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Le polytraumatisé

Maxime C.-Girouard Urgentologue

CH Pierre-Legardeur

Objectifs

•  Approche systématique du polytraumatisé •  Principes généraux de traitement •  Établir les priorités dans le traitement initial

et la réanimation •  Stratégies diagnostiques nécessaires

Épidémiologie

Épidémiologie

•  Données SAAQ 2006 –  50443 victimes –  717 décès –  3714 blessés graves

•  Traumatismes avec décès – Alcool: 30% – Ceinture absente: 59%

Épidémiologie

•  Données SAAQ 2009 –  43582 victimes –  515 décès –  2253 blessés graves

•  Traumatismes avec décès – Alcool: 36%

Épidémiologie

•  Données SAAQ 2013 –  38098 victimes –  399 décès –  1727 blessés graves

•  Traumatismes avec décès – Alcool: 37.1% – Ceinture absente: 32.4%

Accidents de la route

Alcool

Épidémiologie

•  Armes – Moins fréquents – Décès 2010:

•  Suicide: 147 (sur total de 1103) •  Accidentel: 1 •  Homicide: 57

Système de trauma

•  1989 •  Rôle accru SAAQ •  Centres désignés par gouvernement •  Limitations:

– Distance (zones rurales) – Surpopulation hôpitaux (zones urbaines)

Système de trauma

•  CENTRES STABILISATION: – En région éloignée ou isolée – Pas de service de chirurgie – Stabilisation médicale (respiratoire) sur civière

ambulance < 30 min. – Aucune investigation ( labo / radio ) – Escorte médicale prn. –  12 centres au Québec

Système de trauma

•  CENTRES PRIMAIRES – CH situé à plus de 45 minutes d’un centre

secondaire ou tertiaire – Couverture chirurgie générale et anesthésie – Stabilisation chirurgicale et transfert prn. –  28 centres au Québec

Système de trauma

•  CENTRES SECONDAIRES – Couverture orthopédique, soins intensifs,

médecine interne – Pas de rétention des traumas crâniens/

médullaires – Régionaux: neurotraumato –  26 (22+4) centres au Québec

Système de trauma

•  CENTRES TERTIAIRES / UNIVERSITAIRES – Soins spécialisés en neuro traumatologie – Structure d’enseignement / recherche en

traumato –  3 centres au Québec / plus 2 centres

pédiatriques

Pathophysiologie

Physiopathologie

Pathophysiologie

•  Par chute: – Corrélation avec hauteur –  1 étage = 12 pieds – Mortalité (50-90%): 4 à 7 étages – Membres inférieurs, bassin, colonne – Hémorragie rétropéritonéale

Pathophysiologie

•  Impact frontal – Colonne cervicale – Volet thoracique – Contusion myocardique – Rupture aortique – Lacération rate/foie – Fx/lux hanche/genou

Pathophysiologie

•  Impact latéral – Colonne cervicale – Volet thoracique – Pneumothorax – Rupture aortique – Rupture diaphragme – Rate/foie/rein – Bassin

Pathophysiologie •  Impact arrière

– Colonne cervicale •  Éjection

– Forte chance de lésion grave

•  Piéton – TCC – Rupture aortique – Lésion intra-abdominale – Membres inférieurs/bassin

En pratique…

Pré-hospitalier

•  Manœuvres initiales: –  Immobilisation – Voies respiratoires – Hémorragies

•  Prévention lésions secondaires •  Transport rapide •  Avertir d’avance

D T 7 2 5

CODE TRAUMA : À : _________H

MÉMO APPEL DES AMBULANCIERS AVIS DU PRÉHOSPITALIER (10-10)

Date : _________ Heure de l’appel :_______ Âge : ______ M ¨ F ¨ Répartiteur / Ambulancier : ________________ DÉLAI D’ARRIVÉE : __________ HEURE DU TRAUMA :______ INCARCÉRÉ : ! OUI TEMPS :________

Nature de l’événement : !Trauma ! DRS ! Intox ! ACR !Diff.Respi ! Autre _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ IPT :_________ IMPACT HAUTE VÉLOCITÉ : ! OUI ! NON GLASGOW : ________

BLESSURES PÉNÉTRANTES CENTRALES OUI ��� NON ���

DOULEUR ABDOMINALE AVEC SIGNES CHOC OUI ��� NON ���

MULTIPLES VICTIMES OUI ��� NON ���

CODE ORANGE OUI ��� Nbre VICTIMES :_______

SIGNES VITAUX État de

conscience Saturation Respiration Pouls T.A. A ¨ V ¨ P ¨ U ¨

AA ¨ 02 ¨ ________%

ENGOURDISSEMENT ¨ CONFUS ¨ CYANOSE ¨ DIAPHORÈSE ¨ TIRAGE ¨

INTERVENTIONS PRÉHOSPITALIÈRES MÉDICATIONS Assistance ventilatoire Combitube Défibrillation Nitro/ASA Épinéphrine Salbutamol Glucagon

Oui ¨ Non ¨

Oui ¨ Non¨

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ¨

PERSONNEL AVISÉ : INF. RÉA/TRAUMA ¨ MÉDECIN ¨ ASSISTANTE ¨ INHALO ¨ ECG ¨ (31147 / 31125) (38101) (38112) (38110) Appel pris par : ____________________________________________

DYNAMIQUE

Éjection de l’automobile Décès d’un des occupants

Décarcération de plus de 20 minutes Chute de plus de 6 mètres (20 pieds)

Capotage de l’automobile

STATIQUE

Évidence de plus de 65 km/h (40 m/h) Déformation du véhicule de plus de 50 cm Intrusion dans l’habitacle de plus de 30 cm

AUTRES ��� ���

Accident auto-piéton ou auto-vélo à plus de 8 km/h���

Piéton projeté ou écrasé���Accident de moto à plus de 35 km/h���

 ��� ���

PARTICULARITÉS (TRAUMATISMES À RISQUE)���

���Victimes âgées ���

Victimes prenant des anticoagulants (Coumadin, Plavix, autres)���

Pédiatrie < 8 ans ���Grossesse (2 derniers trimestres)

Critères d’impact à haute vélocité

MISE SOUS TENSION CODE 111 – 222 - 333

Avis du service pré-hospitalier

Infirmière prend le message

Infirmière informe urgentiste Mise en tension demandée

Code de mise en tension lancé par l’infirmière ou par

la commis

CODE 111Assistante du supérieur immédiat (ASI)

InhalothérapeuteUrgentiste dédié à la réa/trauma

Infirmière de l’urgence (3)Préposé aux bénéficiaires

assigné en réa/traumaCoordonnateur d’activités(soir, nuit, fin de semaine)Technologue en imageriemédicale (radiographie)

Technologue de laboratoire

CODE 222L’équipe du code 111

Chirurgien général2e inhalothérapeute

2e urgentiste (au besoin)Les médecins spécialistes demandés par

l’urgentisteTechnologues en imagerie médicale (non)

Sauf le radiologiste de garde qui doit rappeler immédiatement à l’urgence (no 31911 « à

vérifier ») et demeurer en alerte

CODE 333L’équipe du code 111 et 222

Chirurgien généralAnesthésiste

Infirmières du bloc opératoire,Inhalothérapeutes du bloc opératoire

Principes de base

•  Approche d’équipe organisée •  Établir les priorités (ABCDE) •  Présumer le pire •  Traitement avant diagnostic •  Examen minutieux •  Ré-évaluation fréquente •  Monitoring

Approche d’équipe organisée

•  Team leader – Urgentologue – Chirurgien

•  Vue globale •  Idéalement délègue (techniques)

Priorités •  Élevées:

–  Voies respiratoires (A) –  Ventilation (B) –  Choc/hémorragie (C) –  Engagement (D) –  (stabiliser colonne cervicale)

•  Secondaires: –  Neurologique, Abdominal, Cardiaque, Musculo-

squelettique, Tissus mous

Priorités

•  Obstruction VR •  Pneumothorax sous tension •  Pneumothorax ouvert •  Volet thoracique •  Trauma crânien •  Trauma cervical

Priorités

•  Hémorragies – Scalp – Fractures ouvertes – Bassin – Péricarde – Abdominal – Thorax

Suite

•  Considérer la pire lésion et l’exclure •  Tx > Dx

–  Intuber si détresse respiratoire – Bolus liquidien si choc

•  Examen méticuleux – Trauma ≠ « uniciste » – Lésions svt manquées si chx urgente – Patient inconscient ou intoxiqué

Suite

•  Ré-évaluation – Trauma = dynamique

•  Monitoring –  Intervalle SV selon condition –  In/out – Labos sériés (Hb, gaz) – Techniques plus invasives (swan, voie centrale,

ligne artérielle): peu recommandé à l’urgence

Routine

•  Se préparer •  Dévêtir pt, couvrir (hypothermie) •  O2 et monitoring en permanence •  Lignes veineuses (2 x 14-16) •  Tests:

– FSC, PT-PTT, code 50 –  créat, E+, βHCG

A

Voies respiratoires

•  A et B: svt simultané – Patient parle: réglé – Éliminer obstruction

•  Enlever CE, succionner •  Chin-lift, Jaw-thrust •  Guedel, trompette nasale •  Intubation

« Airway » définitif

•  Tube dans la trachée… •  Critères:

– Apnée – Autres méthodes inefficaces – Protection VR – Compromis potentiel (fx faciale, inhalation,

stridor) – TCC GCS <8

Ne pas oublier la protection de la colonne cervicale!!!

Pas de lésion neuro secondaire démontrée avec l’immobilisationMême si fracture cervicale…

B

Ventilation

•  Corriger ventilation/oxygénation: –  Effort respiratoire (tirage?) –  Lésion thoracique (volet/contusion, PTX, hémothorax)

•  Drain thoracique? •  Intubation? Comment? oro, naso, crico •  Variable (expérience, type lésion – facial?,

équipement et personnel, niveau de conscience, urgence)

C

Circulation

•  Contrôle hémorragie (compression externe, bassin)

•  Évaluation: –  Niveau de conscience –  Couleur de la peau –  SV

Circulation

•  Réanimation volémique •  Accès vasculaire

– Périphérique – Central –  Intra-osseux

•  Choix de liquide (NS, LR, colloïdes) •  Transfusions? •  Écho?

Transfusions

•  Quand? –  2-3L ou 40-50 ml/kg crystalloïdes

•  Type – Groupé-croisé (30-45 min) – Type-spécifique (5-15 min) – O-, O+ si homme ou femme qui n’est plus en

âge de procréer •  Protocole de transfusion massive

Coagulopathie

•  Hypothermie, saignement actif, dilution facteurs/plaquettes

•  Correction: –  PFC, cryoprécipités –  Plt si < 50000 (?) –  Le protocole est clair

Sources d’hémorragie

•  Thorax •  Abdomen •  Espace rétro-péritonéal •  Enfant:

–  Intra-crânien – Scalp

Thoracotomie d’urgence

•  Indication: trauma pénétrant avec arrêt durant le transport ou à l’arrivée à l’hôpital

•  Survie – Couteau 16% – Arme à feu 4% – Contondant 1%

D

Évaluation neurologique

•  Glascow •  Pupilles

Engagement

•  Intubation séquence rapide •  Hyperventilation •  Mannitol 0,5 à 1 g/kg, lasix 0,5 mg/kg ou

les 2 •  Salin hypertonique (NaCl 3%)? •  Neurochirurgie

Évaluation secondaire

•  Ré-évaluation de l’état général au moindre changement, SV, ABCD

•  Histoire - AMPLE – Allergie – Medication – Past illness – Last meal – Events

Neuro

•  Niveau de conscience •  Pupilles •  NC •  Tympans •  Colonne/moelle

– Mouvements 4 membres – Sensation, douleur – Tonus rectal

Neuro

•  Si inconscient…difficile –  Priapisme –  Respiration paradoxale –  Perte tonus rectal –  Cutané plantaire –  Crémastérien

•  Lésion moelle: corticostéroïdes? Non… •  Lésions des nerfs périphériques…pas urgent

Thoracique

•  Crépitants osseux •  Volet •  Emphysème •  Contrôle radiographie (intubation)

Cardiaque

•  Pénétrant: tamponnade, rupture septum ou valve

•  Contondant: – Tamponnade – Contusion (arythmie) – Dissection aorte (pouls inégaux, souffle

diastolique, déficit neuro) •  ECG

Abdomen

TRAUMATISME FERMÉ

INSTABLE

STABLE

FAST-ÉCHO

FAST-ÉCHO

Négatif

Indéterminé

Hémopéritoine

Hémopéritoine

Indéterminé ou négatif

Refaire un FAST-ÉCHO

Appel au chirurgien

Chercher autre cause

Refaire un FAST-ÉCHO

Scan abdo-pelvien si patient devient instable à considérer au besion selon la condition du patient

Scan abdo-pervien en priorité

Scan abdo-pelvien si indication

persiste

Chirurgie

Abdomen

•  Plaie pénétrante: à discuter avec chx –  Fusil = laparotomie –  Couteau = sélectif (imagerie, examens sériés,

exploration locale) •  TNG (décompression, saignement) •  Sonde (après TR, hématurie, In/out) •  Hématurie macro ou micro avec choc: imagerie

(PEV?, scan?)

Musculo-squelettique •  Fracture? Ouverte? Antibio… •  Luxation? réduction •  Pouls, examen neuro •  Souvent sous-évalué

Tissus mous •  Inspecter plaies, nettoyage, pansements •  Immunisation tétanos?

Lorsque pt stabilisé

•  Disposition: selon niveau du centre, bilan lésionnel

•  Transfert? •  Consultants? Pas trop prématurément… •  Congé? Pas trop vite (hématome duodénal,

perforation grêle, contusion cérébrale)

Transferts

•  Traumatisme craniocérébral : –  Échelle de coma de Glasgow de 13 et moins ou qui

diminue; –  Présomption d’une fracture ouverte du crâne ou d’un

enfoncement localisé; –  Toute plaie pénétrante du crâne; –  Signes de fracture à la base du crâne :

•  a) Hémotympan, •  b) Yeux de raton laveur, •  c) Otorrhée, Rhinorrhée, Signe de Battle;

–  Anomalie à la tomodensitométrie crânienne constatée

Transferts

•  Traumatismes du torse : –  Élargissement du médiastin, où l’on suspecte une

rupture d’un gros vaisseau; –  Fracture de côtes multiples avec contusion pulmonaire

nécessitant une intubation prolongée; –  Saignement intra-abdominal ou retropéritonéal qui

persiste malgré un traitement approprié (exemple : fracture du bassin déplacée avec hémorragie qui demeure instable sur le plan hémodynamique, malgré la stabilisation mécanique du bassin).

Transferts

•  Plaie pénétrante du cou en l’absence d’expertise appropriée.

•  Traumatismes des extrémités avec vascularisation compromise en l’absence d’expertise en chirurgie vasculaire.

•  Traumatismes complexes ou graves selon le jugement du médecin traitant du centre d’origine.

•  Grands brûlés

Imagerie

Imagerie

•  Rôle primordial •  Patient critique:

– Rx poumon, bassin – Colonne cervicale non urgent…laissé le collet

•  Patient routine – Rx cervical, poumon, bassin – Rx spécifiques

Colonne cervicale

•  NEXUS, C-Cspine rule •  Rx faits dans 2/3 traumatismes

–  2% seulement de lésions significatives •  CT d’emblée?

–  Irradiation thyroïde = 4x Rx usuelles

Colonne cervicale

•  NEXUS – Pas de douleur palpation – Pas de déficit neuro focal – Alerte – Pas d’intoxication – Pas de douleur confondante

•  34,069 patients (818 lésions) •  99,6% lésions significatives identifiées

Colonne cervicale

•  Canadian C-Spine Rule •  99,4% sensibilité

Mécanismes dangereux

•  Chute de > 3 pieds (91cm) ou 5 marches •  Charge axiale sur la tête (plongeon) •  Collision haute vélocité (> 100 km/h) •  Tonneaux, éjection •  VTT ou vélo

Rx poumon

•  AP: pas idéal •  Médiastin large = artéfact? •  Meilleur choix si

–  Instable – Collet

Bassin

•  Site d’hémorragie massive •  Rx pas nécessaire si

–  pas de douleur – Pt éveillé, fiable, non intoxiqué – Pas de TC – Bouge les hanches sans douleur – Pas de douleur confondante

•  Non validé…

LPD

•  Détection hémorragie intra-abdominale •  Sensibilité 98% •  Non spécifique •  5-16% laparotomies « blanches » •  Invasif, difficulté technique, complications •  Indications: pt instable si écho non

disponible ou équivoque, certaines plaies pénétrantes

Scan

•  Non invasif, identifie localisation et extension des lésions organes pleins

•  Coûteux, distance, temps, expertise •  Contre-indiqué si pt instable •  Contraste oral?

– Améliore précision (grêle, pancréas) – Vomissements 10-23% pts

Échographie

•  Examen de choix •  Hémopéritoine •  Moins coûteux, rapide, pas de radiation,

dynamique •  Moins bon pour intestins, mésentère,

diaphragme, pancréas •  Sens 75-90% vs scan pour liquide

Échographie

•  4 vues –  Péricardique

–  Espace hépato-rénal (Morisson)

–  Spléno-rénal

–  Recto-vésiculaire (Douglas)

Échographie

•  Faux-négatifs: –  perforation intestinale –  lacération foie/rate

•  Précision et VPN à investiguer –  congé si écho nég? – Observation?

En résumé…

•  Approche d’équipe organisée •  Établir les priorités (ABCDE) •  Présumer le pire •  Traitement avant diagnostic •  Examen minutieux •  Ré-évaluation fréquente •  Monitoring