narbonne 12 mars 2010 dr pierre payoux, service de médecine nucléaire inserm u825, « imagerie et...

Narbonne

12 mars 2010

Dr Pierre Payoux, service de Médecine NucléaireInserm U825, « Imagerie et handicaps

neurologiques »

La voie nigrostriée

Noyau CaudéPutamen

Substantia Nigra

VNS

Ventricules

Organisation anatomique et fonctionnelle des noyaux gris centraux.

circuit ‘moteur ’Alexander et Crutcher TINS, 1990

CortexPerfusion

Noyaux Gris CentrauxNeurotransmission

GPi

Thalamus

NST

GPe

Cortex moteur Cortex

Excitation

Inhibition

SNpc Striatum

Voie

dir

ect

eV

oie

dir

ect

e

Voie

in

dir

ect

eV

oie

in

dir

ect

e

Imagerie MorphologiqueIRM conventionnelleLe plus souvent normale dans la MPI

Augmentation variable du signal pondéré T2 dans la substantia nigra (gliose)

Mise en évidence des modifications IRM?

Techniques IRM.Utilisation de séquences sensibles au

Fer.Mais on note une augmentation des dépots

avec l’age.Peu sensible à l’échelle individuelle

Mesure de la largeur de la Pars compacta avec des séquences T2.Variation physiologique significative de

l’épaisseurStructure difficile à délimiter

Approche par soustraction de substance grise et blanche

Hutchinson, M and Raff U. AJNR 2001.

Diagnostic différentiel …Putamen normal dans la MPIDans l’atrophie multisystématisée on peut

observer : Hyposignal postéro-latéral du putamen (dépôt de fer)Hypersignal autour du putamen (gliose)Hypersignal pontine tegmentum l = 'hot cross bun‘ ou

œuf de paques.

PSP :Hyposignal putaminal en T2.Dilatation du 3ème ventriculeRespect du cervelet

AMS : IRM en T2.

Liseré en hypersignal et hyposignal postérieur du

putamen

“ Hot cross bun” du pont

Organisation anatomique et fonctionnelle des noyaux gris centraux.

circuit ‘moteur ’Alexander et Crutcher TINS, 1990

CortexPerfusion

Noyaux Gris CentrauxNeurotransmission

GPi

Thalamus

NST

GPe

Cortex moteur Cortex

Excitation

Inhibition

SNpc Striatum

Voie

dir

ect

eV

oie

dir

ect

e

Voie

in

dir

ect

eV

oie

in

dir

ect

e

Cellule glialeTyrosine

Dopa

DopamineDopa-decarboxylase

L tyrosine-hydroxylase

Dopamine

COMT

Récepteur D2

Récepteur D1

Transporteurs

COMTMAO-B

Récepteur D2

métabolites

Neurone

DA

DADA

Perte neuronale et gliose à corps éosinophile de Lewy dans la

substance noire pars compacta.

Cellule gliale

Tyrosine

Dopa

DopamineDopa-decarboxylase

L tyrosine-hydroxylase

Dopamine

COMT

Récepteur D2

Récepteur D1

Transporteurs

COMTMAO-B

Récepteur D2

métabolites

Neurone

DA

Sensibilité

Deux grandes formes cliniques :

• Forme extrapyramidale avec une dégénérescence striato-nigrique prédominante: MSA-P• Forme cérébelleuse avec atrophie olivo-ponto-cérébelleuse MSA-C.

Neuropathologie :

• Inclusions argentophiles oligodendrogliales• Dégénérescences neuronales nigrostriées et post-synaptiques en proportions variables.Lésions extra-striatales

Cellule gliale

Tyrosine

Dopa

DopamineDopa-decarboxylase

L tyrosine-hydroxylase

Dopamine

COMT

Récepteur D2

Récepteur D1

Transporteurs

COMTMAO-B

Récepteur D2

métabolites

Neurone

DA

Les neuroleptiques bloquent les récepteurs dopaminergiques post-synaptiques.

• Peut se voir avec tous les neuroleptiques• Surtout chez les sujets âgés• Survient dans les 3 mois après le début du traitement, non dose dépendant.•Le plus souvent c'est un syndrome parkinsonien bilatéral et symétrique, à prédominance akinéto-hypertonique

Cellule gliale

Tyrosine

Dopa

DopamineDopa-decarboxylase

L tyrosine-hydroxylase

Dopamine

COMT

Récepteur D2

Transporteurs

COMTMAO-B

métabolites

Neurone

DA

DADA

Neuroleptique

Tremblements sans atteinte striatale ...

Cellule gliale

Tyrosine

Dopa

DopamineDopa-decarboxylase

L tyrosine-hydroxylase

COMT

Récepteur D2

Récepteur D1

Transporteurs

COMTMAO-B

Récepteur D2

métabolites

Neurone dopaminergique

DA

DADA

Postsynaptiques

transporteurs

Présynaptiques

18F-fluorodopa

11C-nomifensine123I-CIT123I-PE2I123I-IPT123I-FPCIT123I-altropane ...

11C raclopride123I-IBZM123I-ILIS123I-épidépride ...

Les outils

Marqueurs pré-synaptiques 123I-CIT (2carbomethoxy-3-(4-iodophenyl)

tropane). Affinité pour les transporteurs dopamine et sérotonine.

Pirker et al. JNM 01/00

Maladie de Parkinson

-CITNoyau caudé

Putamen Innis, 1994

Corrélée :- à la sévérité des signes cliniques - au stade d ’évolution de la maladie Asenbaum, 1997 ; Seibyl, 1995, Rinne, 1995, Ichise, 1999.

Maladie de Parkinson

-CIT (pré-synaptique)

0102030405060708090

100

0 20 40 60 80

Perte naturelleDébut

Préclinique Clinique

ans

% D

opam

ine r

est

ant

12 % (Marek, 1997)

d ’après Langstone, 1985

Bilatérale(Tissingh, 1998, Asenbaum, 1997)

Indications– Détection d'une perte de terminaisons neuronales

dopaminergiques fonctionnelles dans le striatum de patients présentant un syndrome parkinsonien cliniquement douteux, afin d'aider au diagnostic différentiel entre tremblement essentiel et syndromes parkinsoniens.

– DaTSCAN* ne permet pas la différenciation entre maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée et paralysie supranucléaire progressive.

Intérêts– Acquisition des images dans les 3 heures après l'injection

– Commercialisé

Réalisation pratique de l'examen.

- 1 h120 mg KI

185 MBq FP-CITP NP N

+12 h120 mg KI

+3 h SPECT

30- 45 mn

P NP NAspect IRM

Cortex

Noyaux caudés

Putamen

Aspect FP-CIT

"2 aires symétriques en forme de croissant d'égale intensité"P NP N

"soit asymétrique soit d'aspect symétrique mais d'intensité inégale"P NP N

P NP N

"Quantification"

Fixation spécifique : (striatum, putamen, caudé)

Fixation non spécifique : Occiput, cervelet, frontal

Facteur de liaison=(FS/FNS)-1

Evaluation de la progression de la perte dopaminergique.

Parkinson Study Group, JAMA 2002

Un exemple de "quantification".

Quelles Zones ?

Lavalaye et al. Schizophrenia research 2000

Walker, JNNP, 2002

Une indication restrictive ?

30%

20%20%

10%

5%

15%

Mixte Neuroleptic DLB Soft signs DCB Others

100 DaTSCAN , année 2006.

DCL

MA

Démence à corps de Lewy (DCL)

Parfois, troubles corticaux

DCL représente 15 à 25% des cas de MA cliniques (McKeith et al, Br J Psychiatry, 1995)

Park

Syndrome extrapyramidal au premier planFluctuations cognitives et hallucinations visuelles

MA et DCL

Walker et al. JNNP, 2002.

Syndrome extrapyramidal et troubles mnésiques.TDM : atrophie corticale-sous corticale diffuse aspécifique.ECD : hypoperfusion pariéto occipitale prédominant à droite.

McKeith et al. Neurology, décembre 2005

1 . Eléments essentiels :2 . Eléments centraux :

- Si 2 elts : probable.- Si 1 elt : possible.

3. Eléments suggestifs :- Associés avec 2. : probable- Isolés : possible

4. Elements compatibles :5. Eléments de moindre probabilité6. Séquences temporelles

Et avec une loupe :

But : Sensibilité et Spécificité du FP-CIT dans le diagnostic différentiel DCL vs autres démences.

Moyens : 326 patients DCL (94 probable, 57 possible) et 147 non DCL. 3 lecteurs « experts » et ratio (striatum/occiput)

Résultats

FP-CIT anormal et DCL probable

- Sn 77,7 %- Sp 90,4%

- VPP 82,4 %- VPN 87,5 %

% pathologiques

Indication officielle.

Cas clinique.Mr L, 72 ans. syndrome Parkinsonien et

troubles cognitifs. Troubles cognitifs

troubles mnésiques uniquement de la récupération pas de trouble du langage en dénomination Apraxie constructive

Figure de Rey : trouble de la programmation

Hypothèses diagnostiques :- Maladie de Parkinson- Démence à corps de Lewy- Dégénerescence cortico-basale

Mr L. Exploration au FP-CIT

Hypofixation des 2 putamens prédominant à gauche.

Pour : MPI, DCB, DCLContre : DTA

Mr L. Exploration à l'ECD

Hypofixation pariétale gauchePour : DCB, DTAContre : PSP, DCL

Hypothèse de DCB retenue.

L’actualité en 2010

-Meilleure résolution que la SPECT-Se diffuse grace à l'oncologie et a un traceur du métabolisme du glucose, le FDG.

Eckert et al, Neuroimage 2005.

AMS

PSP

FDG et syndromes parkinsoniens

(Groupe A =<1 year; B = 13-24 months; C = 25-36 months).

Lyoo et al. Brain 2008

L’actualité en 2010

Quels coûts :Neurotransmission.

Produit : 740 €Coûts facturés (ACQL001)

En externe : 287.77 € Hospitalisé : 399.60 €

PerfusionProduit : 150 €Coûts facturés (ACQL007)

En externe : 293.63 € Hospitalisé : 300 € ?

TEP FDGProduit : 400 €Coûts facturés : 1000 €

ConclusionLes outils sont là !

A intégrer dans les recommandations de prise en charge (Olivier Rascol).