mr m… b…. icps massy gcs creil. homme, 54 ans tabagisme sevré, dyslipidémie traitée atcd...

Mr M… B….

ICPS Massy

GCS Creil

• Homme, 54 ans

• Tabagisme sevré, Dyslipidémie traitée

• ATCD cardiovasculaire: AIT, TVP

• Bilan d’une dysfonction VG (FE 44%)

Apres scinti/charge Plavix 600mg

Cypher

Driver

• Ordonnance de sortie– Plavix 75 mg– Kardegic 160 mg– Simvastatine 40 mg

6 mois plus tard…

• CPBIA 1/1• Agrastat• Dobutamine/Dopamine• Pic CPK 3960, BNP 3200• FE 27%• Dégradation progressive de l’hémodynamique• Décès à J13

Rôles des anti-agrRôles des anti-agréégants gants plaquettairesplaquettaires

• Préviennent la thrombose de stentPréviennent la thrombose de stent

• Préviennent la formation de thrombus Préviennent la formation de thrombus coronaire coronaire

• Ralentissent la progression de la maladie Ralentissent la progression de la maladie coronaire (et de l’athérothrombose coronaire (et de l’athérothrombose périphérique)périphérique)

Pourquoi?

• Patient

Observance?

• Forte variabilité inter-Forte variabilité inter-individuelleindividuelle

• Liée à de nombreux Liée à de nombreux facteurs parmi lesquels la facteurs parmi lesquels la clinique et la génétiqueclinique et la génétique

• La réponse est donc La réponse est donc imprévisibleimprévisible

References Test Cut-off

Barragan et al. VASP index 50%

Bonello et al. VASP index 50%

Frere et al. VASP index 53%

Blindt et al. VASP index 48%

Frere et al. LTA 10 µmol ADP 48%

Gurbel et al. LTA 5 µmol ADP 46%

LTA 20 µmol ADP 59%

Price et al. VerifyNow P2Y12 235 U

Patti et al. VerifyNow P2Y12 240 U

Between 15% and 50%

Rate of low responders to ClopidogrelRate of low responders to Clopidogrel

IPP?

Le Clopidogrel est une prodrogue qui a besoin d’être métabolisée

polymorphismes « fainéants » du CYP450 (CY2C19)

Clopidogrel ==> non ou moins métabolisé

« Mauvais répondeur »

Patient non ou moins protégé

Simon T et al. N Engl J med

Collet JP et al. LancetRR Thrombose de stent x 6

Mega JL et al N Engl J MedRR thrombose de stent 3.3

RR MACE 3.6

Gurbel et al. ACC 2009

CHARISMA substudy

Pourquoi?

• Stent

LATE (till 15m) ST : BMS vs. DESBMS DES

Interaction stent DAP

Qu’eut-il fallu faire chez ce patient?

• Dépister la résistance– Test fonctionnel : lequel? quel seuil?– Test génétique

…puis adapter le traitement

• Tenir compte d’une possibilité de résistance sans la rechercher

Prasugrel

Double clopidogrelDouble clopidogrel

Aleil et al. JACC interv. 2009

Qu’eut-il fallu faire chez ce patient?

• Dépister la résistance– Test fonctionnel : lequel? quel seuil?– Test génétique

…puis adapter le traitement

• Tenir compte d’une possibilité de résistance sans la rechercherEvite

r un st

ent actif

de première génération

SE2930992 Rev. AGregg Stone, SPIRIT IV 1 Year Results, TCT 2009© 2009 Abbott Laboratories

XIENCE VN=2458

TAXUSN=1229

Stent thrombosis (%)

0.29%

1.10%

p=0.004p=0.004

Stent Thrombosis (ARC Definition)*

Acute (0 – 24 hours) Subacute (>24 hours – 30 days) Late (>30 days – 1 year)**

*Definite or Probable per ARC definition**Categorical data, 365 ± 28 days

Information contained herein intended for use outside the US and outside Japan only

SE2931003 Rev. A Information contained herein for distribution outside of the US and outside Japan.

Secondary Endpoint Result Stent Thrombosis

(Definite & probable according to ARC)

2.6 %

0.7 %

Taxus

Xience P = 0.002 (log-rank test)

RR = 0.26 (0.11-0.64)

Stent Thrombosis – All NOBORI Trials

30 1080360 720 1440

0.0%

0

0.5%

1.0%

1.5%

AR

C (

Def

/Pro

b)

AP 2925049 Rev. E US Customer Visit Presentation: DES Pipeline © 2008 Abbott LaboratoriesAP2928621 Rev. A © 2008 Abbott Laboratories

Pipeline product. Currently in development at Abbott Vascular. Not available for sale.

Information contained herein for presentation at Technology Assessment Forum September 2008 in Europe only. Not to be reproduced, distributed or excerpted.

Post Procedure 2 Years

Case Example

24-Month Results – OCT Data

P.W.Serruys, TCT 2008

Que retenir à propos de la thrombose tardive?

• Oublier le Taxus – Il y a de meilleurs DES

• Une thienopyridine plus efficace– À tous– Aux résistants identifiés si logistiquement

possible / IPP?– Avec prudence en cas de risque

hémorragique– En se posant la question de ré-évaluer la

thérapie après 6 mois