maladies inflammatoires chroniques de lintestin et grossesse dr linda kecili
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Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin et Grossesse
Dr Linda Kecili
MICI
Parent(s) souvent jeune(s)
Bébé
Rédacteurs- J Cornish Gut 2007; 56, 830-837 - J Cornish Gut 2007; 56, 830-837
- Mogadam et al.- Mogadam et al. Gastroenterology 1981 Gastroenterology 1981
- - Diav-Citrin et al. Diav-Citrin et al. Gastroenterology 1998 Niveau de preuve : B Gastroenterology 1998 Niveau de preuve : B
- Marteau P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1998 et Am J Gastroenterol 2005- Marteau P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1998 et Am J Gastroenterol 2005
- Hudson M et al. J Gynaecol Obstet 1997;58:229- Hudson M et al. J Gynaecol Obstet 1997;58:229
- Kasper Ording Olsen et al.Gastroenterology 2002;122:15-- Kasper Ording Olsen et al.Gastroenterology 2002;122:15-
- Couve et al. Gastroenterol Clin Biol 2003- Couve et al. Gastroenterol Clin Biol 2003
- Sartor RB N Engl J Med 1994- Sartor RB N Engl J Med 1994
- Norgard B Gut 2003 Danish Study - Norgard B Gut 2003 Danish Study
- Marion JF Am J Gastroenterol 5- Marion JF Am J Gastroenterol 5
- Ost L et al. J Pediatr 1985;106:1008- Ost L et al. J Pediatr 1985;106:1008- Niveau de preuve : C avis d ’expert non - Niveau de preuve : C avis d ’expert non consensuelconsensuel
- Cappell MS. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:37 - Cappell MS. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:37
- - Toppenberg et alToppenberg et al. Am Fam Physician 1999;59:1813- . Am Fam Physician 1999;59:1813-
- Burakoff R et al. Gastroenterol Clin North Am 1995;24:689- Burakoff R et al. Gastroenterol Clin North Am 1995;24:689- Korelitz BI. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:213 - Korelitz BI. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:213 Niveau de preuve : CNiveau de preuve : C
. Possibilité de concevoir . Devenir de MICI. Poursuite ou non des TRT . Risques pour bébé
. Voie d’accouchement . Allaitement
196 articles: 11 chez animal, 13 épidémiologiques,
54 rétrospectifs, 18 cas témoins, 16 prospectifs,
41 revues, 4 méta–analyses, 8 randomisés ? ? ?
Fertilité: ≈ Population générale 1965-1970: Fielding JF, De Dombal / Stérilité = 49% - 66% (RCH,
MC)
La fertilité
Homme
Globalement, Fertilité normale
Fécondité identique : MC, RCH, PG
Stérilité réversible sous Salazopyrine(asthenospermie, oligospermie…etc)
Petite famille: crainte de transmettre Mdie
crainte de concevoir médicaments relations dans le couple
Femme
Variable: 7 – 12% (=PG)
Activité de la MC
Sténoses tubaires
Lésions périnéales, Selles nocturnes
Dyspareunies 7-26% (60%)
Incontinence fécale 3%-16%
Conseils de médecins
Woody et al: USA 1 million de MICI: 24% d’abstinence Vs 4% témoins
CHR+
21% et 36% après IPAA (Oresland et Olsen)66% après AIR (Mortier)
Maman est enceinte
MICI Bébé
Activité à la conception Devenir MICI
Devenir de MICI ?
Risques pour la MICI ?
RCUH
Quiescente: rechute modérée
répond au TRT médical
activité du T3 ++ Pc
si active: rechutes = 53%
Active: rémission =30%
7% des poussées: Gss ou Post P
AIA: Gss bien tolérée Perturbations T3=20-30% réversibles
(incontinence, selles fréquentes)
MC
1/3: aggravation1/3: amélioration1/3: activité chronique
Exacerbations rapportées dans post-partum
En général: Quiescente
Colostomie, iléostomie: danger (-)
Risques pour la MICI ?
Médicaments
MICI GssMICI Gss
Rémission Soucis (-)
Pc fœtal
0
10
20
30
40
50
60
ITG Gss Nle
Trt interrompu Trt poursuivi
57%
17%
Sulfasalazine, les 5-ASA et les CTC
Certains: Risque de malformations congénitales ictère nucléaire prématurité; hypotrophie Sulfasalazine majore le déficit en folates (AF 2mg/j) Traitements topiques sont sans danger
Marteau , Moskovitz : 4 gr de Mesalasine: Gss ordinaires et n.nés normaux
Corticoïdes (prednisone-olone) sans danger en général
Traversent barrière placentaire : rapidement métabolisés 10% retrouvés dans circulation fœtale
Autres molécules
Methotrexate: Tératogène: abrts; malformations sévères Gss normales rapportéesRecommandation: Contraception ++++ Arrêt médicament 3 mois avant conception Abrt thérapeutique licite si Gss +
Ciclosporine: Pas tératogène*; trt formes graves +++ Malformations 4.1% des cas = PG R prématurité, hypotrophie Néphrotoxicité, hypertension, hépathotoxicité Gss à terme menées sans incidents
Thalidomide: Phocomélie, dysgénésies cardiaque, rénale et oculaire Contraception efficace+++, Test de Gss tous 2 mois Mycophénolate: Tératogène chez l’animal, Peu d’études chez l’homme 1 cas Gss rapporté
Tous les IS la barrière placentaire:
HTA, Pré éclampsieRCIU, Prématurité
Petit poids de naissance Complications néonatales:
insuffisance surrénalienne immunosuppression (Azath,
Ciclosp) hyperkaliémie (Tacrolimus)
Janssen NM Arch Intern Med 2000;160:610-9Janssen NM Arch Intern Med 2000;160:610-9
Immunosuppresseurs
1er CAS
Femme enceinte 29 semaines RCUH fulminante, réfractaire
Refuse la CiclosporineCésarienne en urgence
Ciclosporine IV en post-opératoire
48 h après: HTA
Encéphalopathie
Riaz Dor Gut Fev 2003 ; Tegay DH Post graduate Medical Journal Tegay DH Post graduate Medical Journal 2002;78:5722002;78:572
22èmeème CAS CAS
32 ans, enceinte, MCAmniocentèse: caryotype normal N.Né: poids et PC Nx, taille au 5ème
percentile MAIS !!! Hypotonie, spina bifida,
fente palatine, dysmorphisme facial Caryotype des parents normalATCD: Mère et grand-mère suivies MC
Mère s/6MP 10 ans Papa en bonne santé Pas de consanguinité
Frère de 3 ans: petites malformations déficit auditif
AuteursAuteurs NN MédicamentsMédicaments PublicationsPublications
Francella Francella 19961996
167167 GastroenterGastroenter
Wu 1998Wu 1998 2222 Ciclo,Azat,TacCiclo,Azat,Tacrr
Clin TranspClin Transp
Prevot 2001Prevot 2001 Rev Med SuiRev Med Sui
Adamec 2002Adamec 2002 1818 AzathioprineAzathioprine GutGut
Tichelli 2002Tichelli 2002 3636 ≠ ≠ ISIS Ann Med IntAnn Med Int
Cardonick Cardonick 20042004
greffésgreffés 6MP,Azathiop6MP,Azathioprr
Obst Gyn Obst Gyn Sur Sur
Alstead 2003Alstead 2003 GutGut
Francella Francella 20032003
155155 6 MP6 MP GastroenterGastroenter
Moskovitz Moskovitz 20042004
113113 6MP,Ciclo,Aza6MP,Ciclo,Azatt
Am J GastrAm J Gastr
Immunosuppresseurs
Immunosuppresseurs
Exposition aux IS : * pendant conception * durant toute Gss * largement avant ou après
Gss
R. avortement R. malformations
R .infections Identique 3 groupes
(R=0.85)
Peu cas : malformations congénitales retard de croissance anomalies chromosomiques lymphopénies sévères déficits immunitaires sévères
Pregnancy and rheumatoid arthritis
T. Vishal R1, S. Sudhaa2, M. Annil3, K. Vijay1, K. Ajay1
AAzathioprine:[39] can be used if the benefits outweigh the risks. While fewer women on azathioprine for renal transplant completed their pregnancies, no increase in fetal anomalies has been observed. Women with severe RA that is difficult to control, may use azathioprine during pregnancy. No fetal anomalies are reported with a dose up to 2 mg/kg/day.up to 2 mg/kg/day.
Davison et al. Br J Obstet Gynecol 1985;92-233-Niveau de preuve: série unique
Azathioprine et 6-MercaptopurineCorrélation GB maternels et R leucopénie
En pratique : Surveillance FNS 1/mois pendant le 3ème trimestre Si le taux de GB maternels au dessous d’une DS par rapport à une grossesse normale :
Réduire dose de 50%
Leucocytose n.néZone physiologique
N.nés leucopéniques
Structure chimérique de INFStructure chimérique de INF ( (IgG): traverse placenta à fin T1IgG): traverse placenta à fin T1 [infliximab] corrélée à durée d’ exposition[infliximab] corrélée à durée d’ exposition
Transfert se fait par le placenta et non par le lait maternel
Limiter l’utilisation de infliximab aux 30 premieres sem.
Effet à moyen et long termes inconnus
Vasiliauskas et al Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1255–8
Infliximab : Avortements, malformations rapportées Peu d’informations 96 expositions directes et 10 indirectes (partenaire)
R même ≠ groupes
NN
Abrt ATh
Adalimumab
1-The British Society for Rheumatology Biologics Register: 3 Gss exposées adalimumab pdt conception et T1 2-Organisation of Teratology Information Specialists (OTIS)
2006
ABRT spontanés et MIU = Non exposés(peu d’études, moins de recul)
Certolizumab
Transfert placentaire faible Avantage ++++: si trt maintenu (severité)
Démontré chez animal pas homme
Quels risques pour bébé ?
Impact de RCUH sur Gss
Impact de MC sur Gss
Gss nle Gss nle
Abrts spontanés Abrts spontanés
Anomalies Anomalies congénitalescongénitales
Morts in utero Morts in utero
PrématuritéPrématurité
Préeclampsie, Préeclampsie, ÉclampsieÉclampsie
Mode de délivrance Mode de délivrance (vn)(vn)
76%-97%
1%-13%
0%-3% (= PG)
0%-3%
3.2%
= PG
< PG
70%-93%
3%-9%
0%-1% (=PG)
1%-4%
2.3%
< PG
Prématurité, Hypotrophie R x 3 si MC
inconstant
Biais: Malformations majeures ou mineures Activité MICI, TRT prescrits Anomalies chromosomiques (surestimation du R)
Résultats = Norgard B Am J Gastroenterol 2003 (cas-temoins)
A retenir Tendance à prématurité
Hypotrophie
Facteurs prédictifs
Activité MICIAtteinte iléaleTrt insuffisant
Résection chirurgicaleDc de MICI pdt la GssTabac (MC, femme)
Bloc opératoire ?
Salle de travail ?
Choix de la voie ?
Voie basse: dangereuse en cas de MCVoie basse: dangereuse en cas de MC R de fistules recto-vaginales (1).R de fistules recto-vaginales (1). Reprise évolutive (MAP) Reprise évolutive (MAP)
Recours facile à la césarienneRecours facile à la césarienne
Biais: césarienne élective urgence, Pc fœtal en fonction des voies
d’accouchement
1-Brandt LJ et al. . Am J Gastroenterol 1-Brandt LJ et al. . Am J Gastroenterol 1995 1995
2-Ilnyckyji A et al. . Am J Gastroenterol 1999;94:3274 2-Ilnyckyji A et al. . Am J Gastroenterol 1999;94:3274 3-Farouk R et al. Ann Surg 2000;231:919Niveau de preuve C (avis d’experts )3-Farouk R et al. Ann Surg 2000;231:919Niveau de preuve C (avis d’experts )
LABOUR AND DELIVERY
There is an increased rate of Caesarean sections in womenwith IBD. In general, the decision to have a Caesareansection should be made on purely obstetric grounds. The twoexceptions are active perianal disease and the presence of anileoanal pouch.
IPAA can have a normal vaginal delivery without fears of damaging the pouch. However, the concern with vaginal delivery is for damage to the anal sphincter. While pouch function may deteriorate duringpregnancy, after pregnancy it reverts to the pre-pregnancystate. However, damage to the anal sphincter may becompounded by aging and the effects on the pouch will notbe seen for several years. The patient, their obstetrician, andtheir surgeon should discuss the theoretical risk to long termpouch function prior to making a decision on mode ofdelivery.
Allaitement
Hérédité ?
1 parent atteint : R global MICI = 10.5% MC : R = 7.5%
2 parents atteints : 35%
R de transmission MC > R de transmission RCUH
Age de Dc MICI enfant < âge des parents = 75%
A ce jour, pas de conseil génétique
1-Bennett RA et al. Gastroenterology 1991;100:1638
2-Laharie D et al. Gastroenterology 2001;120:816
Evolution à long terme
Histoire naturelle des MICI indépendante des Gss
Certains travaux : Castiglione Riis Nwokolo
Diminution nbre poussées
Diminution du taux CHR
Finalement
MICI variable mais souvent gérable
Bébé
PrématuritéHypotrophie
MICISein : oui (sauf IS)
Maman (père aussi)
Concevoir: oui, phase quiescentePoursuite trt d’entretien: oui
Poursuite des IS: si nécessaire (consentement) Voie d’accouchement: conditions obstétricales
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