Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin et Grossesse

Dr Linda Kecili

MICI

Parent(s) souvent jeune(s)

Bébé

Rédacteurs- J Cornish Gut 2007; 56, 830-837 - J Cornish Gut 2007; 56, 830-837

- Mogadam et al.- Mogadam et al. Gastroenterology 1981 Gastroenterology 1981

- - Diav-Citrin et al. Diav-Citrin et al. Gastroenterology 1998 Niveau de preuve : B Gastroenterology 1998 Niveau de preuve : B

- Marteau P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1998 et Am J Gastroenterol 2005- Marteau P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1998 et Am J Gastroenterol 2005

- Hudson M et al. J Gynaecol Obstet 1997;58:229- Hudson M et al. J Gynaecol Obstet 1997;58:229

- Kasper Ording Olsen et al.Gastroenterology 2002;122:15-- Kasper Ording Olsen et al.Gastroenterology 2002;122:15-

- Couve et al. Gastroenterol Clin Biol 2003- Couve et al. Gastroenterol Clin Biol 2003

- Sartor RB N Engl J Med 1994- Sartor RB N Engl J Med 1994

- Norgard B Gut 2003 Danish Study - Norgard B Gut 2003 Danish Study

- Marion JF Am J Gastroenterol 5- Marion JF Am J Gastroenterol 5

- Ost L et al. J Pediatr 1985;106:1008- Ost L et al. J Pediatr 1985;106:1008- Niveau de preuve : C avis d ’expert non - Niveau de preuve : C avis d ’expert non consensuelconsensuel

- Cappell MS. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:37 - Cappell MS. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:37

- - Toppenberg et alToppenberg et al. Am Fam Physician 1999;59:1813- . Am Fam Physician 1999;59:1813-

- Burakoff R et al. Gastroenterol Clin North Am 1995;24:689- Burakoff R et al. Gastroenterol Clin North Am 1995;24:689- Korelitz BI. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:213 - Korelitz BI. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:213 Niveau de preuve : CNiveau de preuve : C

. Possibilité de concevoir . Devenir de MICI. Poursuite ou non des TRT . Risques pour bébé

. Voie d’accouchement . Allaitement

196 articles: 11 chez animal, 13 épidémiologiques,

54 rétrospectifs, 18 cas témoins, 16 prospectifs,

41 revues, 4 méta–analyses, 8 randomisés ? ? ?

Fertilité: ≈ Population générale 1965-1970: Fielding JF, De Dombal / Stérilité = 49% - 66% (RCH,

MC)

La fertilité

Homme

Globalement, Fertilité normale

Fécondité identique : MC, RCH, PG

Stérilité réversible sous Salazopyrine(asthenospermie, oligospermie…etc)

Petite famille: crainte de transmettre Mdie

crainte de concevoir médicaments relations dans le couple

Femme

Variable: 7 – 12% (=PG)

Activité de la MC

Sténoses tubaires

Lésions périnéales, Selles nocturnes

Dyspareunies 7-26% (60%)

Incontinence fécale 3%-16%

Conseils de médecins

Woody et al: USA 1 million de MICI: 24% d’abstinence Vs 4% témoins

CHR+

21% et 36% après IPAA (Oresland et Olsen)66% après AIR (Mortier)

Maman est enceinte

MICI Bébé

Activité à la conception Devenir MICI

Devenir de MICI ?

Risques pour la MICI ?

RCUH

Quiescente: rechute modérée

répond au TRT médical

activité du T3 ++ Pc

si active: rechutes = 53%

Active: rémission =30%

7% des poussées: Gss ou Post P

AIA: Gss bien tolérée Perturbations T3=20-30% réversibles

(incontinence, selles fréquentes)

MC

1/3: aggravation1/3: amélioration1/3: activité chronique

Exacerbations rapportées dans post-partum

En général: Quiescente

Colostomie, iléostomie: danger (-)

Risques pour la MICI ?

Médicaments

MICI GssMICI Gss

Rémission Soucis (-)

Pc fœtal

0

10

20

30

40

50

60

ITG Gss Nle

Trt interrompu Trt poursuivi

57%

17%

Sulfasalazine, les 5-ASA et les CTC

Certains: Risque de malformations congénitales ictère nucléaire prématurité; hypotrophie Sulfasalazine majore le déficit en folates (AF 2mg/j) Traitements topiques sont sans danger

Marteau , Moskovitz : 4 gr de Mesalasine: Gss ordinaires et n.nés normaux

Corticoïdes (prednisone-olone) sans danger en général

Traversent barrière placentaire : rapidement métabolisés 10% retrouvés dans circulation fœtale

Autres molécules

Methotrexate: Tératogène: abrts; malformations sévères Gss normales rapportéesRecommandation: Contraception ++++ Arrêt médicament 3 mois avant conception Abrt thérapeutique licite si Gss +

Ciclosporine: Pas tératogène*; trt formes graves +++ Malformations 4.1% des cas = PG R prématurité, hypotrophie Néphrotoxicité, hypertension, hépathotoxicité Gss à terme menées sans incidents

Thalidomide: Phocomélie, dysgénésies cardiaque, rénale et oculaire Contraception efficace+++, Test de Gss tous 2 mois Mycophénolate: Tératogène chez l’animal, Peu d’études chez l’homme 1 cas Gss rapporté

Tous les IS la barrière placentaire:

HTA, Pré éclampsieRCIU, Prématurité

Petit poids de naissance Complications néonatales:

insuffisance surrénalienne immunosuppression (Azath,

Ciclosp) hyperkaliémie (Tacrolimus)

Janssen NM Arch Intern Med 2000;160:610-9Janssen NM Arch Intern Med 2000;160:610-9

Immunosuppresseurs

1er CAS

Femme enceinte 29 semaines RCUH fulminante, réfractaire

Refuse la CiclosporineCésarienne en urgence

Ciclosporine IV en post-opératoire

48 h après: HTA

Encéphalopathie

Riaz Dor Gut Fev 2003 ; Tegay DH Post graduate Medical Journal Tegay DH Post graduate Medical Journal 2002;78:5722002;78:572

22èmeème CAS CAS

32 ans, enceinte, MCAmniocentèse: caryotype normal N.Né: poids et PC Nx, taille au 5ème

percentile MAIS !!! Hypotonie, spina bifida,

fente palatine, dysmorphisme facial Caryotype des parents normalATCD: Mère et grand-mère suivies MC

Mère s/6MP 10 ans Papa en bonne santé Pas de consanguinité

Frère de 3 ans: petites malformations déficit auditif

AuteursAuteurs NN MédicamentsMédicaments PublicationsPublications

Francella Francella 19961996

167167 GastroenterGastroenter

Wu 1998Wu 1998 2222 Ciclo,Azat,TacCiclo,Azat,Tacrr

Clin TranspClin Transp

Prevot 2001Prevot 2001 Rev Med SuiRev Med Sui

Adamec 2002Adamec 2002 1818 AzathioprineAzathioprine GutGut

Tichelli 2002Tichelli 2002 3636 ≠ ≠ ISIS Ann Med IntAnn Med Int

Cardonick Cardonick 20042004

greffésgreffés 6MP,Azathiop6MP,Azathioprr

Obst Gyn Obst Gyn Sur Sur

Alstead 2003Alstead 2003 GutGut

Francella Francella 20032003

155155 6 MP6 MP GastroenterGastroenter

Moskovitz Moskovitz 20042004

113113 6MP,Ciclo,Aza6MP,Ciclo,Azatt

Am J GastrAm J Gastr

Immunosuppresseurs

Immunosuppresseurs

Exposition aux IS : * pendant conception * durant toute Gss * largement avant ou après

Gss

R. avortement R. malformations

R .infections Identique 3 groupes

(R=0.85)

Peu cas : malformations congénitales retard de croissance anomalies chromosomiques lymphopénies sévères déficits immunitaires sévères

Pregnancy and rheumatoid arthritis

T. Vishal R1, S. Sudhaa2, M. Annil3, K. Vijay1, K. Ajay1

AAzathioprine:[39] can be used if the benefits outweigh the risks. While fewer women on azathioprine for renal transplant completed their pregnancies, no increase in fetal anomalies has been observed. Women with severe RA that is difficult to control, may use azathioprine during pregnancy. No fetal anomalies are reported with a dose up to 2 mg/kg/day.up to 2 mg/kg/day.

Davison et al. Br J Obstet Gynecol 1985;92-233-Niveau de preuve: série unique

Azathioprine et 6-MercaptopurineCorrélation GB maternels et R leucopénie

En pratique : Surveillance FNS 1/mois pendant le 3ème trimestre Si le taux de GB maternels au dessous d’une DS par rapport à une grossesse normale :

Réduire dose de 50%

Leucocytose n.néZone physiologique

N.nés leucopéniques

Structure chimérique de INFStructure chimérique de INF ( (IgG): traverse placenta à fin T1IgG): traverse placenta à fin T1 [infliximab] corrélée à durée d’ exposition[infliximab] corrélée à durée d’ exposition

Transfert se fait par le placenta et non par le lait maternel

Limiter l’utilisation de infliximab aux 30 premieres sem.

Effet à moyen et long termes inconnus

Vasiliauskas et al Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1255–8

Infliximab : Avortements, malformations rapportées Peu d’informations 96 expositions directes et 10 indirectes (partenaire)

R même ≠ groupes

NN

Abrt ATh

Adalimumab

1-The British Society for Rheumatology Biologics Register: 3 Gss exposées adalimumab pdt conception et T1 2-Organisation of Teratology Information Specialists (OTIS)

2006

ABRT spontanés et MIU = Non exposés(peu d’études, moins de recul)

Certolizumab

Transfert placentaire faible Avantage ++++: si trt maintenu (severité)

Démontré chez animal pas homme

Quels risques pour bébé ?

Impact de RCUH sur Gss

Impact de MC sur Gss

Gss nle Gss nle

Abrts spontanés Abrts spontanés

Anomalies Anomalies congénitalescongénitales

Morts in utero Morts in utero

PrématuritéPrématurité

Préeclampsie, Préeclampsie, ÉclampsieÉclampsie

Mode de délivrance Mode de délivrance (vn)(vn)

76%-97%

1%-13%

0%-3% (= PG)

0%-3%

3.2%

= PG

< PG

70%-93%

3%-9%

0%-1% (=PG)

1%-4%

2.3%

< PG

Prématurité, Hypotrophie R x 3 si MC

inconstant

Biais: Malformations majeures ou mineures Activité MICI, TRT prescrits Anomalies chromosomiques (surestimation du R)

Résultats = Norgard B Am J Gastroenterol 2003 (cas-temoins)

A retenir Tendance à prématurité

Hypotrophie

Facteurs prédictifs

Activité MICIAtteinte iléaleTrt insuffisant

Résection chirurgicaleDc de MICI pdt la GssTabac (MC, femme)

Bloc opératoire ?

Salle de travail ?

Choix de la voie ?

Voie basse: dangereuse en cas de MCVoie basse: dangereuse en cas de MC R de fistules recto-vaginales (1).R de fistules recto-vaginales (1). Reprise évolutive (MAP) Reprise évolutive (MAP)

Recours facile à la césarienneRecours facile à la césarienne

Biais: césarienne élective urgence, Pc fœtal en fonction des voies

d’accouchement

1-Brandt LJ et al. . Am J Gastroenterol 1-Brandt LJ et al. . Am J Gastroenterol 1995 1995

2-Ilnyckyji A et al. . Am J Gastroenterol 1999;94:3274 2-Ilnyckyji A et al. . Am J Gastroenterol 1999;94:3274 3-Farouk R et al. Ann Surg 2000;231:919Niveau de preuve C (avis d’experts )3-Farouk R et al. Ann Surg 2000;231:919Niveau de preuve C (avis d’experts )

LABOUR AND DELIVERY

There is an increased rate of Caesarean sections in womenwith IBD. In general, the decision to have a Caesareansection should be made on purely obstetric grounds. The twoexceptions are active perianal disease and the presence of anileoanal pouch.

IPAA can have a normal vaginal delivery without fears of damaging the pouch. However, the concern with vaginal delivery is for damage to the anal sphincter. While pouch function may deteriorate duringpregnancy, after pregnancy it reverts to the pre-pregnancystate. However, damage to the anal sphincter may becompounded by aging and the effects on the pouch will notbe seen for several years. The patient, their obstetrician, andtheir surgeon should discuss the theoretical risk to long termpouch function prior to making a decision on mode ofdelivery.

Allaitement

Hérédité ?

1 parent atteint : R global MICI = 10.5% MC : R = 7.5%

2 parents atteints : 35%

R de transmission MC > R de transmission RCUH

Age de Dc MICI enfant < âge des parents = 75%

A ce jour, pas de conseil génétique

1-Bennett RA et al. Gastroenterology 1991;100:1638

2-Laharie D et al. Gastroenterology 2001;120:816

Evolution à long terme

Histoire naturelle des MICI indépendante des Gss

Certains travaux : Castiglione Riis Nwokolo

Diminution nbre poussées

Diminution du taux CHR

Finalement

MICI variable mais souvent gérable

Bébé

PrématuritéHypotrophie

MICISein : oui (sauf IS)

Maman (père aussi)

Concevoir: oui, phase quiescentePoursuite trt d’entretien: oui

Poursuite des IS: si nécessaire (consentement) Voie d’accouchement: conditions obstétricales