mme c., agée de 75 ans, est suivie dans le service de neurologie depuis 1994 (17 ans)

• Mme C., agée de 75 ans, est suivie dans le service de neurologie depuis 1994 (17 ans).

Histoire de la maladie

• 1994:Ptosis de l’œil droit (apparu il y a 1 ans).Fatigabilité musculaire (des ceintures)

s’accentuant en fin de journée et régressant au repos.

Gêne à monter les escaliers et à soulever les poids (d’aggravation vespéral).

Antécédents

• Personnels: Opéré de glaucome en 1971 Céphalée migraineuse

• Familiaux: Grand-père – Glaucome 3 filles - Glaucome

Examen clinique• Force musculaire est initialement normale• Fatigabilité musculaire lors des efforts répétés

(accroupissement répétés et fermeture répétée des yeux provoquée un ptosis).

• Difficulté d’élévation des bras• Le reste de l’examen clinique était normal: - pas troubles sensitifs, sphinctériens - pas d’amyotrophie - ROT normal - pas sd pyramidal, extra-pyramidal

• Quels diagnostiques évoquez-vous?

• 1. Myasthénie

Maladie de la jonction neuromusculaireresponsable d’une fatigabilité musculairespontanée ou à l’effort, d’étiologie auto-immuneacquise (présence auto ac anti-récepteurs del’acétylcholine).Atteinte des muscles oculaires extrinsèques,muscles pharyngolayngées, muscles axiaux etpériphériques.

2. Devant une forme oculaire pure:Atteinte compressif d’un nerf oculomoteur:Le déficit est systématisé et la musculature intrinsèque n’est pas épargnée.SEP: il existe des signes d’atteinte multifocale du SNC

3. Devant une forme avec atteinte pharyngo-laryngée:SLA de la moelle: Il existe Sd neurogène périphérique avec amyotrophie et fasciculations, et signes pyramidaux.

4. Autres Sd myasthéniques:Sd de Lambert-EatonBotulismeMédicamenteux ou toxiques

Sd paranéoplasie de Lambert Eaton

Botulisme Sd myasthénique médicamenteux ou

toxiques

•Anticorps anti-canaux calciques présynaptiques voltages-dépendants

Toxine Clostridium Botulinum qui se contracte lors de l’ingestion de conserves artisanales avariée

La D-pénicillamine est susceptible d’induire une myasthénie auto-immune

•Déficit moteur touchant surtout les membres (prédominance racines)•Amélioration transitoire à l’effort

12-30h après l’ingestion surviennent nausées, vomissements, sécheresse buccale

Susceptible d’induire une faiblesse musculaire:•Aminosides•Bétabloquants•ProcaÏnamide•Dérivés de la quinine

•Atteinte des muscles oculomoteurs entraînant une diplopie•ROT abolis, qui peuvent réapparaitre à l’effort

Puis diplopie, mydriase, trb de phonation, déglutition associé à rétention d’urine, constipation et hyposécrétion lacrymal et salivaire

•Signes végétatifs : Sd sec, dysgueusie

• Quels examens allez-vous prescrire pour confirmer votre diagnostique?

• Recherche des anticorps anti récepteurs de l’acetylcholineLeur présence affirme le diagnostic mais si négatif, ne permet pasd’éliminier le diagnostique.

• Test pharmacologique aux anticholinestérasiquesProstigmine ou Tensilon précédé par l’atropine (inhibe effetmuscarinique des anticholinesterasiques) en IVD.Test positif si déficit moteur est réduit dans les 15 min (Prostigmine)ou 1 min si Tensilon suivant l’administration.

• EMGUn décrément progressif et transitoire d’au moins 10% d’amplitude du potentiel d’action dans le muscle correspondant (entre 1er et 5ème

potentiel).

• Scanner thoracique: recherche anomalie thymique (thymome ouhyperplasie thymique).

• Recherche autre maladie associée:

NFS, TSHus, FT4Anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-DNA

(Lupus érythémateux disséminé)Anticorps anti muscle lisse (un taux élevé est un

fort argument de présomption d’un thymome).Anticorps anti-estomac et anti-facteur

intrinsèque, Vit B12 (Maladie de Biermer).

• Recherche des anticorps anti récepteurs de l’acetylcholineLeur présence affirme le diagnostic mais si négatif, ne permet pasd’éliminier le diagnostique. (Ac -ve).

• Test pharmacologique aux anticholinestérasiquesProstigmine ou Tensilon précédé par l’atropine (inhibe effetmuscarinique des anticholinesterasiques) en IVD.Test positif si déficit moteur est réduit dans les 15 min (Prostigmine)ou 1 min si Tensilon suivant l’administration. (Test au Prostigmine +ve)

• EMGUn décrément d’amplitude > 10% (entre 1er et 5ème potentiel) pour ungroupe musculaire donné.(Décrément du potentiel d’environ 20%).

• Scanner thoracique: recherche anomalie thymique (thymome ouhyperplasie thymique). (Pas de thymome).

• Recherche autre maladie associée:

NFS, TSHus, FT4Anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-DNA (Lupus

érythémateux disséminé)Ac anti muscle lisse (un taux élevé est un fort

argument de présomption d’un thymome).Ac anti-estomac et anti-facteur intrinsèque, Vit B12

(Maladie de Biermer). Négatifs

• Quel est la prise en charge thérapeutique de Mme C.?

PEC Thérapeutique• Ttt symptomatique:Anticholinestérasique: Mestinon et Mytélase à dosesprogressive en recherchant la dose minimal efficace.

Risque de surdosage

En cas de surdosage, hospitalise le patient en réanimation et arrêtetransitoirement l’anticholinestérasique.

Effets muscariniques Effets cholinergiquesTroubles digestifs (diarrhée, vomissements) FasciculationsHypersécrétion bronchique Crampes

Hypersudation, sialorrhée Troubles de déglutitionInhibé pas atropine Troubles de ventilation

Après 2 ans d’évolution de la maladie chez Mme C.

• Majoration des déficits moteursDifficultés de ses capacités dans ses tâches

ménagèresFaiblesse musculaire lors de la marche (périmètre

de marche de 3km)• Quelques troubles de déglutition surtout le

soir (Dysphagie pour les liquides)• Ptosis permanent

• Devant l’évolution de la maladie, quelle est la PEC thérapeutique?

Traitement curatif

Après 1 an,Corticothérapie (Prednisolone) 30mg/j avec une

diminution progressive de la posologie jusqu’à la dose minimale efficace

Immunosuppreseurs (Imurel)

Après 2 ans,Thymectomie (absence de signes histologique de

malignité)

• En 2001, elle a eu la gastro, où elle vomit tous ses médicaments.

• Elle est restée immobile dans son fauteuil pendant plusieurs heures avant que ses proches la découvrent et l’emmènent à l‘hôpital.

• Elle avait: un encombrement• une pneumopathie d’inhalation une dyspnée des fausses routes

• Quelle est le diagnostique et la CAT?

• Crise Myasthénique

CAT en cas de crise myasthénique• Hospitalisation en réa• Décubitus dorsal à 30o

• Voie veineuse périphérique, GDS, SCOPE, Sat• Sonde gastrique, Arrêt de tout apport per os• Aspiration des sécrétions naso-pharyngées• Oxygénothérapie par sonde nasale ou au masque (1-2 L/min)• Intubation, Ventilation assistée• Prostigmine IV 0,5 mg en bolus, puis en perfusion à raison de

0,15–0,5 mg/h• Atropine 0,5 mg SC 4 fois/24h (évite encombrement bronchique)• Antibiothérapie précoce en cas d’infection (gastro)• Immunoglobulines IV

Education du patient

• Liste des médicaments interdits• Port d’une carte mentionnant la maladie et le

centre hospitalier dans lequel le patient est suivi• Connaissance des signes de surdosage en

anticholinestérasiques• Connaissance des signes d’alarme imposant un

transfert rapide en milieu hospitalier• Auto adaptation des doses selon la

symptomatologie

Conclusion • A ce jour Mme C. présente

Diminution de la force musculaire importante des membres variable au cours de la journée. (Asthénie après 3hr d’activités ménagères)

Dysphagie pour les liquides Fausses routes occasionnels Troubles de phonation Diplopie variable au cours de la journée Ptosis à bascule Baisse de l’acuité visuel Difficulté de mastication Orthopnée Score Myasthénique: 42/100

Myasthénie Stade III (Généralisée)

• Cure d’immunoglobuline régulière

• Traitements actuel:Mytélase 10mgMestinon 60mgPrednisolone 5mg Prozac 20mgSpasfon 80mgCellcept 500mgMethylprednisone 20mgPrivigen 30gZyrtec (Cetirizen) 10mg