manifestations cutanées hors effets secondaires et tumeurs juin 2013

Manifestations cutanéesManifestations cutanéesHors effets secondaires et

tumeurs

Juin 2013

IntroductionIntroduction

Concernent 90% des PVVIH

Souvent la première manifestation clinique liée au VIH

Différentes pathologies selon le degré d’immunosuppression

D’origine infectieuse, inflammatoire ou tumorale

Manifestations cutanées et Manifestations cutanées et degré d’immunosuppressiondegré d’immunosuppression

200<CD4<500: zona, dermatite séborrheique, psoriasis, verrues, onychomycose, infections bactériennes récurrentes, candidoses cutanéo-muqueuses

CD4<200: HSV chronique, molluscum contagiosum, mycoses systémiques, prurigo, infections à mycobacteries.

CD4<50: présentations atypiques d’infections opportunistes (VZV chronique, mycobactérie atypique, gale croûteuse)

1) Primo-infection VIH

2) Dommages collatéraux de la cohabitation germes-hôte- virus- bactéries- champignons

3) Dermatoses associées au VIH

Différents mécanismes Différents mécanismes dd’’affections cutanéesaffections cutanées

Approche syndromiqueApproche syndromique

Description des lésions Description des lésions cutanéescutanées

Prurit, douleurÉlément: papule, nodule, vésicule, bulle,

macule, pustuleRichesse, étendue des lésionsTopographieÉvolution

Prurit

Vésicules

Tumeurs

Papules

Pustules

Croûtes, cicatrices

Cas clinique 1 Cas clinique 1

Dépistage volontaire: homme de 28 ans, marié, rapport à risque 15 jours auparavant.

Signale une fièvre et un syndrome pseudo-grippal évoluant depuis 3 jours.

Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique ?

Symptômes de primo-infection VIH- présents dans 50% des cas - fièvre 90%- signes cutanéo-muqueux: pharyngite (75%), ulcérations buccales/génitales, éruption maculo-papuleuse (tronc, face)- polyadénopathies 50%- signes digestifs 35% (candidose orale+++)- signes neurologiques 10%

Dans ce contexte quel autre élément Dans ce contexte quel autre élément devez-vous rechercher et traiter?devez-vous rechercher et traiter?

IST associée: gonocoque, chancre mou, donovanose, urétrite à chlamydiae, syphilis

Quels sont les bénéfices du traitement d’une infection sexuellement transmissible associée?

Bénéfice individuel et collectif en ce qui concerne le traitement de l’IST

Réduction de la transmissibilité du VIH:

Par exemple, la présence d’ulcérations génitales multiplie le risque de transmission par un facteur 1,5 à 7.

Le patient revient vous voir 3 mois plus tard pour une éruption des plantes et des paumes. L’éruption pour laquelle il vous avait consulté auparavant a disparu spontanément.

Voici sa nouvelle éruption

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&source=images&cd=&cad=rja&docid=tMiihKyT9gVN2M&tbnid=rqvL7BmHvxzC3M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fcerdh.skyrock.com%2F2.html&ei=wIbIUZTdBI3jO86GgIAM&bvm=bv.48293060,d.bGE&psig=AFQjCNES04MB

Quelle est votre description de ces nouvelles lésions et quelle est votre hypothèse diagnostique?

Syphilis Syphilis ssecondaireecondaire

2 à 6 mois après l’infection primaire manifestations cutanées précoces:

– roséole = macules non prurigineuses du tronc– plaques muqueuses contagieuses– alopécie

Traitement?Traitement?

Extencilline: 2,4 M UI en une injection IM

En cas d’allergie: doxycycline 100mgX2 pendant 15 jours

Cas clinique 2 Cas clinique 2

Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité

Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse

Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

Décrivez les lésions et donnez une hypothèse diagnostique

Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées

Diagnostic: cryptococcose cutanée

Que devez-vous faire systématiquement au vu de ce diagnostic?

Une ponction lombaire pour recherche d’une méningite frustre

10% des cryptococcoses méningées ont une localisation cutanée

Cas clinique 3Cas clinique 3

Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie

Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

Comment décrivez-vous les lésions?

Quel est votre diagnostic?

Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

Description: grands placards érythémato-squameux,à desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans,avec intervalles de peau saine.Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc

Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre

Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100

Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale

Cas clinique 4Cas clinique 4

Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée

Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ? Classification OMS?

Traitement d’attaque par aciclovir 200mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours jusqu’à disparition des lésionsAntalgiques

Traitement entretien: 200mg X 4 par jour pendant 1 mois

Débuter ARV car stade IV OMS

Herpès génital chronique

Cas clinique 5Cas clinique 5

Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD4 non disponible

Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis

Description?

Hypothèse diagnostique et traitement?

Description: lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire

Molluscum contagiosum

Traitement: ablation à la curette

Molluscum contagiosum

Poxvirus

Petites papules ombiliquées

Nombre variable

Face et régions génitales

Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée

Fréquence, nombre et extension

avec importance déficit immunitaire

Cas clinique 6Cas clinique 6

Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

Comment décrivez-vous les lésions?

Quel est votre diagnostic et votre traitement?

Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique

Zona thoracique

Antalgiques

Sérologie VIH, classification OMS stade II

Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

Atteinte oculaire avec risque de cécité

Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

Cicatrices de zona thoraciqueCicatrices de zona thoracique

- fréquence VIH > non VIH

- absence de corrélation survenue zona et déficit immunitaire

-corrélation intensité déficit immunitaire et manifestations cliniques

- déficit immunitaire profond localisations multimétamériques

évolution hémorragique

et nécrosant

ZonaZona

CondylomCondylomata acuminata ata acuminata

Verrues planes

Condylomes vénériens

Localisation ano-génitale

Fréquence, nombre et extension

avec importance déficit immunitaire

Cancer du col ou anal

Traitement: cryothérapie, chirurgie

Papillomavirus

PrurigoPrurigo

Fréquence +++ zone tropicale (30% patients)

Prurit chronique inexpliqué

Lésions papulovésiculeuses érosives, diffuses

Initialement face extension membres, symétriques

Surinfection +++ des lésions de grattage

Stade OMS II

Fréquence ++ (30% pts)

Non spécifique mais évocatrice VIH

Chronique, extensive, récidivante

Lésions érythématosquameuses visage et cuir chevelu

Stade OMS II

Traitement Kéconazole topique

Dermite séborrhéique

Pathologies dermatologiques Pathologies dermatologiques classantes pour les stades OMSclassantes pour les stades OMS

Dermite séborrhéique Prurigo Onychomycose Ulcérations buccales récurrentes Chéilite angulaire Zona dans les 5 dernières années

II =>

• Candidose buccale• Leucoplasie chevelue langue• pyomyosite

• Mycose disséminée• Mycobactérie disséminée• Kaposi• HSV chronique ou récidivant

III =>

IV =>

ConclusionConclusion

Utilité +++ des diagnostics cutanés pour déterminer le statut immunitaire d’un patient et ainsi pouvoir poser une indication aux ARV en l’absence d’examens complémentaires, ou proposer une sérologie VIH