méatotomie moyenne et inférieure
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Généralités- definitions Généralités- definitions Sous guidage endoscopiqueSous guidage endoscopique
Méatotomie inf=donne accès au bas-fond Méatotomie inf=donne accès au bas-fond sinusien(drainage déclive)sinusien(drainage déclive)
Méatotpmie moy=ouverture du sinus dans le Méatotpmie moy=ouverture du sinus dans le méat moy(drainage mucociliare physiologique ) méat moy(drainage mucociliare physiologique )
Rappel anatomiqueRappel anatomique Paroi médiale =voie Paroi médiale =voie
d’abord de la chirurgie d’abord de la chirurgie endonasale du SMendonasale du SM
Vascularisation=sphenVascularisation=sphenopalatineopalatine
Méat inf=trois repères :Méat inf=trois repères : -orifice lacrymonasal-orifice lacrymonasal -quadrant post-sup-quadrant post-sup -extrémité post du méat-extrémité post du méat
Méat moy =}}}trois reliefs :Méat moy =}}}trois reliefs : -la bosse lacrymale-la bosse lacrymale -processus unciforme -processus unciforme -la paroi bullaire-la paroi bullaire -+agger nasi -+agger nasi }}}deux gouttières :}}}deux gouttières : -G uncibullaire-G uncibullaire -G retrobullaire-G retrobullaire
Vascularisation=sphenopalatineVascularisation=sphenopalatine
Méatotomie inférieureMéatotomie inférieure Indications: Indications:
Extraction d’un CEExtraction d’un CE Ablation kyste infectéAblation kyste infecté Akinésie ciliaireAkinésie ciliaire SMC:association MI+MMSMC:association MI+MM
Anesthésie:Anesthésie:
AL=xylo-naphtaAL=xylo-naphta
+infiltration du plancher +infiltration du plancher +septum+septum
AG potentialisé AG potentialisé
matérielmatériel Endoscope 0°;30°;45°;70°.Endoscope 0°;30°;45°;70°.
Pince de Blackesley.Pince de Blackesley. Pince emporte pièce Pince emporte pièce
de CITELLI.de CITELLI.
Pince d’Ostrom WolfPince d’Ostrom Wolf
Aspiration; Politzer…...Aspiration; Politzer…...
Technique:Technique:
Luxation du cornet infLuxation du cornet inf
Repérage de l’orifice lacrymo-nasalRepérage de l’orifice lacrymo-nasalTrépanation ou ponction du SM(trocart- aspirateur coudé- curette……)Trépanation ou ponction du SM(trocart- aspirateur coudé- curette……)
Ablation de la muqueuse entourant l’orifice de trépanation
Agrandissement de l’orifice aux dépens de ses berges inférieure et Agrandissement de l’orifice aux dépens de ses berges inférieure et antérieure(P d’Ostrom Wolf) =20_35mm l’os palatin=la limite post de la antérieure(P d’Ostrom Wolf) =20_35mm l’os palatin=la limite post de la trépanationtrépanation
Endoscope examenEndoscope examen extraire CE ou kyste extraire CE ou kyste +l- section de la tête du CI pour éviter les synéchies et surveiller la +l- section de la tête du CI pour éviter les synéchies et surveiller la méatotomieméatotomie
incidentsincidents
Paroi épaisse---) AGParoi épaisse---) AG Méatotomie étroite --) sinuscopie par Méatotomie étroite --) sinuscopie par
voie de la fosse caninevoie de la fosse canine
Complications et séquellesComplications et séquelles Hémorragie peropératoire: Hémorragie peropératoire: art post latart post lat *coag mono polaire*coag mono polaire *sinon;tamponnement post*sinon;tamponnement post Blessure de l’orifice lacrymo-nasal préventionBlessure de l’orifice lacrymo-nasal prévention interrompre l’intervention si hémostase insuffisant interrompre l’intervention si hémostase insuffisant *TRT=-lavage solution AI*TRT=-lavage solution AI -sonde de calibrage-sonde de calibrage -dacryorhinostomie -dacryorhinostomie Synéchies:- favorisés par des blessures muqueuses.Synéchies:- favorisés par des blessures muqueuses. -éviter par: - méchage du MI-éviter par: - méchage du MI -section de la tête du CI-section de la tête du CI -lavage-lavage Fermeture de la méatotomie.Fermeture de la méatotomie. Paresthésie dentaireParesthésie dentaire Obstruction nasale Obstruction nasale
Méatotomie moyenneMéatotomie moyenneindications:indications:
sinusite maxillaire à répétition sinusite maxillaire à répétition résistant au TMrésistant au TM
Mycose sinusienneMycose sinusienne Extraction CEExtraction CE Exérèse kyste;polype de killian Exérèse kyste;polype de killian Complément d’un évidemment Complément d’un évidemment
ethmoïdal ethmoïdal
Anesthésie:Anesthésie:
ALAL AG potentialisée:AG potentialisée:
Habitude du chirurgienHabitude du chirurgienLe souhait du patientLe souhait du patientÉtat généraleÉtat générale
Matériel:Matériel:
Pointe coagulantePointe coagulante Couteau falciformeCouteau falciforme Sonde coudée boutonnéeSonde coudée boutonnée Une pince de blackesley droiteUne pince de blackesley droite Une pince de blackesley courbeUne pince de blackesley courbe Aspirateur droit et aspirateur courbeAspirateur droit et aspirateur courbe Pince d’Ostrom wolf(mors rétrograde) ou Pince d’Ostrom wolf(mors rétrograde) ou
curette coudéecurette coudée
TechniqueTechnique
TDD: d’avant en arrièreTDD: d’avant en arrière
11ierier temp temp Tracé de l’incision 2mm en avant du PU à la pointe coagulante ou au Tracé de l’incision 2mm en avant du PU à la pointe coagulante ou au
couteau falciforme.couteau falciforme. =jonction portion verticale -portion =jonction portion verticale -portion horizontalehorizontale
L’incision est poursuivie jusqu’au dos du CIL’incision est poursuivie jusqu’au dos du CIL’ostium peut être repérer à l’aide d’un palpateur coudéL’ostium peut être repérer à l’aide d’un palpateur coudé
22ièmeième temps temps
La pointe du couteau est introduite le long de la face latérale de la portion La pointe du couteau est introduite le long de la face latérale de la portion verticale du PU.verticale du PU.
La portion verticale est repoussée en dedans et l’incision se poursuit jusqu’à La portion verticale est repoussée en dedans et l’incision se poursuit jusqu’à la jonction avec la portion horizontale qui est ensuite refoulé vers le dedansla jonction avec la portion horizontale qui est ensuite refoulé vers le dedans
33ièmeième temps temps
Section haute de l’unciforme(P de Blackesley Section haute de l’unciforme(P de Blackesley droite).qui sera déplacé en dedans.droite).qui sera déplacé en dedans.
Repérage de l’ostium maxillaire.Repérage de l’ostium maxillaire. Mobilisation de la portion horizontale Mobilisation de la portion horizontale
44ièmeième temps: temps:
La pince est placée sur la berge inférieure et La pince est placée sur la berge inférieure et la portion horizontale est sectionnée et retiréela portion horizontale est sectionnée et retirée
Vérification de l’ouverture de la cavité Vérification de l’ouverture de la cavité sinusienne(aspirateur courbe)sinusienne(aspirateur courbe)
55ièmeième temps: temps: Agrandissement de la méatotomie au dépens des Agrandissement de la méatotomie au dépens des
berges ant, post et inf en fonction de l’indicationberges ant, post et inf en fonction de l’indication Régularisation des berges+/-méchage du Régularisation des berges+/-méchage du
MM>>synéchieMM>>synéchie
Gestes d’accompagnementGestes d’accompagnement
-meilleur accès à la méatotomie.-meilleur accès à la méatotomie.-faciliter les soins postop-faciliter les soins postop-réduire le risque de synéchie-réduire le risque de synéchie Cornet à courbure inversé remodelage Cornet à courbure inversé remodelage
section de la portion libresection de la portion libre Concha bullosa TRTConcha bullosa TRT Si la face médiale du CM a été blessée Si la face médiale du CM a été blessée résection de la portion libre de la tête du résection de la portion libre de la tête du
cornet en regard du champ opératoire cornet en regard du champ opératoire Cellule de Haller (infra orbitaire) TDMCellule de Haller (infra orbitaire) TDM
Fin de la méatotomie associée à une résection de la tête du cornet moyen
variante: « d’arrière en avant »variante: « d’arrière en avant » Repérage de le région de la Repérage de le région de la
fontanelle post-inf sous la fontanelle post-inf sous la bulle ethmoïdale =zone bulle ethmoïdale =zone d’accolement des muqueuses d’accolement des muqueuses nasale et sinusienne nasale et sinusienne facilement trépanée par facilement trépanée par l’extrémité d’un aspirateur l’extrémité d’un aspirateur courbe courbe
La méatotomie est agrandie La méatotomie est agrandie vers l’avantvers l’avant
Le morcellement de la cloison Le morcellement de la cloison intersinusonasale et la intersinusonasale et la résection de la partie basse du résection de la partie basse du PU sont réalisés avec une PU sont réalisés avec une pince d’Ostrom à mors pince d’Ostrom à mors rétrograde rétrograde
BEPU
OM FPI
Soins postopératoiresSoins postopératoires
Tampon ou mèche grasse +l- Tampon ou mèche grasse +l- antiseptique et l ou CTC(retrait 2 à antiseptique et l ou CTC(retrait 2 à 7j)7j)
Lavage + contrôle endoscope et Lavage + contrôle endoscope et nettoyage des berges de la nettoyage des berges de la méatotomie et l’entrée du MMméatotomie et l’entrée du MM
Aspiration hémosinusAspiration hémosinus Cicatrisation=4 à6 semainesCicatrisation=4 à6 semaines
Complications et séquellesComplications et séquelles Brèche orbitaire:Brèche orbitaire: *prévention:TDM cellule de Haller ;volume *prévention:TDM cellule de Haller ;volume
sinusiensinusien **proscrire toute trépanation au dessus de la face inf de proscrire toute trépanation au dessus de la face inf de
la bulle ethmoïdale la bulle ethmoïdale *repérage par découverte première de l’ostium*repérage par découverte première de l’ostium *si AL=vive douleur >> arrêter l’intervention*si AL=vive douleur >> arrêter l’intervention *on palpe la paroi latérale avec l’aspirateur; l’issue de *on palpe la paroi latérale avec l’aspirateur; l’issue de
graisse orbitaire à ce niveau confirme l’existence d’une graisse orbitaire à ce niveau confirme l’existence d’une brèche : brèche :
>>si modéré :poursuivre l’intervention>>si modéré :poursuivre l’intervention >>si la hernie graisseuse gène la >>si la hernie graisseuse gène la
vision:refouler la graisse prudemment +méchage du vision:refouler la graisse prudemment +méchage du MM(4à8j) MM(4à8j)
Hémorragie perop:Hémorragie perop:
-conséquence d’une inflammation -conséquence d’une inflammation importante ou chirurgie traumatisante importante ou chirurgie traumatisante
mechage VCmechage VC
si important : différer si important : différer
l’intervention l’intervention
-blessure vasculaire (méatotomie -blessure vasculaire (méatotomie agrandie en arrière) coag ou tampagrandie en arrière) coag ou tamp
Blessure du conduit lacrymo-nasal :Blessure du conduit lacrymo-nasal :
-prévention= repérage(relief arrondi, vertical; en avt du processus -prévention= repérage(relief arrondi, vertical; en avt du processus unciforme)unciforme)
-risque important en cas de chirurgie d’arr en avt-risque important en cas de chirurgie d’arr en avt -l’augmentation de la résistance osseuse doit alerter le chirurgien-l’augmentation de la résistance osseuse doit alerter le chirurgien
Synéchies:Synéchies: -muq inflammatoire ou chirurgie très hémorragique-muq inflammatoire ou chirurgie très hémorragique résection tête CM+lavage et guidage de la résection tête CM+lavage et guidage de la cicatrisationcicatrisation
Fermeture:Fermeture: -large nasalisation avec incorporation de l’ostium dans la -large nasalisation avec incorporation de l’ostium dans la méatotomieméatotomie
CONCLUSION
*La chirurgie endonasale a bénéficiée des progrès de l’endoscopie et la miniaturisation du matériel.*La meatotomie inférieure est de pratique limitée au profit de la meatotomie moyenne ,qui permet un drainage physiologique du sinus maxillaire.*Pour cette chirurgie ,la connaissance de l’anatomie endoscopique est indispensable
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