS CHIMIQUES

    SENSIBILISATION DES NOCICEPTEURS

    ( PG, fact de croissance, peptides..)

    ( H+ K+, sérotonine, bradykinine)

    REVEIL DES NOCICEPTEURS

    SILENCIEUX

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  • PROSTAGLANDINES

    Inflammation

    Fibres A Delta et C

    Réflexe d'axone Libération à

    CERVEAU MOELLE

    DOULEUR

    SP

    Mécanismes périphériques et sensibilisation

    Anest locaux Antalgiques AINS

    Libération à contre-courant de

    Sub P aux tissus sains =

    HYPERALGESIE SECONDAIRE

    Capsaïcine

    SUBSTANCES ALGOGENES

    TRAUMA LESION

    SP

    NOCICEPTEUR HYPERALGESIE

    PRIMAIRE Cryothérapie Mésothérapiew

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  • PROSTAGLANDINES

    Inflammation

    Fibres A Delta et C

    Substance P

    CERVEAU MOELLE

    DOULEUR

    SP

    Mécanismes périphériques et sensibilisation: Réflexe d'axone , libération à contre-courant de Sub P

    Substance P dans les tissus

    sains = HYPERALGESIE

    SECONDAIRE

    (Capsaïcine)

    SUBSTANCES ALGOGENES

    TRAUMA LESION

    SP

    NOCICEPTEURTISSUS PERICICATRICIEL

    SP

    Hyperalgesie Primaire

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  • Physiologie étape cutanée

    Substance PSubstance P

    RéflexeRéflexe d’axoned’axone

    TISSU LÉSÉTISSU LÉSÉ

    TISSU SAINTISSU SAIN

    RéflexeRéflexe d’axoned’axone

    Substance PSubstance P Substance PSubstance P

    Inflammation neurogène

    K+K+ AdénosineAdénosine

    HISTAMINEHISTAMINE HISTAMINEHISTAMINE

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  • Douleur Diffuse  Cortex Fronto-Limbique

    SENSATION Cortex sensitif

    Voie lente diffuse

    Voie rapide Analyse fine

    DOULEUR

    Faisceau Spino-Thalamique

    Voie lente diffuse

    Relais et modulation

    médullaires

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  • nerf

    Racine dorsale

    Ganglion rachidien post

    Grosses Fibres du tact

    Neurone convergeant

    DRE Z

    Petitenerf convergeant

    Racine ventrale

    Petite fibres A et C

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  • P

    GLU

    RécepteurN MDA

    Ca+

    Fb C

    GENOME CELLULAIRE Douleur mémoire Dl > 3 mois = Dl. Chronique

    HYPERALGESIE CENTRALE

    Douleur

    P Ca+

    HYPERALGESIE Augmentation amplitude et fréquence des

    stimulations nocivesFb Ab

    ALLODYNIE

    Tissus péricicatricielw w

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  • Hyperalgésie et nociception sensibilisation centrale :CP ME

    Zone péricicatricielle

    Fibre  (tact)

    ALLODYNIE

    CERVEAU Douleur

    Réponse initiale douleur aigue

    Supra spinale 

    Interneurones (receptµ,gaba,

    5HT,NA..)Cellule gliale (cytokinines)

    NGF..

    FIBRE C

    Récepteur AMPA

     Na+

    Glu

    Lésion  Ca ++

    +++

    PKC

    NMDA NO PG

    Glu SubP

    HYPERALGESIE

    GENOME CELLULAIRE (Cfos..

    NKa

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  • Allodynie thermique et mécanique

    Implication clinique

    Allodynie mécanique

    Wilcox GL et al, 1991w w

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  • Douleur Diffuse  Cortex Fronto-Limbique

    SENSATION Cortex sensitif

    Voie lente diffuse

    Voie rapide Analyse fine

    DOULEUR

    Faisceau Spino-Thalamique

    Voie lente diffuse

    Intégration médullaire Convergence, Réflexe métamérique

    musculaires et vasculaires

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  • Douleur référée (projetée)

    NeuroneNeurone

    Viscère léséViscère lésé

    MauvaiseMauvaise InterprétationInterprétation Du cerveauDu cerveau

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    NeuroneNeurone àà

    convergenceconvergence

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  • Douleurs rapportées

    Douleurs viscérales

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  • Fibres Douleur

    Peau Corne post Moelle

    REFLEXES METAMERIQUES : contracture musculaire réflexe

    MUSCLE

    Motoneurone

    Contractures réflexes Douleurs musculaires, Postures Traitements: Myorelaxants, Kinésithérapie, Relaxation, TTT des points gachettes ...

    CONTRACTURE

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  • Fibres Douleur

    Peau Corne post Moelle

    REFLEXES METAMERIQUES : vasculaires

    CIL

    Vaisseaux

    CIL

    Mécanismes vasculaires Troubles vasomoteurs Algodystrophie Traitements : Vasodilatateurs, Blocs sympathiques..

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  • Douleur Diffuse  Cortex Fronto-Limbique

    SENSATION Cortex sensitif

    Voie lente diffuse

    Intégration centrale

    et modulation Message conscient

    Voie rapide Analyse fine

    DOULEUR

    Faisceau Spino-Thalamique

    Voie lente diffuse

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  • Sensori Discriminative

    Affectivo Emotionne

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