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OBESITE DU SUJET AGE
Quelles différences avec l’obésité du sujet jeune?
Comment la prendre en charge?
Dr Pauline FAUCHER, PH Service de Nutrition Pr Oppert,
Hôpital Pitié-Salpétrière
D.U. « Obésité » Université Paris VI
14 mai 2018
LES QUESTIONS?
Prévalence de l’obésité chez le sujet âgé?
Définition de l’obésité chez le sujet âgé?
Conséquences de l’obésité chez le sujet âgé?
Comment prendre en charge l’obésité chez le
sujet âgé? Faut-il faire maigrir un sujet âgé
obèse?
EPIDEMIOLOGIE
↗ espérance de vie En Europe ≥65 ans (1) 2008 = 17,1 millions 2035= 25,4 millions 2060= 30 millions!!
EPIDEMIOLOGIE
↗ prévalence obésité EN France, Obepi (2): En 15 ans: IMC> 30 = x1,8 2012: 15% IMC > 30
↗ espérance de vie En Europe ≥65 ans (1) 2008 = 17,1 millions 2035= 25,4 millions 2060= 30 millions!!
EPIDEMIOLOGIE
↗ prévalence obésité EN France, Obepi (2): En 15 ans: IMC> 30 = x1,8 2012: 15% IMC > 30
ObEpi2012
↗ espérance de vie En Europe ≥65 ans (1) 2008 = 17,1 millions 2035= 25,4 millions 2060= 30 millions!!
EPIDEMIOLOGIE
Prévalence Obésité chez le sujet « âgé »
ObEpi2012
EN France, Obepi ≥ 65 ans: -En 15 ans: IMC> 30 = x1,7 -En 2012: 18% IMC > 30 (prévalence la + forte)
EPIDEMIOLOGIE
IMC… et aussi tour de taille! -Augmentation du tour de taille avec l’âge (+ 5 à +10 cm entre 50 et 70 ans) (2,3)
=> 47,6% des 65 ans et plus ont un TT > seuils NCEP
EPIDEMIOLOGIE
IMC… et aussi tour de taille! -Augmentation du tour de taille avec l’âge (+ 5à +10 cm entre 50 et 70 ans) (2,3) -Augmentation des complications métaboliques avec l’âge (HTA, dyslipidémie, diabète) (2)
=> 47,6% des 65 ans et plus ont un TT > seuils NCEP
EPIDEMIOLOGIE
Prévalence Obésité selon la génération En France, Obepi: « on devient obèse de plus en plus tôt! »
% d’IMC > 30 selon l’ânnée de naissance
DEFINITION
20
25
30
35
40
1,0
1,5
2,0
2,5
IMC
Haz
ard R
atio
Mor
talité
_____ Hommes _____ Femmes
Définition OMS Obésité si IMC ≥30 kg/m2 selon excès de mortalité (4)
DEFINITION
20
25
30
35
40
1,0
1,5
2,0
2,5
IMC
Haz
ard R
atio
Mor
talité
_____ Hommes _____ Femmes
Définition OMS Obésité si IMC ≥30 kg/m2 selon excès de mortalité (4)
Limites de l’IMC: Poids 120 kg Taille 1,95 IMC 31,5 kg/m2! => masse grasse meilleur reflet…
DEFINITION
Chez le sujet âgé, l’IMC n’est pas un bon reflet de l’excès de masse grasse:
1. Taille ↘ avec l’âge: entre 30 et 70 ans, Taille H-3cm et F-5cm Donc IMC H+1,5 et F+2,5 kg/m2
DEFINITION
Chez le sujet âgé, l’IMC n’est pas un bon reflet de l’excès de masse grasse:
2. Modifications de la compo corpo avec l’âge: -↗ Masse Grasse, (surtout viscérale) -↘ Masse Maigre (-40% entre 20 et 70 ans), surtout membres
1. Taille ↘ avec l’âge: entre 30 et 70 ans, Taille H-3cm et F-
5cm Donc IMC H+1,5 et F+2,5 kg/m2
DEFINITION
Poids > 70 ans: - 8 kgs
↗ % MG 70-80 ans (puis ↘) H+++
↘ % MM > 70 ans (surtout Minf)
Health ABC study (5) Poids
Masse Grasse
Masse Maigre
DEFINITION
Poids > 70 ans: - 8 kgs
↗ % MG 70-80 ans (puis ↘) H+++
↘ % MM > 70 ans (surtout Minf)
Health ABC study (5) Poids
Masse Grasse
Masse Maigre
PHYSIOPATHOLOGIE Obésité ≥65ans
Baisse de la dépense énergétique totale:
Via 1. la baisse de la dépense énergétique de repos liée à: (baisse DER de 2% et de 4% tous les 10 ans à partir de 20 et 50 ans respectivement; soit baisse DER de 30 % entre 20 et 70 ans)
-↘ Masse Maigre par: • ↘ des apports protéiques alimentaires • par séquestration splanchnique des AA ingérés • Résistance à l’insuline (↘ anabolisme protéique) • ↘ du flux sanguin musculaire • ↘ des performances physiques • par effet catabolique des cytokines proinflammatoires (lié à
l’âge + maladies) D’après (6)
PHYSIOPATHOLOGIE Obésité ≥65ans
Baisse de la dépense énergétique totale: Via 1. la baisse de la dépense énergétique de repos liée à la baisse de masse maigre liée à la baisse de la thermogénèse post prandiale – diminution de l’oxydation des AG- (débattu)
D’après (6)
PHYSIOPATHOLOGIE Obésité ≥65ans
Baisse de la dépense énergétique totale: Via 1. la baisse de la dépense énergétique de repos liée à la baisse de masse maigre liée à la baisse de la thermogénèse post prandiale – diminution de l’oxydation des AG- (débattu) Via 2. la baisse de la dépense énergétique liée à l’activité physique+++
D’après (6)
CONSEQUENCES Obésité ≥65ans
1. Mortalité et « paradoxe de l’obésité »
2. Complications Métaboliques
3. Complications Fonctionnelles
4. Autres Complications (SAOS, neuro, uro, os)
1. MORTALITE
MORTALITE
Augm° du risque de décès avec l’IMC jusqu’à 75 ans… (7) (les sujets devenus obèses tardivement n’ont pas « développé » les complications)
MORTALITE
Augm° du risque de décès avec l’IMC jusqu’à 75 ans… (7) (les sujets devenus obèses tardivement n’ont pas « développé » les complications)
La courbe en U « s’aplatit » avec l’âge! (les 50 ans obèses sont plus à risque que les > 65 ans) (8)
Effet « protecteur » du surpoids (8)
MORTALITE
Augm° du risque de décès avec l’IMC jusqu’à 75 ans… (7) (les sujets devenus obèses tardivement n’ont pas « développé » les complications)
La courbe en U « s’aplatit » avec l’âge! (les 50 ans obèses sont plus à risque que les > 65 ans) (8)
Effet « protecteur » du surpoids (8)
A partir de 65 ans, tenir compte surtout de: -Ancienneté de l’obésité et variations de poids -Répartition de la MG via le Tour de taille
MORTALITE SPECIFIQUE
Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas
Mortalité post op <30j (9)
(âge moyen = 50 ans)
MORTALITE SPECIFIQUE
Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas: -Mortalité en réanimation moindre si IMC entre 30 et 40 -Pas d’augmentation de la mortalité en réanimation si IMC > 40 (10)
(âge non mentionné)
MORTALITE SPECIFIQUE
Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas: -Mortalité et Insuffisance rénale dialysée (11)
Âge 61 ans
MORTALITE SPECIFIQUE
Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas: -Mortalité et Insuffisance respiratoire (12)
4088 BPCO ou emphysème Âge moyen non précisé
24%
59%
MORTALITE SPECIFIQUE
Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas: -Mortalité et Insuffisance cardiaque (13)
Survie à 5 ans: 60% si IMC <25 versus 78% si IMC >30
Âge moyen non précisé
MORTALITE SPECIFIQUE
Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas CAR:
Pathologies précises A RISQUE DE DENUTRITION
DENUTRITION SANS agression/SANS inflammation
Lipolyse par adaptation hormonale (insulinémie)
Utilisation des substrats lipidiques à la place du glucose
DONC pronostic conditionné par la Masse Grasse!!
EFFET POSITIF DE l’OBESITE
MORTALITE SPECIFIQUE
Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas CAR:
Pathologies précises A RISQUE DE DENUTRITION
DENUTRITION SANS agression/SANS inflammation
Lipolyse par adaptation hormonale (insulinémie)
Utilisation des substrats lipidiques à la place du glucose
DONC pronostic conditionné par la Masse Grasse!!
DENUTRITION AVEC agression +/-AVEC inflammation
Absence de insulinémie
Persistance de l’utilisation du glucose néoformé à partir des réserves protéiques
DONC pronostic conditionné par la Masse Maigre
EFFET POSITIF DE l’OBESITE EFFET NEGATIF SI SARCOPENIE
2. COMPLICATIONS METABOLIQUES
COMPLICATIONS METABOLIQUES
Tour de taille >>>> IMC, meilleur facteur prédictif des complications métaboliques - Syndrome métabolique x 6 H et x 5 F de ≥65 ans; pic de
prévalence 50-70 ans H et 60-80 ans F (14)
COMPLICATIONS METABOLIQUES
Tour de taille >>>> IMC, meilleur facteur prédictif des complications métaboliques Syndrome métabolique x 6 H et x 5 F de ≥65 ans; pic de
prévalence 50-70 ans H et 60-80 ans F (14)
-Diabète type 2
-HTA
-Dyslipidémie
-AVC, IDM...
Prévalence du diabète si obésité
DIABETE
Prévalence diabète = 33%! si ≥65 ans avec IMC >30
DIABETE
Risque de diabète augmenté avec l’âge et le tour de taille+++
• Via l’insulinorésistance (MG viscérale augmentée)
• Via le relargage de cytokines pro infl par les dépôts adipeux intra musculaire et intra hépatique
• Via altération de l’insulinosécrétion (dépots adipeux intra pancréatiques)
Prévalence diabète = 33%! si ≥65 ans avec IMC >30
3. COMPLICATIONS FONCTIONNELLES
COMPLICATIONS FONCTIONNELLES
Perte de Masse Musculaire (surtout au niveau périphérique)
+ Perte de « Fonction » Musculaire (force et /ou performance)
Concept d’obésité sarcopénique Prévalence variable: de 7,6% à 20% des > 60 ans
COMPLICATIONS FONCTIONNELLES
Perte de Masse Musculaire (surtout au niveau périphérique)
+ Perte de « Fonction » Musculaire (force et /ou performance)
Concept d’obésité sarcopénique Prévalence variable: de 7,6% à 20% des > 60 ans
(15)
COMPLICATIONS FONCTIONNELLES
Définition sarcopénie = Perte de Masse Musculaire (surtout au
niveau périphérique) + Perte de « Fonction » Musculaire (force et /ou performance)
Prévalence variable: de 7,6% à 20% des > 60 ans
(6)
COMPLICATIONS FONCTIONNELLES
Conséquences de la sarcopénie - Altération des ADL et IADL
COMPLICATIONS FONCTIONNELLES
Association entre difficultés physiques et sarcopénie/obésité/obésité+sarcopénie (16)
Conséquences de la sarcopénie - Altération des ADL et IADL
Âge moyen 80 ans
24.0 +/- 1.8 28.6 +/- 3.2 20.3 +/- 2.1 BMI (kg/m²)
COMPLICATIONS FONCTIONNELLES
Conséquences de la sarcopénie - Altération des ADL et IADL - Augmentation de risque opératoire, risque infectieux - Augmentation du risque cardiovasculaire - Augmentation du risque de chute et fracture - Augmentation de la mortalité chez le sujet âgé
AUTRES COMPLICATIONS
Autres conséquences néfastes de l’obésité chez le sujet âgé: -SAOS (effet âge > IMC) -Douleurs chroniques -Altération de la qualité de vie -Incontinence urinaire -Démence (selon TT et ancienneté obésité)
AUTRES COMPLICATIONS
Autres conséquences néfastes de l’obésité chez le sujet âgé: -SAOS (effet âge > IMC) -Douleurs chroniques -Altération de la qualité de vie -Incontinence urinaire -Démence (selon TT et ancienneté obésité)
Effet plutôt « bénéfique » de l’obésité chez le sujet âgé? Préservation de la densité osseuse Baisse de l’ostéoporose Effet protecteur sur les fractures?
PRENDRE EN CHARGE un sujet obèse de ≥ 65 ans
QUI PRENDRE EN CHARGE?
Amaigrissement Involontaire (ou secondaire à pathologies, anorexie,
dépression, isolement etc)
Risque de mortalité de 22 à 39%
Perte de poids = facteur prédictif de mortalité
Amaigrissement Involontaire (ou secondaire à pathologies, anorexie,
dépression, isolement etc)
Risque de mortalité de 22 à 39%
Perte de poids = facteur prédictif de mortalité
Amaigrissement Volontaire
Si patho associées (DT,…)
Risque de mortalité (RR= 0,87, p=0,028) (17)
QUI PRENDRE EN CHARGE?
Amaigrissement Involontaire (ou secondaire à pathologies, anorexie,
dépression, isolement etc)
Risque de mortalité de 22 à 39%
Perte de poids = facteur prédictif de mortalité
Amaigrissement Volontaire
Si patho associées (DT,…)
Risque de mortalité (RR= 0,87, p=0,028) (17)
Si obèse « healthy »
Risque de mortalité
QUI PRENDRE EN CHARGE?
En pratique, faire maigrir un sujet âgé
« volontairement » selon:
1.Balance bénéfices risques
2.Comorbidités associées
3.Espérance de vie
4.FDR associés
QUI PRENDRE EN CHARGE?
Balance bénéfices risques d’après (6)
Bénéfices:
risque de DT2 (18)
Contrôle FDRCV (HTA,
dyslipidémie)
mortalité CV si patho
associées
fonction respi, SAOS
Qualité de vie, bien
être…
QUI PRENDRE EN CHARGE?
Balance bénéfices risques d’après (6)
Bénéfices:
risque de DT2 (18)
Contrôle FDRCV (HTA,
dyslipidémie)
mortalité CV si patho
associées
fonction respi, SAOS
Qualité de vie, bien
être…
Chez 4970 DT2 en surpoids suivis 12 ans entre 40-64 ans, perte de poids volontaire chez 34% des sujets - 25% de mortalité - 28% de mortalité CV
-9 à -13,5 kg = - 33% de mortalité
QUI PRENDRE EN CHARGE?
Balance bénéfices risques d’après (6)
Risques:
mortalité ?
Sarcopénie
Perte de densité osseuse
Carences vitaminiques,
protéiques
(risque de cholécystite, lithiase
si perte de poids très rapide)
Bénéfices:
risque de DT2 (18)
Contrôle FDRCV (HTA,
dyslipidémie)
mortalité CV si patho
associées
fonction respi, SAOS
Qualité de vie, bien
être…
QUI PRENDRE EN CHARGE?
COMMENT PRENDRE EN CHARGE?
Traitement des complications
Perte de poids volontaire en préservant la masse maigre
1. Activité physique
+++
1. Diététique
+
COMMENT PRENDRE EN CHARGE?
Traitement des complications
Perte de poids volontaire en préservant la masse maigre
1. Activité physique
+++
1. Diététique
+
3. Chirurgie bariatrique?
2. Médicaments?
1. REGLES HYGIENO DIETETIQUES
JAMAIS de régime hypocalorique
Réparti en 3 repas et 1 (voire 2) collations
Objectif: -5 à -10 kg en 6 à 12 mois
MAX – 500 kcal de déficit énergétique
Conseils adaptés au patient; tjs alimentation plaisir +++
Apports protéiques de 1 à 1,5 g/kg/jour (! rein)
Hydratation 1 à 1,5L par jour
Apports calciques 1g par jour
1. REGLES HYGIENO DIETETIQUES
JAMAIS de régime hypocalorique
Objectif: -5 à -10 kg en 6 à 12 mois
MAX – 500 kcal de déficit énergétique
Conseils adaptés au patient; tjs alimentation plaisir +++
Apports protéiques de 1 à 1,5 g/kg/jour
Apports calciques 1g par jour
Et AP adaptée au patient +++
1. REGLES HYGIENO DIETETIQUES
Activité physique Bénéfices (associée à la diététique): -perte de poids avec limitation de la perte de masse maigre (19, 20)
contrôle régime AP Régime + AP
N=107 sujets, âge≥ 65 ans (moy 70), IMC ≥30 (moy 37), sédentaires, intervention pendant 1 an Régime: -500 à 750 jcal/j, prot 1g/kg/j, 1 cs diet/sem AP: 3 fois 90 minutes (aérobie, résistance, équilibre)
1. REGLES HYGIENO DIETETIQUES
Pourquoi Régime + Activité physique?
(20)
1. REGLES HYGIENO DIETETIQUES
Activité physique Bénéfices (associée à la diététique): -perte de poids avec limitation de la perte de masse maigre (19,20) -augmente la force musculaire, -améliore la qualité de vie -améliore l’insulinosensibilité, (améliore LDLc/TG, et la PAs…) -Diminue l’inflammation de bas grade
1. REGLES HYGIENO DIETETIQUES
Activité physique Bénéfices (associée à la diététique): -perte de poids avec limitation de la perte de masse maigre (19, 20) -augmente la force musculaire, -améliore la qualité de vie -améliore l’insulinosensibilité, (améliore LDLc/TG, et la PAs…) -Diminue l’inflammation de bas grade Modalités: idem quel que soit l’âge « Idéal » 3 fois 50 minutes / semaine - étirements, - exercice aérobie (marche etc) - exercice contre résistance (muscu) (21)
1. REGLES HYGIENO DIETETIQUES
Pourquoi Activité physique aérobie + résistance?
(21) 136 sujets âgés de 60 à 80 ans avec TT>seuils en 4 groupes Suivi 6 mois « resistance » = 3x20min « muscu » « aerobic ex »= 5x30 min marche « combined »= 1x50 min muscu ET 3x30min marche
1. REGLES HYGIENO DIETETIQUES
En pratique, Activité physique avec l’âge…
Maintenir la force musculaire: Etirements, équilibre:
3 fois 15 secondes 1/jour
10 à 30 fois 3/jour
10 fois 1/jour
2. MEDICAMENTS
Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (22)
(22)
Sujets âgés en institution tout IMC vit D 150000UI/m pdt 2 m puis 90000UI/m pdt 4m SHF: strength of hip flexors
SHF après 6mois de Ca + vit D
2. MEDICAMENTS
Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (22)
Méta analyse de 8 études, sujets > 70 ans, tout IMC N=2426 sujets
de 19% du RR chutes avec vit D 700 à 1000UI/j
(RR= 0,81 (0,71-0,92))
(23)
2. MEDICAMENTS
Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (22,23) Leucine: min 2g/jour, jusqu’à 6-8g/jour => augmenterait l’anabolisme protéique (24); diminue la protéolyse PAS DE RECO
2. MEDICAMENTS
Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (22,23) Leucine: min 2g/jour, jusqu’à 6-8g/jour => augmenterait l’anabolisme protéique (24); diminue la protéolyse PAS DE RECO
Hormones: Testo, GH… => NON car pas d’effet musculaire significatif et effets secondaires néfastes (25)
2. MEDICAMENTS
Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (19) Leucine: min 2g/jour, jusqu’à 6-8g/jour => augmenterait l’anabolisme protéique (24); diminue la protéolyse PAS DE RECO
Hormones: Testo, GH… => NON car pas d’effet musculaire significatif et effets secondaires néfastes (25) Médicaments spécifiques: LE SEUL = Orlistat Inhibiteur lipase intestinale donc empêche l’absorption d’environ 1/3 des lipides, soit un déficit énergétique d’environ 300 kcal/jour Effets POSITIFS: - 2 à -3 kgs vs placebo, associé aux RHD, amélioration de la tolérance au glucose, dyslipidémie et PA Effets NEGATIFS: gastro-intestinaux+++ => Effets idem chez les ≥ 65 ans (26)
2. MEDICAMENTS
Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (19) Leucine: min 2g/jour, jusqu’à 6-8g/jour => augmente l’anabolisme protéique (+56%) (24); diminue la protéolyse
Hormones: Testo, GH… => pas d’effet musculaire significatif et effets secondaires néfastes (25)
Médicaments spécifiques: LE SEUL = Orlistat Inhibiteur lipase intestinale donc empêche l’absorption d’environ 1/3 des lipides, soit un déficit énergétique d’environ 300 kcal/jour Effets POSITIFS: - 2-3 kgs vs placebo, associé aux RHD, amélioration de la tolérance au glucose, dyslipidémie et PA Effets NEGATIFS: gastro-intestinaux+++ => Effets idem chez les ≥ 65 ans (26)
PAS d’étude chez le sujet âgé pour les analogues du GLP1…
Âge maximal: 60 ans (HAS 2009) 2,2% opérés à 60-69 ans (Cnam
2003)
3. CHIRURGIE BARIATRIQUE
50000 / AN (56% Sleeve/ 31% Bypass)
Décision chirurgie bariatrique chez le sujet > 60 ans:
Risque anesthésique selon les patho associées
Espérance de vie
Encadrement (diététique et activité physique) pré et post
opératoire pour éviter la sarcopénie+++
Dépistage des carences, suppléments systématiques
Nombre études 19 (10 en 2015-2016)
Nombre patients Svt < 100 (12-353)
Sex ratio (%F) 56-89
Âge (années) 56-74
Suivi (années) ≈1,5 (1-5)
Comparative selon âge 8
Comparative selon type op
2
Descriptive « pure » 8
Mortalité à 30 j 0,01% (Giordano); ns selon type op ni selon âge
Perte d’Excès de Poids (%)
54 % à 1 an (Giordano); résultats hétérogènes selon âge et selon type op
Comorbidités (% rémission)
DT 2 37-95%; HTA 19-78%; DL 25-77%; ns selon âge
3. CHIRURGIE BARIATRIQUE
Données littérature depuis 2011, bypass/sleeve, âge >55ans, suivi ≥1an
3. CHIRURGIE BARIATRIQUE
Mortalité à 30 j (27)
3. CHIRURGIE BARIATRIQUE
EWL à 1 an (27)
3. CHIRURGIE BARIATRIQUE
Rémission comorbidités à 1 an (27) Diabète: 54.5% Hypertension: 42.5%, Dyslipidémie: 41.2%.
CONCLUSION
Obésité du sujet âgé: problème de santé publique car prévalence
Problème de définition: IMC mauvais, préférer TT et la composition corporelle
CONCLUSION
Obésité du sujet âgé: problème de santé publique car prévalence
Problème de définition: IMC mauvais, préférer TT et la composition corporelle
Obésité protectrice (« paradoxe ») ou FDR? Ancienneté de l’obésité, comorbidités associées
CONCLUSION
Obésité du sujet âgé: problème de santé publique car prévalence
Problème de définition: IMC mauvais, préférer TT et la composition corporelle
Obésité protectrice (« paradoxe ») ou FDR? Ancienneté de l’obésité, comorbidités associées
Perte de poids chez l’obèse âgé? Involontaire = FDR de mortalité, risque de sarcopénie Volontaire = bénéfique si Diabète, Maladies cardiovasculaires, toujours modérée, associée à l’activité physique Modalités: Règles Hygiéno Diététiques avec Activité physique+++… chirurgie bariatrique?
Merci de votre attention.
1 Population Projections 2008–2060-. http://europa.eu/rapid/pressReleasesAction.do?reference=STAT/08/119 (accessed May 3, 2012). 2 Obepi: Diouf I, Charles MA, Ducimetiere P, Basdevant A, Eschwege E, Heude B: Evolution of obesity prevalence in France: an age-period-cohort analysis. Epidemiology 2010; 21: 360–365. 3 Scottish Healt h Syrveu: Han TS, Tajar A, Lean ME: Obesity and weight management in the elderly. Br Med Bull 2011; 97: 169–196. 4 NIH-AARP Study, Adams et al, 2006 5 Health ABC study; J Am Geriatr Soc; 2010 6 Mathus-Vliegen et al.: Prevalence, Pathophysiology, Health Consequences and Treatment Options of Obesity in the Elderly: A Guideline Obes Facts 2012;5:460–483 7 N Engl J Med 1998;338:1-7 8? 9 Mullen et al., 2009 Ann Surg 10 Obesity and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis Henry Oliveros and Eduardo Villamor Obesity (2008) 16, 515–521. 11 Kalantar Zadeh K, Am J clin Nutr 2005 12 Chailleux et al Chest 2003, 123:1460 13 Lavie et al, Mayo Clin. Proc. 88, 251–258 (2013), 14 Goodpaster BH, Krishnaswami S, Harris TB, Katsiaras A, Kritchevsky SB, Simonsick EM, et al: Obesity,regional body fat distribution, and the metabolic syndrome in older men and women. Arch Intern Med 2005; 165: 777–783. 15 Rosenberg, Am J Clin Nutr 1989 16 Epidos Am J Clin Nutr 2009; 89; 1895-900 17 Clinical Interventions in Aging 2011;6:311-317 18 Diabetes Care 23:1499-1504, 2000 19 Dawson-Hugues B Proc Nutr Soc 2012;71:46-49 20 Villareal DT, NEJM 2011 21 Davidson LE, Arch Int Med 2009;169:122-131 22 Moreira Pfrimer, Ann Nutr Metab 2009 23 Bischoff ferrari, BMJ 2009;339:b3692 24 Janssens H, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:7-12 25 Nutr Rev 2010;68:375-388 26 Segal KR, Obes Res1999;7:26A 27 Giordano , Clin Interv in Aging, 2015;10:1627-1635
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