nouvelles techniques de monitorage hémodynamique: nico, doppler Œsophagien, & picco bernard...

Nouvelles techniques de

monitorage hémodynamique: NICO, Doppler Œsophagien, & PiCCO

Bernard CHOLLEY

Département d’Anesthésie-réanimationHôpital Lariboisière

Paris

Pourquoi monitorer le débit ?• Perfusion des organes = Pression & Débit

• Le plus souvent, le seul aspect de la perfusion que nous

monitorons est la pression artérielle systémique

• La PAS étant étroitement régulée, ses variations sont

relativement indépendantes de celles du débit, même

sous anesthésie

• La connaissance du débit est très utile pour évaluer

l’autre aspect de la perfusion (i.e.: « transport »)

Venous Reservoir

RightHeart

Lungs LeftHeart

Arteries

Arterioles+

Capillaries

StressedVolume

UnstressedVolume

Augmentation du % de volume contraint

Remplissage Veinoconstriction

Utilisation pratique du débit:Quel objectif ?

• Quel débit cardiaque est bon pour le patient ?

• Réponse: celui qui satisfait la demande en O2 de chaque cellule

• Comment le savoir ?

• Réponse: impossible

CardiacOutput

PreloadA B

C D

« Optimal » cardiac output

Mesurer le débit cardiaque

représente le seul moyen

effectif de déterminer la

limite supérieure du

remplissage tolérable pour

le patient

Monitorage du débit cardiaque

• Indispensable chez le patients les plus « à risque »

• La thermodilution associée au cathétérisme de l’AP

reste une technique incontournable

• De nouvelles techniques facilitent l’obtention du débit

et peuvent trouver leur place chez les patients chez qui

les pressions droites et la SvO2 ne sont pas

nécessaires

• Principe de Fick appliqué au CO2

• Réinhalation partielle des gaz expirés

NICO(non invasive cardiac output)

NICO(non invasive cardiac output)

Rebreathing valve

OFF.VC O2, PaCO2 &

ETCO2 at baseline levels.

Rebreathing valve ON.VCO2 reduced, PaCO2 & ETCO2 elevated. Mixed

venous CO2 unchanged.

Rebreathing valve OFF.VCO2, PaCO2 & ETCO2 return to baseline levels.

NICO: limites

• Mesure du DC moyen

• Mesure discontinue (toutes les 3 min.)

• Stabilité hémodynamique pour que le

Principe de Fick soit valide

• Approximations +++ en cas de shunt

• Nécessite une AG avec curarisation

Doppler Œsophagien

• Débit cardiaque battement par battement (volume d’éjection systolique)

• Peu invasif

• Très simple

Comment ça marche ?

Réglage gainidentique

Profondeur identique

Rotation sondedifférente

Excess gain

Correct gain

ECG

VAo (cm/sec)100

0

Time(sec)

ITVVTI

DAo = aortic diameter

VTI

SV A

= VTI = Velocity x Time integral = (cm/sec) x sec = cm

= stroke distance

Doppler œsophagien:avantages

• Technique simple et peu invasive

• Apprentissage rapide

• bonne reproductibilité

• contrôle visuel de la qualité du signal

• mesure du DC battement / battement

Doppler œsophagien: limites

• Opérateur-dépendant• Sonde non fixée: repositionnement nécessaire• Approximations pour le calcul :

– surface aortique estimée ou mesurée

– 70% du DC dans l’aorte descendante

• Faisabilité – AG avec ventilation mécanique indispensable

– accès à la tête

• Contre-indication en cas de : – Pathologie œsophagienne

• Inutilisable si:– Dissection aortique– Clampage aortique

Limites du Doppler œsophagien

Outil de monitorage

Inadapté pour faire le diagnostic

étiologique de situations

hémodynamiques complexes

Str

oke

Vo

lum

e (

ml)

0

20

40

60

80

100

120

Ba

selin

e

25

0 cc

50

0 cc

KT Artériel spécial

KT centralveineux

Tb

injection

tStewart-Hamilton method

2 techniques différentes:

1. thermodilution transpulmonaire: DC moyen

2. l’analyse de l’onde de pouls : DC batt/batt (=VES)

PiCCO : principe

Measured Q(t)

0

160

ml/

sec

Measured P(t)

mm

Hg

130

80

SystemicArterial

Circulation

RQ(t) P(t)

mm

Hg

130

80

Predicted P(t)

mm

Hg

130

80

Predicted P(t)

mm

Hg

Predicted P(t)

0

500

RQ(t) P(t) C

RQ(t) P(t) CZ

PiCCO : limites

• Technique plus invasive :

• Inapplicable en cas de trouble du

rythme

• Nécessite des calibrations

régulières par thermodilution

PiCCO : avantages

• La technique peut s’appliquer au

patient éveillé

• Elle mesure le DC « battement par

battement »

Bioimpédance thoracique

• Principe : à chaque battement cardiaque, le volume sanguin thoracique change et modifie l’impédance du thorax

• Avantage : caractère strictement non-invasif, simplicité de mise en oeuvre (huit électrodes à la base du cou et du thorax)

• Inconvénient : insuffisamment validée

Au total:

• Le VES est un paramètre clé pour optimiser le remplissage des patients

• Sa mesure est désormais facile et peu invasive grâce au Doppler œsophagien

• Une stratégie basée sur l ’optimisation du VES peut avoir un impact bénéfique en terme de pronostic pour les patients chirurgicaux à haut risque

• A-t-on le droit de s’en passer ?