module de pathologie bucco dentaire 3ème...

INFECTIONS SPECIFIQUES DE

LA MUQUEUSE BUCCALE

Module de Pathologie bucco dentaire 3ème année

• Les stomatites dites « non spécifiques », et banales, sont

directement liées au mauvais état de la denture et du

parodonte, ce qui explique leur localisation essentiellement

mais non exclusivement gingivale.

• Les bactéries pathogènes dites «spécifiques» sont à l’origine

de maladies infectieuses ; selon la formule :

maladie infectieuse = un germe spécifique.

• Lorsqu’il s’agit de bactéries, elles sont transmises

depuis un réservoir. Elles sont dites exogènes et leur

pouvoir pathogène satisfait aux postulats de Koch

(symptomatologie clinique caractéristique ; (image

histologique caractéristique?) identification du germe qui

inoculé à un cobaye reproduit la même maladie).

• Les lésions, dont l’aspect clinique permet de suspecter

l’étiologie, peuvent être uniques ou multiples, mais la

gencive marginale est le plus souvent respectée,

contrairement à ce que l’on observe au cours des

gingivo-stomatites non spécifiques.

Définitions :

• Une Infection spécifique : maladie toujours

déterminée par la même cause et sensible aux

mêmes médicaments.

• Germes : Micro-organisme (bactérie,

champignon, virus, parasite) vivant, source de

maladie infectieuse.

1. TUBERCULOSE

• La tuberculose est une maladie contagieuse,

endémique, à transmission essentiellement interhumaine

qui affecte principalement les poumons.

• L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente des

localisations et représente la source habituelle de

transmission.

Agent causal :

• C’est le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis).

Cet agent infectieux est transmis par voie aérienne, via

des gouttelettes contaminées par la bactérie (en aérosol)

provenant des malades.

• Le bacille de Koch est sensible à la chaleur, la lumière

solaire et les rayons ultraviolets ; il peut rester vivant

plusieurs jours dans les produits d’expectoration, il est

rapidement détruit par l’alcool à 70°.

Formes cliniques

Primo-infection tuberculeuse :

• La primo infection tuberculeuse est le plus souvent

pulmonaire et muette cliniquement, affirmée par le virage

de l’intradermo-réaction à la tuberculine et la présence

du bacille au tubage gastrique.

Primo-infection tuberculeuse buccale:

La primo-infection buccale est la forme extra pulmonaire la

plus fréquente. Elle se présente sous forme de chancre

d’inoculation accompagné d’une adénopathie satellite

unilatérale le plus souvent dans la région sous mandibulaire ou

jugulo-carotidienne

Chancre de primo infection tuberculeuse

Il faut y penser devant une ulcération notamment gingivale

inférieure, simulant une gingivite ou une pseudo

péricoronarite .

Tuberculose évolutive : • La tuberculose buccale

Il s’agit d’un ulcère extrêmement douloureux, dont les bords sont fins et décollés et la surface végétante, peu creusante, généralement recouverte d’un exsudat gris jaunâtre.

Les tissus qui l’entourent sont enflammés mais non indurés.

Tuberculose chronique

Le dos de la langue est la zone

la plus souvent atteinte, suivie

des lèvres, de la muqueuse

jugale et du plancher.

Cette lésion se rencontre chez

des patients ayant une

atteinte pulmonaire. Le BK,

transporté dans les sécrétions

bronchiques, inocule la

muqueuse à partir d’une

érosion préexistante, le plus

souvent linguale (dos de la

langue), jugale ou gingivale.

Diagnostic différentiel :

La tuberculose buccale simule parfaitement le carcinome épidermoide de la muqueuse buccale.

Par ailleurs les ulcérations peuvent faire évoquer le chancre de la syphilis primaire

les lésions orales de l’infection fungique pulmonaire comme l’histoplasmose, coccidiomycose et blastomycose.

L’ulcération traumatique peut être évoquée mais vite éliminée si le contexte ne se présente pas.

Examens de laboratoires

• L’examen histo-pathologique recherche la nécrose spécifique de

tuberculose : caséification

• Bactériologique: Les techniques utilisées sont la coloration de Ziehl-Neelsen

• Des radiographies thoraciques peuvent objectiver des calcifications.

• L’IDR à la tuberculine utilisant une protéine dérivée et purifiée à partir du

bacille. Une réaction érythémateuse supérieure à 2mm avec une

induration après 48heures indique que le patient est exposé au bacille

tuberculeux et développe une hypersensibilité envers l’antigène.

Traitement :

• Le traitement prophylactique repose sur la vaccination par le

BCG (Behring-Calmah-Guerin) qui est obligatoire.

• Le traitement curatif associe classiquement trois

antituberculeux Isoniazide-Rifampicine-Ethambutol pendant

trois mois, puis isoniazide + Rifampicine pendant six mois pour

une durée totale du traitement de neuf mois.

• En cas de forme disséminée le Pyrazinamide est associé à la

tri-thérapie classique.

• Le traitement chirurgical pour les formes atypiques.

2. LA SYPHILIS

• Maladie contagieuse, sexuellement transmissible, causée par

Treponema pallidum (aérobie strict). La contamination est plus

souvent génitale (97% des cas) puis vient la contamination orale.

L’inoculation est suivie d’une période d’incubation cliniquement et

biologiquement muette (de 10 jours à trois mois).

• La syphilis peut être acquise (le plus fréquemment) ou congénitale

(rare).

• La syphilis acquise est subdivisée en primaire, secondaire et tertiaire.

Signes Cliniques:

• Syphilis primaire Le chancre représente la lésion caractéristique.

Il apparaît sur le site d’inoculation. Cette ulcération est indolore,

bien circonscrite et arrondie, de 1 cm de diamètre, à fond lisse

et plat, indurée mais dont l’induration est limitée à l’ulcération

sans en déborder les marges, au contraire des ulcérations

néoplasiques.

Ce chancre n’est localisé que

dans 5 à 10% des cas dans

les régions orales

(labiale, palatine ou linguale).

Chancre syphilis primaire: bords réguliers surélevés

Il est très contagieux et contient de très nombreux tréponèmes

facilement mis en évidence à l’examen microscopique.

L’ulcération guérit en six semaines sans laisser de cicatrice;

parfois une tache pigmentée subsiste.

La polyadénopathie régionale sous-mentonnière ou sous-

maxillaire,(satellite) est constante, apparaît environ une

semaine après le chancre dans le territoire correspondant.

Un des ganglions est toujours

plus important que les autres.

Ils sont durs, mobiles,

indolores sans périadénite

et peut durer un à trois mois.

Syphilis secondaire

Le stade secondaire commence 1 à 3 mois de nouveau après

l’apparition du chancre et correspond à la phase de

dissémination des bactéries. Son expression clinique est très

variée faisant dénommer la maladie de la «grande simulatrice».

Les lésions buccales observées sont très contagieuses.

A type de plaques muqueuses blanches, roséoles

Au niveau des lèvres, on parle de rhagades.

Syphilis secondaire

Syphilis secondaire sur le bord latéral de la

langue: HIV séropositif: plaque blanche

Lésion gingivale blanchâtre, plate

caractéristique de syphilis secondaire.

Lésion hautement contagieuse.

Syphilis secondaire: discrètes lésions maculaires

érythémateuses avec des bords plus clairs

Syphilis secondaire: les lésions péri orales

cicatrisent et conduisent à des rhagades. (la

chéilite angulaire ne laisse pas de cicatrices)

Roséoles, ou syphilides maculaires

Syphilis tertiaire :

La syphilis tertiaire commence au bout de 4 à 7 ans ; c’est

une phase silencieuse, dite syphilis latente (pendant

laquelle la syphilis est cliniquement asymptomatique et

non contagieuse), caractérisée par des atteintes

viscérales, cardio-vasculaires (aortite, anévrysme de

l'aorte) ou neurologiques (tabès, paralysie générale),

associées à des lésions osseuses ou cutanéo-

muqueuses (gommes).

Gomme dans la syphilis tertiaire

Syphilis tertiaire :

Gomme syphilitique La gomme syphilitique est un nodule indolore et mobile qui évolue en quelques

mois. Elle se ramollit, s’ulcère et se vide en laissant une cicatrice.

La localisation élective est cervicale. Les gommes peuvent intéresser n’importe

quelle zone de la cavité buccale.

• Les gommes syphilitiques aboutissent à des mutilations (amputation de la

luette, communication bucco-nasale et communication bucco-sinusienne),

• Une sclérose: glossite atrophique ou lutéique peut aboutir à un aspect de

« langue ficelée »

BIOLOGIE :

Les sérologies non spécifiques (VDRL : Venereal Disease Research

Laboratory) ; BW : Bordet-Wasserman) sont remplacées par des tests

spécifiques

• Le FTA- ABS (fluorescent treponema antibody), qui est la recherche

d’anticorps ant-tréponème par immunofluorescence absorbée ; positif 8

jours après le chancre,

• Le TPHA (treponema passife hemoglutination) qui se positive 10 à 20

jours après le chancre

Diagnostic différentiel

Plusieurs lésions buccales peuvent être

évoquées: ulcération traumatique, aphtes,

tuberculose, herpès, candidose, érythème

polymorphe, lichen plan.

Traitement :

• En cas de syphilis récente le traitement est extencilline

en une injection unique intramusculaire de 2,4 millions d’unités

• En cas d’allergie à la pénicilline, il est possible d’utiliser soit l’oxytétracycline, 250mg en IM deux fois par jour pendant 15 jours, soit la doxycycline 200mg par jour per os pendant 15 jours.

• L‘érythromycine ou les céphalosporines représentent de bonnes alternatives.

3. ACTINOMYCOSE

C’est une maladie infectieuse granulomateuse chronique.

La forme cervicofaciale est la plus fréquente et qui représenterait

40 à 65% des actinomycoses).

Les lésions buccales apparaissent au cours de la forme

cervicofaciale et se présentent sous la forme d’une tuméfaction

dure, de type inflammatoire et de croissance lente.

3. ACTINOMYCOSE

Les grains caractéristiques se trouvent au sein des micro abcès multiples ou dans les fistules mais ils peuvent

être rares et leur recherche négative.

Il est fréquent d’observer de multiples abcès, ainsi que des trajets

fistulaires intrabuccaux.

La langue, la muqueuse buccale, la gencive, les amygdales et les

lèvres sont les sites les plus touchés.

Étiologie

• Saprophyte strict de l’homme, vivant en particulier dans la cavité buccale et dans l’intestin Actinomyces israelii est l’agent habituel de l’actinomycose humaine

Pathogénie

• Le germe pénètre les tissus à la suite d’un traumatisme (fracture ouverte, morsure), d’une intervention chirurgicale (amygdalectomie, extraction dentaire) ou simplement à la faveur d’une lésion locale (poche parodontale, infection dentaire ou amygdalienne).

Examen mycobacteriologique

• Si l’on a pu obtenir des grains, on peut en faire l’examen direct

• Des cultures anaérobie peuvent être tentées à partir du pus ou

des produits de curetage.

Histologie

• Les grains sont bien visibles sur les colorations standards

Diagnostic différentiel :

Abcès périapical et parodontal, tuberculose, mycose systémique, autres

infections chroniques, tumeurs bénignes et malignes ou lésions radio

induites.

Traitement :

Le traitement repose d’abord sur un débridement chirurgical visant la

suppression de la cause ou porte d’entrée et la transformation de

l’environnement anaérobique .

Si le diagnostic est confirmé, la pénicilline G (Benzylpenicilline) constitue

l’antibiotique de choix, 18 MU en IV/J (3MU toutes les 4heures) pendant

1mois.

En cas d’allergie, les tétracyclines (5g/j), l’érythromycine la lincomycine, la

clindamycine ou le métronidazole ; dans tous les cas, la durée du traitement

ne doit pas être inférieure à 6 semaines.

- INFECTIONS BACTERIENNES

Scarlatine

Diphtérie

Le charbon

. MYCOSES SPECIFIQUES

SYSTEMIQUES

Aspergillose

Blastomycose

Histoplasmose africaine

Cryptococcose

Coccidiodomycose

Géotrichose

3. VIROSES SPECIFIQUES

S I D A

Molluscum contagiosum

Fièvres éruptives de l’enfance

3.3.1. Rougeole

3.3.3. Herpangine

Syndrome Pieds Mains Bouche