ophtalmo au quotidien · regroupement de nombreuses entités pancréatite autoimmune, cholangite,...

Responsables :

Olivier BERGES et Monique ELMALEHSéance du MERCREDI 11 DECEMBRE 2019 – 19h30

Faculté Cochin, Amphithéâtre LUTON

OPHTALMO AU QUOTIDIEN

Merci àO. Galatoire, M. Zmuda, R. Blanc

F. Héran, A. Lecler, J Savatovsky

Œil Rouge

Oculaires Orbitaires• Conjonctivite

– Virale

– Allergique

– Bactérienne

• Kératite

– Sd sec

– Virale (HSV, VZV, adénovirus, …)

– Bactériennes

– Amibiennes

• Uvéite

– Antérieure

– Intermédiaire

– Postérieure

– Pan uvéite

• Cellulites

• Inflammations orbitaires

- dacryoadénites

- myosites

- périnévrites

- masses non systématisées

3 urgences- Fistules

Carotido caverneuses

- Traumatismes

- Glaucome Aigu par Fermeture de

l’Angle (OPH)

Œil Rouge : Etiologies variées

Sandra, 10 ans

Œil rouge et

douloureux

depuis 4 jours,

Chémosis, œil

non ouvrable

rhinite Tableau d’ethmoïdite

Infections

Si exophtalmie,

POM, BAV,signes

neurologiques

Scanner avec

injection

Atteinte osseuse ?

Se méfier des tumeurs surinfectées

Lame papyracéeVeines ethmoïdales sans valvules

Classification de Chandler

1. Préseptale

2. cellulite orbitaire

3. abcès sous périosté

4. abcès orbitaire

5. Thrombose sinus caverneux

ETHMOÏDITE: rôle de l’imagerie

- Extension rétroseptale?

- Complications:

• cellulite/abcès orbitaire

• ischémie du nerf optique ( compression, étirement)

• empyème sous-dural

• abcès cérébral

• thrombose VOS, sinus caverneux

Infection : cellulite

Le scanner aide à poser l’indication TT (médical vs chirurgie)

Sphénoïdite

Thrombose

des deux SC,

des VOS, de

veines de la

face, du SLD.

Cellulite

orbitaire avec

exophtalmie

Ischémie du NOD

Evolution IRM cérébrale après 1 semaine

Majoration des thromboses veineuses: sinus latéral droit.Ischémie du nerf optique droit.

FO : Occlusion de la veine centrale de la rétine de forme ischémique extensive de l’œil droit

Abcès

Inflammation orbitaireDacryoadénite, myosite, périnévrite

PTI

Inflammation orbitaire

Etiologie retrouvée

• Sarcoïdose

• Wegener

• PAN

• Vascularite à ANCA

• Sjögren

• Lupus

• Polychondrite atrophiante

• Xanthogranulomatose

• IgG4

• Orbitopathie dysthyroidienne

Etiologie non retrouvée

• Syndrome

d’inflammation orbitaire

idiopathique (SIOI) = anciennement PTI (pseudo tumeur

inflammatoire)

TT médical (médecine interne) / EDC Biopsie

Glande Lacrymale

Lecler A, Morax S, Putterman M, Bergès O. Usefulness of colour Doppler flow imaging

in the management of lacrimal gland lesions. Eur Radiol. 2017 Feb;27(2):779-789.

59 patients (71 lésions) Valeur critique de l’EDC : si RI > 0,70, lésion épithéliale :

exérèse / si RI < 0,70, lésion lymphoïde : biopsie

muscle(s)

IgG4 ROD

maladie systémique fibro-inflammatoire

Soussan JB, Deschamps R, Sadik JC, Savatovsky J, Deschamps L, Puttermann

M, Zmuda M, Heran F, Galatoire O, Picard H, Lecler A. Infraorbital nerve involvement on

magnetic resonance imaging in European patients with IgG4-related ophthalmic disease

: a specific sign. Eur Radiol. 2017 Apr;27(4):1335-1343.

Regroupement de nombreuses entités

Pancréatite autoimmune, cholangite, adénopathies

Sd de Mikulicz (gl salivaires et gl lacrimales)

T de Küttner (gl sous mandibulaires)

Thyroïdite de Riedel

Fibrose angiocentrique à éosinophiles

(orbites, voies respiratores supérieures)

Fibrosclérose multifocale (orbites, thyroïde,

médiastin, rétropéritoine …

PseudoTumeur Inflammatoires (orbites, reins …)

Fibrose médiastinale

Fibrose rétropéritonéale (maladie d’Ormond)

Anévrysme aortique inflammatoire

Néphrite Interstitielle Idiopathique avec dépôts

étendus

Stone JH. Semin Diagn Pathol. 2012 Nov

DgImagerie + IgG4 sériques

+ Immunomarquage

métastase lymphome leucémie

Dg une tumeur, primitive ou secondaire

Le + svt exophtalmie froide, progressive et douloureuse

Œil inflammatoire et

•Exophtalmie

•Dystopie: abaissement du globe

SCANNER

Exophtalmie, masse dure

englobe les muscles

Erosion osseuse

Rehaussement homogène/ pas de Ca++

garçon de 8 ansœil droit inflammatoire et douloureux

depuis 5 jours

Exophtalmie et masse

palpable depuis 1 semaine

T1

Augmentation de volume de tous les

muscles dans une orbite

Fistule duraleNF1Hémolymphangiome

Infiltration de voisinage Stase veineuse

Augmentation de volume de tous les muscles dans

les deux orbites

Amylose

Basedow

FCC directe

Exophthalmie dysthyroïdienne (Basedow)

Stade "aigu"

(maladie active)

Sans Injection ++

CT

Exophtalmie,

Muscles,

Graisse,sinus

II IIIIRM

Forme compliquée

Id +

Inflammation

Fibrose

Forme

vasculaire

EDC

VOS

ACR

Sclérite

Inflammation profonde

Chronique

Douloureuse

Potentiellement cécitante

Associées aux pathologies

systémiques antérieure

intermédiaire

postérieure

T sign nodulaire

espace épiscléral sous tenonien

♂ 50 ans,

Chemosis depuis 6 mois

résistant aux collyres

Depuis 15j, douleur en

"coup de poignard" et

diplopie. Acouphène

AV, motilité, FO : Nl

2 IRM Nles

Fistule durale de la loge caverneuse

EDC

ArtériographieDg & Q +++

IRM

Coronal T2 DIXON

Axiale diffusion

3D SWIp

3D TOF et angio veineuse

ASL

CoronalT1 G+ DIXON

3D T1 TSE FatSat

3D FLAIR encéphale

Axiale T2 DIXON (orbites)

Axiale T1 G+ DIXON (orbites)

Injection Gado

Protocole pour éviter les IRM – et le retard DgFistule durale

de la loge caverneuse

A : Direct High Flow : shunt between ICA and

cavernous sinus

B : Indirect Low flow : dural shunts between

meningeal branches of ICA and cavernous

sinus

C : Indirect Low flow : dural shunts between

meningeal branches of ECA and cavernous

sinus

D : Indirect Low flow : dural shunts between

meningeal branches of both ECA and ICA and

cavernous sinus

Barrow DL et al., J Neurosurg, 1985

♀ de 13 mois

VSM 48,9

IR 0,45

OD

VSM 18,9

IR 0,54

OG

Problème très différent : Les Fistules Carotido Caverneuses directes à Haut Débit

Début brutal, pas de retard au diagnostic

A J12

après un accident de voiture

Le traitement de NRI est une affaire de spécialiste

1 V.O.S. rouge 1 fistule

Variante du Nl Thrombophlebitie

du

sinus caverneux

HIC idiopathiqueCompression à l’apex

Basedow

Fracture par blow-out

Œil rouge traumatique

Plancher

Planum ethmoïdalEt lame criblée

Fracture en trappeUrgence thérapeutique à 24h

Assimilée aux fractures des membres

en bois vert

Le foyer fracturaire peut se refermer sur

le muscle et provoquer une ischémie

Chez l’enfant

Plaie du globe:

Bloc en urgence après TDM pour :CT- lésions osseuses ?

- CEIO ?

Bien sûr, US contre-indiquéeUS

Corps étrangers intra-oculaires

etCT US

selon 5h

OD 5h

+ HIV et DR plan partiel

La localisation précise du CE est en général plus facile en écho

d à papille

d à AIC

Corps étrangers intra-orbitaires

US (pour évaluer les dégats oculaires si FO inaccessible)

CTUS

Corps étranger intra-orbitaire

CT IRMseulement si

organique

CTIRM