obstacle biliaire et cancer ( par exemple : convergence biliaire ) quelle prise en charge...

OBSTACLE BILIAIRE et CANCER

( PAR EXEMPLE : CONVERGENCE BILIAIRE )

Quelle prise en charge Chirurgicale ?

Que veut savoir le chirurgien ?

Journée de Printemps de la SIAD - HEGP – 2 avril 2010

J. Saric - Bordeaux

•

SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN

1. Sans Résection 3-6 mois

2. Avec Résection et Marges + 24 mois

3. Avec Résection et Marges - 60 mois

SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN

1. Sans Résection 3-6 mois

2. Avec Résection et Marges + 24 mois

3. Avec Résection et Marges - 60 mois survie globale à 5 ans 44%survie à 5 ans sans récidive 22%

GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN

1. Patients résécables R0 20% 2. Survie à 5 ans sans récidive 20%

GUERISON : 4 % des patients

GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN

1. Patients résécables R0 20% 2. Survie à 5 ans sans récidive 20%

GUERISON : 4 % des patients

Comment Identifier les quelques malades guérissables ?

Atteintes Néoplasiques de la Convergence Biliaire

Collaboration Radio-Chirurgicale

• Faire le diagnostic

• Évaluer la Résection R0

• Préparer la Résection R0

• Assurer un traitement palliatif

ATTEINTES NEOPLASIQUES

de la CONVERGENCE BILIAIRE

4 MODALITES

1. Tumeur endo-biliaire ( Papillome )

2. Compression par Tumeur de voisinage

3. Thrombus endo-biliaire,

venant d ’une tumeur à distance

4. Tumeur paroi biliaire ( Klatskin )

Atteinte néoplasique de la Convergence

Tumeur Endo-biliaire

Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités

Atteinte néoplasique de la Convergence

Tumeur Endo-biliaire

Compression Extrinsèque

Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités

Atteinte néoplasique de la Convergence

Tumeur Endo-biliaire

Compression Extrinsèque

BourgeonEndo-biliaire

Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités

Atteinte néoplasique de la Convergence

Tumeur Endo-biliaire

Tumeur De Klatskin

Compression Extrinsèque

BourgeonEndo-biliaire

Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités

TUMEUR de KLATSKIN

DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE ( 1 )

1. Cytologie sur aspiration 2. Brossage endo-biliaire3. Biopsie endo-biliaire4. Biopsie per-cutanée

mais les faux-négatifs sont fréquents

ATTEINTES NEOPLASIQUE

de la CONVERGENCE BILIAIRE

1. Résécabilité Oncologique

2. Résécabilité Anatomique

3. Résécabilité Physiologique

La résection R0 seule peut guérir

RESECABILITE ONCOLOGIQUEdes Tumeurs de la Convergence

1. Volume Local de la Tumeur

2. Atteinte Hépatique : au Contact et/ou à distance

3. Atteinte ganglionnaire pédiculaire et/ou à distance

4. Carcinose péritonéale ?

5. Atteinte Extra-Abdominale

6. Anatomie Pédiculaire Hépatique

RESECABILITE ANATOMIQUEdes Tumeurs de la Convergence

1. Anatomie Biliaire :

- Pôle supérieur

- Pôle Inférieur

- Modalités de Croissance

- Variations Anatomiques Biliaires

2. Anatomie Artérielle et Variations

3. Anatomie Portale

TYPE I

TYPE II

TYPE III A

DROIT

TYPE III B

GAUCHE

TYPE IV

CLASSIFICATION des KLATSKIN

en FONCTION du POLE SUPERIEUR

CLASSIFICATION des KLATSKIN

en FONCTION du POINT de DEPART

KLATSKINMEDIAN

KLATSKINGAUCHE

KLATSKINDROIT

KLATSKIN IICOMPLET

Equilibre Foie Droit – Foie GaucheDisposition Modale

Foie Gauche25%

Foie Droit

75%

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’

Foie Gauche25%

Foie Droit

75% Foie Gauche

50%

Foie Droit

50%

Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’

Foie Gauche50%

Foie Droit

50%

Au Moment de l’ Ictère

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’

Foie Gauche25%

Foie Droit

75% Foie Gauche

25%

Foie Droit

75%

Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’

Foie Gauche25%

Foie Droit

75%

Au Moment de l’ Ictère

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’

Foie Gauche25%

Foie Droit

75% Foie Gauche

10%

Foie Droit

90%

Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère

Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’

Foie Gauche10%

Foie Droit

90%

Au Moment de l’ Ictère

II-III-IV

VI-VII

1. CBD LONG

V-VIII

VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR

II-III-IV

VI-VII

2. CBD COURT

V-VIII

VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR

II-III-IV

VI-VII

3. TRIFURCATION

V-VIII

VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR

II-III-IV

VI-VII

4. GLISSEMENT CDA

V-VIII

VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR

CDA

CDP

CG

VBP

Variations du Canal Droit Postérieur

1 - RETRO-PORTAL DROIT

90% - 95%

1. CANAL DROIT LONG

CDA

CDP

CG

VBP

Variations du Canal Droit Postérieur

1 - RETRO-PORTAL DROIT

90% - 95%

2. CANAL DROIT COURT

CDA

CDP

CG

VBP

Variations du Canal Droit Postérieur

1 - RETRO-PORTAL DROIT

90% - 95%

3. TRIFURCATION

Variations du Canal Droit Postérieur

2. PRE-PORTAL DROIT5% - 10%

CG

1. CANAL DROIT COMMUN LONG

Variations du Canal Droit Postérieur

2. PRE-PORTAL DROIT5% - 10%

2. CANAL DOIT COMMUN COURT

Variations du Canal Droit Postérieur

2. PRE-PORTAL DROIT5% - 10%

3. TRIFURCATION

Variations du Canal Droit Postérieur

2. PRE-PORTAL DROIT5% - 10%

4. GLISSEMENT DROIT AR

PGDA

PG G

PGDP

PGT

Branche Droite AHM

Pré-Biliaire

PGDA

PG G

PGDP

PGT

Branche Droite AHM

Rétro-Biliaire

PGDA

PG G

PGDP

PGT

Branche Droite AHM

Rétro-Portale

VARIATIONS ARTERIELLES

AH Moyenne Unique

AH Droite Unique

AH Gauche Unique

AH Double

AH Triple

Avantages

Ou

Désavantages

DECALAGE des CONVERGENCES

DECALAGE des CONVERGENCES

Anatomie de la Veine Porte

Branche Droite Rectiligne

Intra-Hépatique

Branche Gauche Courbe

Extra-Hépatique

zone résécable et anastomosable

RESECABILITE PHYSIOLOGIQUEdes Tumeurs de la Convergence

1. Foie Non-Tumoral : No – Fibreux - Cirrhotique

2. Volumes Hépatiques Naturels et/ou Acquis :

Foie Droit - IV - Lobe Gauche

3. Volumes Hépatiques Modifiables

CANCERS de la CONVERGENCE BILIAIREBASES du TRAITEMENT CHIRURGICAL

RESEQUER en MONOBLOCla Convergence biliairela Vésicule et la VBP au ras du pancréasle socle Spiegelienun HEMI-FOIE

PRESERVER un FOIE RESIDUEL + de 30% - non cholestatique

FAIRE un CURAGE PEDICULAIRE COMPLET

REALISER une BILIO-DIGESTIVE sur Anse en Y

KLATSKIN DROIT : TRAITEMENT CHIRURGICAL

RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE DROIT +/- Segment IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATOCHOLEDOQUEANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

KLATSKIN GAUCHE : TRAITEMENT CHIRURGICAL

RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE GAUCHE II + III + IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUEANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

KLATSKIN MEDIAN : TRAITEMENT CHIRURGICAL

RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE GAUCHE: II + III + IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUEANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y

RESECTION R0 des Tumeurs de la Convergence

1. Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif

2. Lésion Potentiellement Curable :

- Sans préparation ( Rare )

- Avec Préparation Radiologique

1° RCP RADIO-CHIRURGICALE

RESECTION R0 des Tumeurs de la Convergence

1. Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif

2. Lésion Potentiellement Curable :

- Sans préparation ( Rare )

- Avec Préparation Radiologique

1° RCP RADIO-CHIRURGICALE

- Sur dossier radiologique et chirurgien spécialisé - Patient vierge de tout geste de drainage

Préparation Radiologique à la Résection R0

1. Améliorer le Confort du Patient :– Supprimer le prurit, et non l’ictère– Ne pas Infecter les territoires en rétention

2. Favoriser le Foie Restant : – Supprimer sa Rétention Biliaire - Maintenir la Rétention Biliaire Contro-Latérale– Hypertrophier ce Secteur Hépatique ,

par Embolisation de la Veine Porte Contro-Latérale- Permettre une Curie-Thérapie endo-biliaire (Greffe)

•

Traitement Radiologique Palliatif

. Validé par une 2° RCP endo-radio-chirurgicale

. Avec les Objectifs suivants :

- lever le prurit

- ne pas infecter

- accepter l’ictère résiduel

Radiologue > Endoscopiste > Chirurgien

Quelle Chirurgie Proposer ?

VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE DECROISSANT

Canal Droit Commun Présent : 57%

Glissement du Droit Antérieur : 21% = 90% Trifurcation : 12%

Glissement du Droit Postérieur : 5%

Quadrifurcation et Autres : 5%

100%

VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE ANATOMIQUE

Canal Droit Commun Présent : 57%

Trifurcation : 12%

Quadrifurcation et Autres : 5%

Glissement du Droit Antérieur : 21% Glissement du Droit Postérieur : 5%

100%

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES

II-III-IV

VI-VII

V-VIII

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES

II-III-IV

Canal Droit AR

V-VIII

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES

II-III-IV

Canal Droit AR

Canal Droit AV

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES

Canal Gauche

Canal Droit AR

Canal Droit AV

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES

CONV BIL SUP

II-III-IV

VI-VII

V-VIII

CONV BIL INF

2 CONVERGENCES FIXES

SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES

CONV BIL SUP

II-III-IV

VI-VII

V-VIII

CONV BIL INF

DEUX CONVERGENCES FIXES

UNE CONVERGENCE MOBILE

CONV BIL DROITE

II-III-IV

VI-VII

5. TRONC HEPATO-CYSTIQUE

V-VIII

VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR

LG II III

IV

LDAV VIII

LDP VI VII

LES TROIS LOBES HEPATIQUES

VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE de DANGEROSITE

Glissement du Droit Antérieur : 21% Glissement du Droit Postérieur : 5%

Canal Droit Commun Présent : 57%

Trifurcation : 12%

Quadrifurcation et Autres : 5%

100%

LE TRIANGLE de CALLOT