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Ostéoradionécrose mandibulaire:d’une chirurgie de revascularisation à une chirurgie régénératrice
Jérémie BETTONI1,2, M. Olivetto1,2, G. Bitar1,2, S. Testelin1,2, B. Devauchelle1,2. 1 Service de chirurgie maxillo-faciale Centre Hospitalo-Universitaire Amiens 2 Institut Faire Faces
bettoni.jeremie@chu-amiens.fr
• 1ère description par Régaud en 1922 : « Trouble vasculaire consécutif à une irradiation du tissu osseux »
• Nombreuses définitions :• Marx 1983 : « zone d’exposition osseuse de plus de 1cm dans un champ d’irradiation
ne répondant pas aux traitement proposés pendant 6 mois » • Beumer et al., 1987: « exposition osseuse mandibulaire, ou maxillaire dans le cadre
d’un traitement par irradiation évoluant depuis plus de 3 mois » • Morton et Simpson, 1986 : « Perte de tissus mous et exposition osseuse d’un os
irradié » • Van Merkesteyn et al., 1995 : « nécrose de tissus mous et osseux évoluant depuis plus
de 6 mois, en excluant les dégradations parodontales radio-induites » • […]
• Taux d’incidence entre 4% et 10% contre 38% en 1968 (Nabil et al., 2012)
• Entre 500 et 1000 nouveaux cas par an en France
• L’atteinte est mandibulaire dans 95% des cas
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
1
Présentation clinique aspécifique
Caractère évolutif des lésions ostéoradionécrotiques
Store et al., 2000 : classification radio-clinique • « signes radiologiques de nécrose osseuse au sein
d’un champ d’irradiation, dans lequel une récidive tumorale a été exlue »
• introduction d’un stade 0 infra radiologique
Epstein et al.,1987: classification clinico-évolutive • « Ulcération ou nécrose de la muqueuse avec
dénudation osseuse de plus de 3 mois»
Absence de délai pathognomoniqueWong et al.,1997 : classification basée sur la présence ou l’absence de facteur déclenchant objectivé • « retard de cicatrisation d’une nécrose osseuse
ischémique radio-induite, associé à une atteinte muqueuse d’extension variable, en l’absence de localisation tumorale primitive, récidive ou de métastase locale, associée ou non à :
• une surinfection (fistule ou cellulite) • une fracture pathologique à un stade
avancé»
Classification étiologique de Wong
1. Exposition osseuse résultant d’une nécrose du site tumoral au
cours de la radiothérapie ou au maximum une semaine après sa fin,
par perte de tissus de couverture
2. Exposition osseuse consécutive à une récurrence tumorale
3. Exposition osseuse suite à un traumatisme chirurgical ou dentaire
4. Apparition de novo
Classification radio-clinique de Store
• Stade 0 : ulcération muqueuse seule
• Stade I : lyse osseuse radiologique sans atteinte muqueuse
• Stade II : lyse osseuse radiologique associée à une dénudation de la
muqueuse buccale
• Stade III : exposition intrabuccale d’os cliniquement nécrotique, et lyse
radiologique, accompagnée d’une fistule cutanée et d’une infection
Classification clinique d’Epstein
I. Ostéoradionécrose résolue ou stabilisée ; asymptomatique.
II. Ostéoradionécrose chronique (> 3mois), mais non évolutive; peu de symptômes, ou contrôlée médicalement.
III. Ostéoradionécrose active, évolutive; symptômes en aggravation.
stade a : sans fracture associée stade b : avec fracture pathologique
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
2
Prise en charge des lésions ostéoradionécrotiques
Arsenal thérapeutique médico-chirurgical basé sur les différentes hypothèses physiopathologiques: • Antibiothérapie au long cours (Meyers et al, 1970) • Oxygénothérapie hyperbare (Marx 1983) • PENTOCLO (Delanian et al., 2004) • Thérapie par ultrasons (Hartis, 1992) • Traitement par ondes de choc (Vulpiani et al., 2012) • Chirurgie conservatrice ou radicale avec ou sans reconstruction (Bras et al., 1990)
Rice et al., 2015 Lésion symptomatique
Non infectée Infectée
Ultrasons, Oxygénothérapie
hyperbare, Pentoclo
Antibiothérapie au long cours, Pentoclo
Impossible à stériliser médicalement
Chirurgie
Débridement ± lambeaux locaux
Exérèse + reconstruction par
lambeaux microanastomosés
Exérèse + reconstruction par
lambeaux microanastomosés
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
3
Conviction d’une dimension physiopathologique de la chirurgie reconstructrice (Devauchelle et al., 1998)
• D’Hauthuille introduit en 2003 la notion de chirurgie de revascularisation et conforte par ses travaux une philosophie chirurgicale de la prise en charge des ostéoradionécroses mandibulaires
« la radiothérapie induisant des lésions vasculaires sources d’hypoxie et d’hypocellulrarité, et que l’infection surajoutée restera tant que la vascularisation sera défectueuse, il parait logique de vouloir revasculariser les tissus, ce d’autant que le remodelage osseux se fera dans de meilleures conditions »
Hypoxie HypocellularitéHypovascularisation
• Basée sur les travaux de Marx (1983) et Bras (1990)
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
4
ObjectifsEvaluer l’efficacité et les modalités de la chirurgie de revascularisation des ORN mandibulairesCritère d’inclusionensemble des patients ayant bénéficié d’une chirurgie de revascularisation entre janvier 2003 et décembre 2013
Critère d’exclusionpatients ayant bénéficié d’une reconstruction secondaire après une prise en charge initiale dans un autre centre
Recueil des données selon 6 axes
Données administratives
Facteurs de risques
Caractéristiques des atteintes ORN
Prise en charge avant la chirurgie de revascularisation
Modalités de la chirurgie de revascularisation
Surveillance à court et long terme
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
5
Entre 2003 et 2013 :• 54 patients ont bénéficié d’une chirurgie de
revascularisation (39 hommes et 15 femmes)14 patients ayant présenté 2 épisodes d’ORN
• 1 récidive locale • 13 lésions controlatérales :
• 2 traitées avant 2003 • 6 prises en charge dans un autre centre
• Soit 60 chirurgies de revascularisation (Amiens)
• Délais moyen entre l’irradiation et le diagnostic: 4,8 ± 3,2 ans
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
Lors du diagnostic :• dans 52% des cas un facteur déclenchant a été
identifié• rédux tumoral (n=2) • récidive tumorale (n=2) • traumatisme dentaire ou chirurgical (n=27) • de novo (n=29)
• 60% des lésions sous canalaires dont 50% à un stade de fracture pathologique
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
7
Prise en charge avant chirurgie de revascularisation:• 56% (n=24) des lésions diagnostiquées avant un stade
fracturaire ont bénéficié d’un traitement conservateur• augmentant significativement le délai entre le diagnostic et la
chirurgie de revascularisation (718±575j vs 181±126j)• sans efficacité clinique ni radiologique
• taux d’aggravation clinique de 75% vs 58% • taux d’aggravation radiologique de 50% vs 32%
Ainsi lors de la chirurgie de revascularisation, le bilan lésionnel rapporte:
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
8
• Un taux d’aggravation radiologique entre le diagnostic et la prise en charge de 42%
• 11 nouvelles fractures pathologiques
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
Modalités de la chirurgie de revascularisation
Mandibulectomie interruptrice (n=41)Mandibulectomie non interruptrice (n=15)Mandibulectomie non interruptrice avec uniquement conservation du bord basilaire (n=4)
L’exérèse lésionelle
9
Modalités de la chirurgie de revascularisationReconstruction• 57 lambeaux libres et 3 lambeaux pédiculés
Lambeau libre de fibula (n=17)
Lambeau libre de crête iliaque (n=22)
Lambeau libre périosté (n=12)
Autres : • Lambeau pédieux (n=1) • Lambeau antibrachial (n=1) • Lambeau latissimus dorsi (n=3) • Lambeau de serratus-côte (n=1)
Grand pectoral (n=1) et grand dorsal (n=2)
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
Modalités de la chirurgie de revascularisation
• 18% de Complications majeures (n=11)• 3 décès
• trouble du rythme cardiaque (n=2) • embolie pulmonaire massive (n=1)
• 8 nécroses vasculaires• 1 revision des anastomoses • 4 lambeaux libres secondaires • 2 lambeaux pediculés secondaires • 1 plastie locale • 1 lambeau pédiculé tertiaire
• 12% de Complications mineures (n=7)• 3 nécroses partielles• 2 désunions cicatricielles• 2 infections du site opératoire
Taux de complications immédiates: 30%
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
11
Modalités de la chirurgie de revascularisation
Synthèse2003-2013
Chirurgie de revascularisation 60
Lambeau libre 62 (dont 4 secondaire)
Fibula 19Crête iliaque 22
ScapulaRadius
Grand dorsal ± côte 4Serratus ± côte 1
Antibrachial 2Pédieux 1Périosté 13
Lambeau pédiculé 6 (dont 2 secondaire et 1 tertiaire)
Grand dorsal 5Grand pectoral 1Complications 31 (50%)
Durée de suivi moyen 4 ± 2,4 ans• 4 récidives tumorales• 5 échecs de la chirurgie de
revascularisation• 3 exérèses incomplètes • 1 fracture post-opératoire • 1 poursuite ORN en regard
du matériel d’ostéosynthèse
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
12
Modalités de la chirurgie de revascularisation
Synthèse
Taux d’efficacité de 87%
2003-2013Chirurgie de
revascularisation 60
Lambeau libre 62 (dont 4 secondaire)
Fibula 19Crête iliaque 22
ScapulaRadius
Grand dorsal ± côte 4Serratus ± côte 1
Antibrachial 2Pédieux 1Périosté 13
Lambeau pédiculé 6 (dont 2 secondaire et 1 tertiaire)
Grand dorsal 5Grand pectoral 1Complications 31 (50%)
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
12
Durée de suivi moyen 4 ± 2,4 ans• 4 récidives tumorales• 5 échecs de la chirurgie de
revascularisation• 3 exérèses incomplètes • 1 fracture post-opératoire • 1 poursuite ORN en regard
du matériel d’ostéosynthèse
1992-2002Chirurgie de
revascularisation 59
Lambeau libre 63Fibula 13
Crête iliaque 31Scapula 4Radius 2
Grand dorsal ± côte 2Serratus ± côte
Antibrachial 3PédieuxPériosté 8
Lambeau pédiculé 3Complications 30 (48%)
Modalités de la chirurgie de revascularisation
Synthèse
Taux d’efficacité de 92%• 3 décès• 2 poursuites évolutives
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
13
1992-2013Chirurgie de
revascularisation 119
Lambeau libre 125Fibula 32
Crête iliaque 53Scapula 4Radius 2
Grand dorsal ± côte 6Serratus ± côte 1
Antibrachial 5Pédieux 1Périosté 21
Lambeau pédiculé 9Complications 61 (49%)
Modalités de la chirurgie de revascularisation
SynthèseLa plus grande serie de
chirurgie de revascularisation:• Baumann et al., 2010
• 63 chirurgies de revascularisation • 71 lambeaux libres
• Cannady et al., 2010• 53 chirurgies de revascularisation • 53 lambeaux libres
Taux d’efficacité de 90% • 6 décès (4%) • 7 poursuites évolutives (6%) • conforme à la littérature (Lee et al., 2015),
taux d’efficacité entre 86% et 100%
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
14
Pourquoi opérer?
Constat d’efficacité
Antibiothérapie au long cours Oxygénothérapie
hyperbare
PENTOCLO
UltrasonsOndes de choc
Chirurgie « conservatrice » sans reconstruction
Quelle est l’efficacité de chaque modalité thérapeutique?
Taux d’efficacité de la chirurgie de revascularisation entre 86% et 100% (Lee et al., 2015)
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
15
Pourquoi opérer?
Constat d’efficacité
UltrasonsOndes de choc
Harris et al., 1992 24 patients
Taux de guérision 41%
Résultat jamais confirmé
Choukroun et al., 2014 2 patients
Taux de guérision 100%
Résultat jamais confirmé
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
16
Pourquoi opérer?
Constat d’efficacité
Antibiothérapie au long cours
Oxygénothérapie hyperbare
Taux d’efficacité 30% et 46% (Murray et al., 1980; Epstein et al., 1987)
Madrid et a l . , 2010 : « l ’u t i l isat ion de l’antibiothérapie au long cours n’a jamais permis de guérir une ORN mandibulaire »
• Annane et al., 2004 : « aucun apport de l’OHB dans le traitement de l’ORN »
• Shahrooz et al., 2009 : « surcoût de l’OHB de 25010$ »
Actuellement remplacé par le protocole PENTOCLO
Indication prophylactique lors d’avulsion ou soins
dentaire en territoire irradié
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
17
PENTOCLOChirurgie « conservatrice » sans reconstruction
Pourquoi opérer?
Constat d’efficacité
Taux d’efficacité 40% et 60% (Reuther et al., 2003; Curi et al., 1997)
2/3 des patients inclus ont bénéficié d’une chirurgie
« conservatrice » (Delanian et al., 2011)
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
18
Taux d’efficacité 100% (Delanian et al., 2011; Robard et al. 2014)
PENTOCLOChirurgie « conservatrice » sans reconstruction
Pourquoi opérer?
Constat d’efficacité
+
Delanian et al., 2011 et Robard et al., 2014 : Taux d’efficacité de 100% à 2 ans
Protocole médico-chirurgical
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
18
Rice et al., 2015 Lésion symptomatique
Non infectée Infectée
Ultrason, Oxygénothérapie
hyperbare, Pentoclo
Antibiothérapie au long cours, Pentoclo
Impossible à stériliser médicalement
Chirurgie
Débridement ± lambeaux locaux
Exérèse + reconstruction par
lambeaux microanastomosés
Pourquoi opérer?
Constat d’efficacité
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
19
Pourquoi opérer?
Constat d’efficacité
Lésion diagostiquée
Attitude Médico-chirurgicale
PENTOCLO
Chirurgie « conservatrice » sans reconstruction
+
Efficacité 100%
Chirurgie de revascularisation
Resection conservatrice
Resection interruptrice
Efficacité 86% - 100%
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
20
Qui opérer?
Limites du protocole PENTOCLODelanian et al., 2011 : « la chirurgie radicale doit être réservée pour des cas de sauvetage (cellulite, fracture pathologique ou exposition osseuse supérieure à 1cm) »
Le risque néoplasique2003-2013 : 10% de lésions tumorales concomittantes
Caractére evolutif des lésions ostéoradionécrotiques
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 500 1000 1500 2000 2500
Pour
cent
age
de lé
sion
évo
luan
t ver
s un
sta
de fr
actu
raire
Temps en jour
Lésion sous canalaire (2b-3)
Lésion sus canalaire (1-2a)
2003-2013 : 26% d’évolution vers un s t a d e f r a c t u r a i r e e t 4 2 % d’aggravation radiologique entre le diagnostic et la prise en charge chirurgicale (485±455j)
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
Qui opérer?
Pathologie pluri-tissulaire
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
22
Qui opérer?
Atteinte muqueuse
Chirurgie de revascularisation
>1cm
Sous canalaire
FistuleAtteinte cutanée
Atteinte osseuse
Traitement médico-chirurgicalPENTOCLO-Chirurgie
<1cm
Aucune
Sus canalaire
Aggravation radio-clinique
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
23
Analyse pluri-tissulaire
Comment opérer?
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
• Comment guérir?
• Comment limiter les séquelles fonctionnelles?
• Comment limiter le risque de complication?
24
La chirurgie en terrain irradié se doit d’être curative, unique et fonctionnelle.
Comment opérer?1- Résection « carcinologique » de la lésion ostéoradionécrotique
5 des 7 poursuites évolutives rapportées entre 1992-2013 sont concomittantes d’une résection jugée douteuse ou incomplèteDéfinition des limites de résection: • clinique • per-opératoire
Intérêt du développement de la navigation chirurgicale
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
25
Comment opérer?2- Reconstruction unique et fonctionnelle tenant compte de:
Mercier et al., 1970
Frisson et al., 2013
• étanchéité buccale• la solidité de l’infrastructure osseuse
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
26
Lignes de renforcementPlan de neutralité des forces
Comment opérer?
Risque fracture élevé Risque fracture faible
2- Reconstruction unique et fonctionnelle tenant compte de:
• étanchéité buccale• la solidité de l’infrastructure osseuse
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
27
Comment opérer?
Lambeau de couverture• Etanchéité buccale
Lambeau composite• Etanchéité buccale• Solidité de infrastructure
2- Reconstruction unique et fonctionnelle tenant compte de:
• étanchéité buccale• la solidité de l’infrastructure osseuse
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
27
Comment opérer?3- Choix du lambeau de couverture
Entre 2003 et 2013, 87% des lambeaux de couverture possédent une composante périostée
Condylien interne (n=4) antibrachial +
périoste radial (n=7)
Brachial externe +
périoste huméral (n=1)
Humérus
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
Comment opérer?Le lambeau périosté
• Interface supplémentaire entre sous-sol osseux et lambeau • Action physiopathologique cellulaire
• Observation de 4 ostéoinductions entre 1992 et 2013
Hypoxie Hypovascularisation
Post opératoire immédiat Contrôle à 2 ans
Hypocellularité
La chirurgie reconstructrice dite de « revascularisation »
devientchirurgie régénératrice
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
29
Comment opérer?4- Choix du lambeau en cas de fragilisation de l’infrastruture osseuse
Reconstruction du secteur antérieur
Reconstruction du secteur postérieur
Lambeau libre de fibula (n=32) Lambeau libre de crête iliaque (n=53)
Avantage : disposer d’une p a l e t t e c u t a n é e fi a b l e prévenant l’ankyloglossie et la briéveté du vestibule
Avantage : conformat ion spatiale anatomique
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
30
Comment opérer?5- Prévenir les complications
1992-2013
Chirurgies de revascularisation 119
Lambeaux libres 125
Complications 61 (49%)
Nécrose du lambeau 13Désunion - Nécrose
partielle 11
Intolérance au matériel d’ostéosynthèse 22
Infection locale 2Hématome 1
Autres 7
La chirurgie en terrain irradié se caractérise par une dissection difficile et hémorragique en raison de la fibrose tissulaire diffuse et d’une fragilité des structures vasculaires.
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
31
Comment opérer?5- Prévenir des complications
La chirurgie en terrain irradiée se caractérise par dissection difficile et hémorragique en raison e la fibrose tissulaire diffuse et d’une fragilité des structures vasculaires.
Complications vasculaires : 64% des complications
immédiates
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
31
1992-2013
Chirurgies de revascularisation 119
Lambeaux libres 125
Complications 61 (49%)
Nécrose du lambeau 13Désunion - Nécrose
partielle 11
Intolérance au matériel d’ostéosynthèse 22
Infection locale 2Hématome 1
Autres 7
Comment opérer?5- Prévenir des complications
La chirurgie en terrain irradiée se caractérise par dissection difficile et hémorragique en raison e la fibrose tissulaire diffuse et d’une fragilité des structures vasculaires.
Complications liées au matériel d’ostéosynthèse : 100% des complications chroniques
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
31
Complications vasculaires : 64% des complications
immediates
1992-2013
Chirurgies de revascularisation 119
Lambeaux libres 125
Complications 61 (49%)
Nécrose du lambeau 13Désunion - Nécrose
partielle 11
Intolérance au matériel d’ostéosynthèse 22
Infection locale 2Hématome 1
Autres 7
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
5.1- Prévenir des complications vasculaires
Le risque de thrombose « peut être minimisé avec l’expérience et par une attention particulière aux détails de la technique » (Guelinckx et al., 1984)
• Choix des anastomoses (Sanger et al., 1983; Guelinckz et al., 1984) • Respect de l’intégrité de la paroi des vaisseaux (Guelinckx et al., 1984) • Limiter les électrocoagulations (Guédon, 1997) • Rinçage des vaisseaux au sérum hépariné (Zinberg et al., 1989) • Bannir les anastomoses sous tension (Russel, 1982) • Proscrire les ligatures temporaires en attente des anastomoses (Guédon,
1997) • Minimiser la durée de clampage (Guelinckx et al., 1984) • […]
Précautions microchirurgicales en territoires irradié
32
Comment opérer?
33
Comment opérer?
Orthopantomogramme post opératoire
TDM contrôle à 5 ans
5.2- Prévenir les intolérances au matériel d’ostéosynthèseAugmentation surface
de frottement
Saad et al., 2013
Une solidité au montage
Une diminution des ostéosynthèses
Guide de coupe « artisanal »
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
Conclusion
L’ostéoradionécrose mandibulaire est plus que jamais une pathologie d’actualité :• 10 000 patients irradiés des VADS par an en France • 30% de récidive • protocoles de préservation d’organe
Une prise en charge pluri-disciplinaire est indispensable concernant :• sa prévention car «un patient irradié est un patient à risque de
développer une ORN pour toute la vie» • son dépistage précoce • sa prise en charge thérapeutique
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
34
Conclusion
Ainsi apportant la preuve de son efficacité la chirurgie de revascularisation s’impose comme le traitement de référence des ostéoradionécroses mandibulaires.
D’avantage que son caractère fonctionnel, le chimérisme tissulaire apporté par la reconstruction microchirurgicale induit une véritable dimension biologique, réponse à la physiopathologie de l’ostéoradionécrotique grâce à sa capacité de revascularisation et de recellularisation de l’environnement irradié.
Introduction Matériel et Méthodes Résultats Discussion
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Ostéoradionécrose mandibulaire:d’une chirurgie de revascularisation à une chirurgie régénératrice
Jérémie BETTONI1,2, M. Olivetto1,2, G. Bitar1,2, S. Testelin1,2, B. Devauchelle1,2. 1 Service de chirurgie maxillo-faciale Centre Hospitalo-Universitaire Amiens 2 Institut Faire Faces
bettoni.jeremie@chu-amiens.fr
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