naissance: les intervenants ont-ils vraiment le choix? par dr vania jimenez conception: christel...

Naissance: les intervenants ont-ils vraiment

le choix?Par Dr Vania Jimenez

Conception: Christel Benoît

Histoire de Charybde en Scylla

Préférence plutôt que choix

Au Canada forceps

césariennes

inductions

anesthésie épidurale

ventouse

Statistiques d’intervention en intrapartum pour le

Québec

Taux de césarienne (1989- 1991) (1997 – 1999)

p. 100 accouchements 18,1 17,0

Institut national de santé publique du Québec

Statistiques d’intervention en intrapartum pour le Québec

Évolution de quelques interventions obstétricales lors des accouchements vaginaux,

Québec 1982-1983 à 2000-2001 (http://www.msss.gouv.qc.ca/statistiques/accou_naiss.html)

Épisiotomie Forceps Ventouses Forceps et/ou ventouses

Année % % % %

1982-1983 72,2 20,1 0,9 21,0

1986-1987 66,9 13,9 4,1 17,8

1991-1992 56,7 8,4 9,2 16,9

1992-1993 52,5 7,9 9,4 16,5

1993-1994 48,0 7,3 9,5 16,0

1994-1995 43,0 6,5 10,1 16,0

1995-1996 38,6 6,0 10,5 15,9

1996-1997 36,1 5,3 10,8 15,6

1997-1998 34,8 5,1 11,5 16,1

1998-1999 33,6 5,1 11,6 16,3

1999-2000 31,8 5,3 11,1 16,1

2000-2001 30,1 5,2 11,1 16,1

Pour la clarté, reprenons la question: Les intervenants ont-ils le choix

d ’effectuer une intervention ou pas?

En naissance, il s’agit à la fois de:

1.la sécurité d’une mère et du bébé

2.l’expérience

Les contraintes que rencontrent les intervenants

Les 4 contraintes des intervenants

1. Le poids relatif entre les questions de sécurité pour mère et bébé, et l ’expérience d ’accouchement pour la mère.

3. L’expérience personnelle et la culture de l ’intervenant.

2. Les contraintes qui proviennent de l ’environnement de pratique même.

4. Les contraintes institutionnelles ou les politiques de soin de leur établissement.

1 - Première contrainte

Le poids entre

sécurité et

expérience de la mère

Doute sain sur l’objectivité de la médecine fondée sur

les données probantes (EBM)

L’évolution génère la controverse

Champs de controverse

AVAC Date optimale pour

la provocation L’usage de

l’épidurale L’accouchement

par le siège

L’épisiotomie Même l’approche à

la rupture prématurée des membranes diffère de lieu en lieu

La césarienne sur demande

Que disent les intervenants des contraintes

professionnelles et

des lignes directrices ?

de quelle façon les normes et les lignes directrices

(guidelines) professionnelles influent-

elles sur la qualité des soins dispensés aux

femmes enceintes immigrantes? »

« Selon vous,

Basé sur les réponses analysées de 22 intervenants,

plus de 2/3 des réponses étaient positives:

La peur

La culture du “risque”

“…3 of 4 Canadian women have one or more major

procedures in birth, all to make them safer and their

babies safer. What we get is no improved outcomes

but an epidemic of surgery and the loss of

confidence of a generation of women…”

Michael Klein, private communication

2 - Deuxième contrainte

L’influence de l’environnement

même de la pratique

sur la pratique elle-même

Expérience de l’intervenant

3 - Troisième contrainte

Expérience personnelle passée

Culture personnelle

4 - Les contraintes institutionnelles

Énoncé de mission de l ’Hôpital Général Juif

de promouvoir une prestation compatissante et attentionnée

des soins de façon unique et individuelle.

Notre mission est :

D’une façon générale, avez-vous l’impression que les méthodes et

politiques de soins de votre institution (mission

statement) facilitent l’administration des soins aux

femmes immigrantes ?

Que disent les intervenants de cette

contrainte ? Question :

« … décalage entre

les énoncés théoriques et la pratique »

Réponse :

Digression

Que disent les femmes des contraintes

professionnelles et

des lignes directrices ?

En résumé

Les intervenants sont contraints à un discours schizophrène

Comment s’en sortir?

Sortir de la culture du risque

Analogie: “Les dommages

collatéraux de la guerre en Iraq”

“…obsessional risk driven attempts to improve one

outcome while unleashing a cascade of other

unintended and unstudied and inappreciated

outcomes for that and future pregnancies”

Michael Klein, private communication

La seule obligation

La seule obligation est l’intervention relationnelle

Émergence de la co-responsabilité

Si l’intervenant ne transmet pas les valeurs requises pour promouvoir le dialogue, et n’y investit pas le temps nécessaire, l’épisode de soin sera un exercice purement légaliste, loin de

l’alliance thérapeutique.

« … failing to appreciate and cultivate the

complex nature of sound clinical judgment,

failing to appreciate the relevance of poorly

quantifiable clinical phenomena, and

devaluing the intangible differences between

individuals, thus potentially devaluing them

(patients and care providers) »

Andrew Kotaska, BMJ, October, 2004

«  It happens so rarely in life that you have a person that really understands what you are up to and openly faces it with you. That is what we can do for our patients. It is an enormous thing… »

Michael Balint

À la manière de Star Wars

La voix d’Obewan Kenobi dit à Luke Skywalker :

« Use the Force…Let go, Luke…Trust your

feeling… »

Le conseil est celui de se centrer. Il atteindra ainsi sa cible.

Fin

Histoire du chat sur la route…