pain management in ed/ interest of n2o in ed in vietnam (dr lecomte/dr david)
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Pain management in ED/ Interest of N2O in ED in Vietnam
(Dr Lecomte/Dr David)Dr François LECOMTEUrgences SMUR UMJ
Hôpital Cochin Broca Hotel DieuUniversité Paris Descartes
Plan
• Définition de la Douleur
• Epidémiologie de la douleur aux urgences
• Les recommandations de prise en charge
Epidémiologie de la Douleur aux urgences
• Prévalence de la douleur : – 70% à 80% des patients
Analgesic use in the emergency department Selbst SM, Clark M.. Ann Emerg Med 1990; 19: 1010–1013
• Notion d’Oligo-Analgésie– Insuffisance d’Évaluation– Insuffisance de Traitement
Oligoanalgesia in the emergency department Wilson JE, Pendleton JM Am J Emerg Med. 1989 Nov;7(6):620-3.
La douleur
« La douleur est une expérience sensorielle, émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou
potentielle ou décrite en ces termes »IASPIASP
On caractérise une douleur par :Sa localisationSon typeSes irradiationsSon intensitéSes signes d’accompagnementsSes facteurs déclenchantLes facteurs qui atténuent la douleur
Modèle Interactif de la Douleur
Classification des douleurs
Lésion tissulaireSyst. nerveux intact
Excès de nociception Lésion du syst. nerveux
Douleurs neuropathiques
Dysfonction du syst. nerveux
Douleurs idiopathiques
Le diagnostic, le traitement et le pronostic de ces 3 types de douleur sont très différents
IASPIASP
Pourquoi traiter la douleur ?
Éthique et morale
Médicale: la douleur entraîne
•augmentation de la mortalité et morbidité
• des risques de chronicisation de douleur
• Surcoût social
Sédation Analgésie en Structure d’Urgence, Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71
Les critères de bonnes pratiques
Evaluation (sujets communicants ou non?)
Traitement (médicamenteux ou non?)
Réévaluation +++
- Traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans un service d’accueil d’urgence, Société Française de Médecine d’urgence 1993 (réactualisée 2007).
- Sédation Analgésie en Structure d’Urgence, Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71
Evaluation
Echelle numérique– 0 = pas de douleur– 10 = douleur maximale imaginable– Extrêmes expliqués clairement
Ex. : ALGOPLUSEchelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë
chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale
1 – Visage: Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées,
2 – Regard: Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés
3 – Plaintes orales: « Aie », « Ouille », « j’ai mal », gémissements, cris
4 – Corps: Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées
5 – Comportements: Agitation ou agressivité, agrippement Douleur si Oui ≥ 2 / 5
Sédation Analgésie en Structure d’Urgence, Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71
La prise en charge antalgiques (1)Traitement non Médicamenteux• Réassurance verbale • Explications de physiopathologie de la douleur• Repos / Relaxation (« positiver »)• Position antalgique (brancard, attelle…)• Glaçage• Autres (sondes urinaires…)
Management and relief of pain in an emergency department from the adult patients' perspective Tcherny-Lessenot S, Karwowski-Soulie F, Lamarche-Vadel A, Ginsburg C, Brunet F, Vidal-Trecan G. -. J Pain Symptom Manage. 2003 Jun;25(6):539-46
Antalgie Antalgie Médicamenteuse :Médicamenteuse :Sites d'actions des Sites d'actions des
antalgiques et adjuvantsantalgiques et adjuvants
La prise en charge antalgiques (2)
Les antalgiques : classification de l’OMS(1,2,3)
Palier IAntalgiquesnon opioïdes Aspirine
Paracétamol
( Néfopam )
+/- AINS
+/-Co-analgésiques
(1) Bagot M. Ann Dermatol Venereol 2000 ; (2) Lehiani O et coll. J PharmClin 2000 ; (3) Fiches de transparence. Agence du médicament 1999.
Palier II
Paracétamol+ TramadolParacétamol+codéineParacétamol+ dextropropoxyphène
Antalgiques opioïdes faibles
Tramadol
Palier IIIAntalgiquesopioïdes forts Morphiniques
La titration morphinique
Injection de 2 à 3 mg toutes les 5 à 10 minutes de Chlorure de Morphine, à renouveler tant que EN>3 et en l’absence d’effet secondaire
Sédation Analgésie en Structure d’Urgence, Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71
Les protocoles antalgiques
Possibilité pour les infirmiers de traiter la douleur grâce à des protocoles pré-établis, validés.
– Circulaire ministérielle relative aux protocoles de soins DGS/DH/DAS N° 99/84 du 11 février 1999
– Cf L’IDE (infirmier) seul(e) face aux urgences (Déc 2011)• www.sfmu.org• www. samu-de-France.fr
EN>3TAS > 10GCS = 15
Allergie ParacétamolPrise Récente d’Antalgiques
Ictère / Subictère
Pas de Délivrance de Paracétamol
Accord du patient
3 OUI
1 NON
3 NON
1 OUI
NON
Délivrance de Paracétamol
OUI
Ex 1. : Protocole Paracetamol : à l’accueil des
urgences
Prévention des Douleurs Induites par les Soins
1) le patch EMLA pour un gaz du sang ou une PL non immédiats, une ponction articulaire ou une ponction veineuse (pédiatrie)
2) Xylocaïne SC ou en Spray pour Anesthésie locale de petites plaies.
3) MEOPA : gaz analgésique (cf)
Douleur persistante• Mauvaise prise en charge antalgique?
– Initiale : ex. : EN 10/10 « on met du paracetamol pour voir… »– Absence de relai après une titration morphinique initiale (en
cas de douleur à potentiel évolutif important)
• Autre type de douleur- Neuropathique?- Idiopathique?- Douleur chronique?
Conclusion-Dépistage Douleurs Neuropathiques : Score DN4 positif si ≥ 4/10)Comparison of pain syndromes associated with nervous of somatic lesions and development of a new neuropathic pain
diagnostic.Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J Pain 2005 ; 114 : 29-36.
- Fréquence inattendue des douleurs neuropathiques (plus de 20%). - Elles prédisposent à une douleur plus élevée
- à l’entrée - à la sortie
- lors des soins douloureux. - Difficultés de prise en charge antalgique
Prevalence of neuropathic pain in emergency patients: an observational study. Lecomte F, Gault N, Koné V, Lafoix C, Ginsburg C, Claessens YE, Pourriat JL, Vidal-Trecan G. Am J Emerg Med. 2011 Jan;29(1):43-9. Epub 2010 Mar 25.
Les douleurs neuropathiques aux urgences
Conclusion• Fréquence de la douleur aux urgences• Nécessité d’évaluer par des échelles validées
– Patient communicant– Patient non communicant
• Traitements antalgiques– Médicamenteux (protocolisation)– Non médicamenteux
• Attention aux douleurs :– Liées aux soins (prévention)– Rebelles (douleur neuropathique, cs spécialisée?)
• Réévaluation
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