medical devices de nouveaux pacemakers, … de presse/pacemaker-mri-le... · ce prds qu'au...

MEDICAL DEVICES

ne 6tude multicentrique,non aveugle, prospective,randomis6e et contrdl6e, va

6valuer ce nouveau systeme de sti-mulateurs cardiaques. Les premiersdispositifs utilis6s dans cette 6tudeclinique ont €te implant6s ) fhdpitaluniversitaire Ambroise Par6. i Mons.par le Dr Stephane Baldassarre, chefdu service de cardiologie. t.e CHR deI^a Citadelle d Lidge participen €gale-ment a cette 6tude, ainsi que plu-sieurs h6pitaux enAutriche, au Cana-da, au Danemark, en France, enAlle-magne, en Italie, aux Pay*Bas, en Suiese, atx EtatsUnis et au Royaume-Uni.Les interventions devraient s'6tendreen dehors de I'Europe,plus tard dansl'ann6e. Environ 350 sujets participe-ront d l'6tude. Le G6n6raliste a contac-td le Dr Stephane Baldassarre.

Pourquoi I'imagerie par 16sonancemagn6tique nucl6aire n'6tait-ellejusqu'ici pas possible ou trop dan-gereuse pour les patients porteursd'un pacemaker?

Dr Stephane Baldassarre :< |IRMn'est pas un examen absolument im-possible chez les patients porteursd'un pacemaker. Cependant, elle pr6-sente ceftains dangers qui font que lapr6sence d'un pacemaker constituela principale contre-indication i cetexamen. Les risques potentiels sont,d'abord, la transmission de l'6nergiede I'IRM au boitier, avec diversescons6quences : l'application de for-

ces de torsion sur le boitier; la d6progfafnmation, avec pefte des reglages,d6faut de ddtection ou de stimulation,utilisation inappropri6e des modesde secours;la destruction de l'appa-reillage. Les vibrations repr6sententrm risque d'inconfort voire de ddcrochage des sondes. L6chauffement iI'extr6mit6 des sondes peut 6gale-ment etre une source d'inconfort etde l€sions du myocarde sou+jacent,se soldant par une 6l6vation du seuilde stimulation, c.-)-d. du voltage n6-cessaire pour assurer l'activit6 du pa-cemaker. Les couftnts induits par lesradiofr€quences de I'IRM constituentun risque d'arythmies. Enfin, une per-te de la qualit6 des images peut toutsimplement rendre I'examen inutile.

Les risques importants d'aryth-mies, de choc, d'arr€t cardiaque, d'u-ne n6cessit6 de r6intervention, fontdonc de I'IRM un examen d n'utiliserqu'en cas d'absolue n6cessit6.

Des €tudes ont toutefois 6ttr6ab-s6es chez l'homme et I'animal ayecdes pacemakers modemes, fabriqudsapris l'an 2000, et des aimants stan-dards utilis6s en pratique courante(1,5 tesla). Pour autant que I'on aitpris certaines prdcautions, telles qu'6-viter les patients strictement d6pen-dants, monitorer strictement I'ECG etles paramitres vitaux durant I'exa-men, utiliser les modes asynchronesdu pacemaker, exclure les s6quences

d'IRM thoracique, il n'a pas €t€ obser-v€ de modification de la performancedu boitier, ni des seuils des sondes. ,

En quoi consiste la technologiepropos6e par le fabricant ?

< Il s'agit du premier pacemaker, ice stade un double chambre, sp6ci-fiquement d6di6 i la r6alisationdes examens par IRM. Nous avonsimplant€ les quatre premiers au seindu service de cardiologie du CHU

Ambroise Par€. Leur diff6rence r6sidei plusieurs niveaux. Le boitier abtn6-fici6 de modifications internes, 6vi-tant la transmission de l'6nergie enson sein. Les sondes ont €galement6t6 modifi6es pour r6duire leur capa-citance, afin d'eviter l'€chauffementet les stimulations inappropri6es. Unmode particulier permet de r6aliserles examens IRM et un sigle les rendreconnaissables sur un€ radiographiedu thorax.Il s'agit d'un systdme com-plet, il est donc impossible, voire trdsdifficile, de proposer cette technologie lors du remplacement d'un an-cien boitier car il faudrait enlever lesanciennes sondes.,

Pouvez'vous nous donner une brivedescription de l'6tude ?

o Il s'agit donc d'un pacemakerdouble chambre, pr6sentant les mC-mes cafactdristiques qu'un moddledejlL disponible sur le march6. Irs in-dications sont identiques aux stimula-teurs cardiaques double chambre:principalement les blocs auriculo-ventficulaires et les dysfonctions sinusales. Ce pacemaker a franchi avecsuccds toutes les etapes de l'exp6ri-mentation in vitro et chez fanimal.

Cependant, il eniste certaines contrc-indications absolues (cornme dans lecas des patients porteurs de neurostimulateurs ou d'autres appareils noncompatibles) et relatives de I'IRM(claustrophobie, d6mence, surdit6)qui rendraient impossible la r€alisa-tion de cet €xamen. Au cours de cet-te 6tude,les patients b6n6ficieront deI'intervention classique et du suivihabituel en consultation, i la ffi6ren-ce prds qu'au troisiime mois aprds

l'implantation, ils seront tb€s au sortpour soit r6aliser une IRM c6r6braleet lombaire,soitfaire partie d'un grou-pe contrOle, avec un simple suivi enconsultation. Nous €tudierons prin-cipalement la toldrance clinique, lesr6glages du pacemaker et les seuilsde stimulation. >

Quelle est I'importance d'un pace-maker pour les patients souffrantd'arythmies ?

<Avec le vieillissement de la popu-lation et donc des tissus de conduc-tion cardiaque, de plus en plus de pa-tients ont besoin d'un tel appareilla-ge pour diverses raisons. Les pacema-kers simple chambre sont indiqu6sdans la fibrillation auriculaire chro-nique et lente. Les double chambres'appliquent dans les blocs auriculoventriculaires et les dysfonctions si-nusales,y compris les syndromes bra-dycardie-tachycardie. Quant aux tri-ple chambre,ils sont r€serv6s d,lacar-diomyopathie cJilat€e avec bloc debranche gauche majeur et rdfractaireau traitement m€dical. En paralldle,I'IRM se developpe cofllme une tech-nique d'imagerie trds pr6cise et"avan-tageus€ en ce qu'elle est non irradian-te (i l'inverse du CT scanner), qu'ellepropose des plans de coupe illimit6s,un large champ de yision et surtoutune caract6risation chimique destissus et de ce fait une augmentationde la prdcision diagnostique. Gricea cette technologie, on peut suppo-ser que les patients porteurs de cetype de pacemaker ne seront pluslongtemps priv6s de cette techniqued'imagerie.,I Proposrecueillispar le DrJ. Sieraktrutski

Alcool et FADeux 6tudes pr6sentdes au congrdsannuel de la Heart Rhythm SocietydDenver, Etats-Unis, apportent despreuves suppl6mentaires sur le lienentre la consommation d'alcool etla fibrillation auriculaire (FA). 0n lesavait ddji pour les gros consom-mateurs (binge drinkers) mais cestravaux ont 6td men6s avec desconsommations quotidiennes etmod6r6es d'alcool.

ans la premibre 6tude, I'in-gestion quotidienne d'al-cool (plus d'un verre par

jour) chez des moins de 60 ans aug-mente le risque de FA et de Jlutter,avec un effet dose trds marqu6 pource dernier. Il s'agit d'une 6tude pro-

spective et observationnelle chez195 patients, admis pour cardiover-sion ou ablation d'une FA ou d'un

flutter,qui ont 6t6 compar6s i 185sujets admis pour ablation d'une ta-chycardie supraventriculaire et i ungroupe de patients en rlthme sinu-sal.Apres ajustement pouf tous lesfacteurs confondants, les patientsconsommateurs quotidiens avaientun risque multipli6 pat 2,6 de pr6-senter une FA ou un flutter, et cem€me d la dose recommand€e de I i2 verres par jour.

Dans la seconde 6tude, les investi-gateurs ont cherche i savoir si laconsommation recommand€e parI'OMS (< 21 unitds/semaine chezI'homme, < 14 unit6s/semaine chezla femme) pouvait avoir un effet proarlthmique. Ils ont interrog6 1.000personnes, avec un premier €pisode

d'arJthmie symptomatique, sur leurconsommation d'alcool. Ils ont ob-serv€ une majoration du risque deFA de 2 % ) chaque consommationd'une unite supplementaire d'alcoolparsemaine. lDrJ.S,(Source: thebearL org)

Rdfhences

1. Marcus GM, gnltb lil, et alDai$ alcoboltntatu ts siCtttfi-cafltu assoctated witb atrtalftbdllattan a.nd Jlutter tnyoangetpattefr& HeartRbytbm Society, 10 mai 20O7.Abstract PO2-115.2. MartinsJI, Fox KF et aIIhe role of mderate alcoboltutake tu forst'deteAed anialfurillation : tb e InperialCollege new AI study. HeartRl4rtbn Smtety, I 0 mat 2(N7.Abstract N)2-1O3

De nouveaux pacemakers, compatibles avec l'lRMPour des raisons de s6curit6, les agences r6gulatrices interdisent le recours i I'lRM chez les sujets porteurs de dispo-sitifs cardiaques implantables. Medtronic a conEu un systEme novateur de pacemakers et d'6lectrodes, qui devraientpermettre i l'avenir i un trds grand nombre de patients de b6ndficier des avantages de la technologie lRM.

^ Pour des raisons de sdcurit6, Ie recours i I'lRM 6tait iusqu'ici interdit chez les sujets pofteurs de dispositifs cardiaques implantables.Mais cela pourrait changer prochainement.

L2 LE cElrERALtSrE 131 mai 2007 I N" 832