pdf varices vulvaires hamel desnos 23.01.11 chamonix
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ARMV INTER REGIONS - Chamonix 23.01.11
Claudine Hamel-Desnos – Caen
claudine@desnos.eu 1
claudine@desnos.eu 2
Définition
Vulve (Kamina): ensemble des formations génitales externes de la femme:
le Mont du pubis (ou Mont de Vénus), les formations labiales, le vestibule, les organes érectiles et les glandes vulvaires
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Compressions et Syndromes Syndrome de casse noisettes
(Nut cracker) May Thurner (ex Cockett)
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Vascularisation de la vulve (artères)
1. Épig superf
2. Circ il superf
3. Pudendale ext sup
4. Pudendale ext inf
5. Pudendale int
6. Obturatrice
7. Art ligt rond
7
3
Kamina. Maloine Ed claudine@desnos.eu 6
Varices vulvaires
et varices des MI
Système veineux vulvaire
se draine surtout dans le
système hypogastrique
mais en fait beaucoup de
connexions ++, y compris
avec les veines des
membres inférieurs
Veines connectées aux veines des MI:
pudendales internes, glutéales,
obturatrice, v. du ligament rond
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EMC
V.V. associées à des varices cuisse
Surtout quand v.
pudendale interne
impliquée
Si en +, v. glutéale
impliquée : varices
fesse et face postéro-
médiale cuisse
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Varices vulvaires
Apparaissent « classiquement » à partir du 5ème
mois de la 2ème grossesse
10% des femmes enceintes; fréquence
probablement sous-estimée (pudeur, peu
recherchées surtout si asymptomatiques)
Involuent après accouchement
Paroi veineuse : fine, pauvre en fibres musculaires;
récepteurs hormonaux sensibles à des œstro-
progestatifs durant la grossesse
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Complications des VV
Elles sont rares
Hémorragies : rares, même lors de
l’accouchement (sauf épisiotomie
« maladroite »…)
Thromboses : rares (HBPM doses
préventives, courte durée)
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Varices vulvaires - Interrogatoire
VV isolées : motif de consultation peu fréquent dans la consultation du MV; souvent associées à des v. pudendales et/ou des MI;
Evaluer la demande médicale et psychologique, sans être « intrusif » (angoisse, atteinte de l’image corporelle, peur des conséquences de l’accouchement, perturbation des relations sexuelles… sont possibles)
Rechercher un syndrome de congestion pelvienne associé*
Vérifier le suivi gynécologique
Rechercher des symptômes d’une insuffisance veineuse des MI associée
….
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*Syndrome de congestion pelvienne (SCP)
Rappel sur les symptômes
douleurs chroniques pelviennes depuis + 6 mois, sur périodes déterminées du cycle menstruel ou déclenchées par station debout prolongée ;
sensations de pesanteur périnéale ;
dyspareunie, ou/et des douleurs post-coïtales ;
mictions impérieuses.
Mais aucun n’est pathognomonique
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Varices vulvaires – interrogatoire
(symptômes)
Asymptomatiques assez souvent
Douleurs: permanentes ou selon cycle;
Sensations de pesanteur;
Dyspareunie;
Prurit
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Varices vulvaires – Examen clinique
Gants; protège sonde
Examen patiente debout puis couchée (position
gynécologique)
VV siège le plus souvent sur grande lèvre ou
petite lèvre
Le plus souvent : dilatation bleutée, à parois
molles et dépressibles, non douloureuse
Rechercher des varices associées
(périnée, fesses, MI…)
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V.V.
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AA Ramelet©
Varices vulvo pudendales; eczéma
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Echo-Doppler
Rechercher les connexions avec les varices des MI
Evaluer le système veineux iliaque et des MI
Repérer présence éventuelle d’artères proches des varices vulvaires
ED pelvien trans vaginal ?
ED pelvien trans pariétal ?
Pas d’emblée
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Consulte pour VV gauches
très symptomatiques ;
peu de choses cliniquement visibles; mais
dyspareunie ++
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Vulve (sonde 13 MHz)
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Rassurer la patiente, l’informer
Aucun traitement sclérothérapique lors
de la première consultation
Veinotoniques, compression élastique
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Traitement des V.V.
(en l’absence de SCP)
Sclérothérapie
Chirurgie : ???
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Sclérothérapie Si grossesse : différer (sauf exception)
Si persistance V.V. en dehors de la grossesse et patiente
demandeuse :
Pas de solution alcoolique pour la désinfection;
compresses (pas de coton)
Injecter directement la varice en ZONE VISIBLE en
vérifiant visuellement l’injection parfaitement intra
variqueuse (aiguille fine 26 G; 30 G si utilisation de
sclérosant liquide)
Utiliser mousse d’aetoxisclérol® 0,25% ou 0,5% (max.); 1
à 2,5 mL (max.); si liquide : 0,5% (1% max.)
Faire comprimer 2 ou 3 mn par la patiente après injection
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Attention aux
artères
Sclérothérapie
Si varices pudendales ou varices des MI
associées, commencer par le traitement
sclérothérapique de ces varices
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Mme CAT. Va. 38 ans; G4 P 3;
28 s.a. (6 Mois)
Adressée par service obstétrique CHU
Caen pour évaluation du risque et si
possible, prise en charge thérapeutique
Demande exprimée de la patiente :
douleurs++ VV droites (EVA 8)
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CAT. Va.
ESM Aet 3% 2.5ml ESM Aet 1% 2.5ml
Douleurs ++ EVA 8
GSD Ø 15 mm
ED: GVS incontinente + pudendales
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EVA 2
GSD et pud. sclérosées CAT. Va. J17 post sclero.
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…déroulement normal du
reste de la grossesse;
accouchement par voie basse
sans problème
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Mme BOU. Ar. 37 ans; 8 Mois; G8 (4FC,
malf. fœtales) P3; 1 TVS post-partum
Consulte spontanément
Présente varices glutéales et VV droites
Sa demande concerne VV : s’inquiète pour l’accouchement par voie basse
VV asymptomatique (pas dls, pas lds, pas de dyspareunie)
Pas de SCP
Varices des MI : asymptomatiques, aucune demande
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BOU. Ar.
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BOU. Ar.
BOU. Ar. ED: grosses varices glutéales
(ø 9-15 mm, profondeur → 2 cm)
V.V. petit calibre (1 mm)
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BOU. Ar.
Abstention thérapeutique en dehors de
compression élastique et veinotoniques;
règles hygiène de vie;
HBPM doses préventives post-partum
Revoir 3 mois après arrêt allaitement
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Mme BER. Ch. 40 ans
Consulte 07.2010
G2P2 (2005 et janvier 2010); « traumatisée » par des VV droites lors de sa 2ème grossesse
Sa demande : traitement des varices des MI et des VV; pas de SCP
Bilan des varices juillet 2010: REVAS GSG et PSD (chir. 2006) et Insuffisance de GSD avec v. pudendales, Giaco et varices jambe; VV droites modérées
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DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
Saphènecontinente
Fluxantérograde
Saphèneincontinente
Reflux
Collatéralecontinente
Collatéraleincontinente
Perforantecontinente
Ectasie
Perforantecontinente
Eveinage
Thrombectomie
Crossectomie
Hypodermite
Thrombosesuperficielle
UlcèreDécision thérapeutique : en premier lieu
ESM GSG, LEV GSD puis ESM PSD +
Giaco D si nécessaire, puis ré évaluer VV
9 mm
4 mm
6 mm
BER. Ch.
Bilan consultation juillet 2010
BER. Ch.
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Résultat LEV GSD à 1.5 MOIS
Malgré l’occlusion de la GSD, de la
Giaco. et de la PSD,
la demande persiste pour VV
GSD
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1 seul point d’injection sur v.
pudend.: Aet 0,25% mousse x 2,5
ml
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Mme DEG. Ka. 35 ans
G3P3 (3, 5 et 7 ans)
Mutation gène 20210 A de la prothrombine (hétérozygote); père médecin finlandais;
VV droites et varices des MI
SCP modéré (gêne qd fait du vélo); pas d’autres symptômes pelviens; VV asymptomatiques
Bilan veineux : REVAS bilatérale (chir 2 GVS en 2006); VV droites modérées;
ESM REVAS en 2 séances début 2010 (sous thromboprophylaxie), bon résultat; satisfaite, pas d’autre demande
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DEG. Ka.
Revient fin 2010, avec son époux
Souhaite une autre grossesse et veut un traitement sclérothérapique des VV avant sa nouvelle grossesse;
Aet 0,25% mousse x 2,5 ml sur VV : bon résultat
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Mme LEP. An. 60 ans
Déjà venue par le passé pour varices MI; ré-adressée par gynéco. en juillet 2010 pour VV
G3P3; mari MG correspondant
VV. bil. prédominance G., prurit depuis 1 an, douleurs EVA 6; aucun soulgt par trts locaux
Gêne pelvienne modérée
Varices MI bien contrôlées (atcd de strip. 2GS en 1983; sclérothérapie sur REVAS)
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Avis demandé en consultation spécialisée de
radiologie interventionnelle
LEP. An.
CR Embolisation pelvienne (CHU
20.10.10): varicocèle ovar. D., 2 pud. int.,
v. afférente obtur.D, v. pud.ext;
dl vulv. pdt embolisation (perfalgan 1g IV)
puis pdt 1 semaine (AINS)
Revue 3.12. 2010 consultation pluridiscipl.
CHU : VV inchangées, pas d’amélioration
des symptomes; EVA 6; avis Dermato.
demandé
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Mme ARB. Fa. 39 ans; G5P5
20.07.10: adressée par MG pour grosses varices MI, pudendales, glutéales et vulvaire droites
SCP de moyenne importance (lourdeurs et pesanteurs lors des règles);
VV : gêne permanente depuis 5ème grossesse (2007); dyspareunie
Symptomatique pour MI (douleurs et lourdeurs)
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DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
Saphènecontinente
Fluxantérograde
Saphèneincontinente
Reflux
Collatéralecontinente
Collatéraleincontinente
Perforantecontinente
Ectasie
Perforantecontinente
Eveinage
Thrombectomie
Crossectomie
Hypodermite
Thrombosesuperficielle
Ulcère
ARB.Fa.
10 mm
7 mm
8 mm
Proposition:
1. ED pelvien, et si nécessaire phlébo. sélective et
embolisation
2. Puis révaluer les varices des MI
ARB. Fa.
CR embolisation 10.11.10= varicocèle ovar. bil. + points de fuite
glutéaux inf. d et g + pudendal int. D.+ utérins d et g.
Dls vulv. pdt embolisation (perfalgan 1g IV)
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Revue 14.12.10 après embolisation pelvienne: amélioration du SCP; amélioration partielle de VV; v. pudendales et glutéales inchangées; v. MI inchangées
ARB. Fa. Décision thérapeutique : traitement par mousse des v. pudendales, glutéales + LEV Giaco et PSD
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Varices vulvo-pudendales :
Place de la sclérothérapie
PAS DE SCP
ASSOCIÉ
SCP MARQUÉ
ASSOCIÉ
DOUTE SUR SCP ASSOCIÉ
OU GROSSES V. VULVOPUDEND.
SCLÉROTHÉRAPIE EMBOLISATION
ED PELV. /
PHLÉBO. SÉLECT.
Conclusion
VV isolées: peu fréquentes; traitement
sclérothérapique assez simple et bonne
réponse thérapeutique;
VV associées à des varices MI et/ou
pelviennes symptomatiques : gestion +
complexe. Souvent en premier lieu,
prise en charge des varices associées
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Merci de votre attention
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