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Macrosomie (hors diabète) et déclenchement: controverse
Contre le déclenchement du travail
Eric Verspyck, Rouen, France22e Journées Scientifiques du Réseau Sécurité Naissance-Naître
Ensemble, Novembre 2018
Objectif et résultatsInduction of labour or expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Boulvain M et Rozenberg P, The Lancet 2015 (GROG) (Essai DAME)
– 19 maternités (15 maternités françaises), 2002-2009
– Dépistage en deux temps, randomisation 37-39 SA
– 407 patientes déclenchées vs 411 patientes avec expectative
– Réduction délai inclusion-accouchement de 10 jours ≠ 287 g
– Réduction significative du taux de DDE sérieuses (1 % vs 4 %, RR 0.32) sans augmentation du taux de césariennes (Grade A)
Pour le déclenchement (Grade A)Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia (Review) Cochrane 2016
• 4 essais randomisés (590 vs 600; Boulvain 70 %)
• Critères de jugements maternels– Césarienne 0,91 (0,76-1,09), Extraction instrumentale 0,86 (0,65-1,13)
– Augmentation des déchirures du 3e et 4e degré 3,70 (1,04-13,17)
• Critères de jugements néonatals– Réduction du taux de DDE 0,60 (0,37-0,98)
– Réduction des fractures de clavicules 0,20 (0,04-079)
– Pas de différences sur asphyxie et traumatismes sévères
Objectifs d’une politique de dépistage suivi d’un déclenchement pour suspicion
de macrosomie à terme
• Dépistage de la macrosomie doit être fiable en population générale (sensibilité et spécificité)
• Le déclenchement doit être acceptable pour les patientes et les praticiens (col et terme)
• Le déclenchement ne doit pas être délétère pour la mère et enfant (excès de césarienne, maturité)
• Le déclenchement doit apporter un bénéfice(réduction de la morbidité néonatale)
Dépistage de la macrosomie (> 4000 g) non diabétique
• Dépistage successif en deux temps (clinique puis échographique): seuils ? Courbes HU ? RPC 2015 (DDE)
• Dépistage médiocre de l’examen clinique pour dépister la macrosomie à terme (peu d’études, anciennes, rétrospectives): VPP 40-53 %. Chauhan AJOG 2005
• Dépistage médiocre de l‘échographie: VPP entre 23-68 % et VPN entre 91-99 %. Melamed UOG 2011
Performance réelle du dépistage des LGA en France
• Performance du dépistage non rapporté dans DAME
• Etude de Venditelli F, BMC 2014, pas de dépistage organisé– Base Audipog 1994-2008; 295 588 (singleton à terme)– Evaluer le bénéfice maternel du déclenchement versus expectative en
cas de suspicion de LGA > 97e percentile– Au total 3077 fœtus dépistés LGA dont 829 vrais positifs et 7372
nouveau-nés LGA (soit 2.5 % de la population)
SOIT une sensibilité de 11.2 % et VPP de 27 %
• Thèse Valérie Stéphanie 2016, dépistage organisé- 2010-2014, Bicêtre et Poissy, LGA > 95e percentile- Groupe 1 : suspicion LGA avec déclenchement (296 dont 177 avec LGA),
groupe 2 : LGA (953)
SOIT sensibilité de 21,9 % et VPP de 59 %
DAME (Déclenchement acceptable)Assessed for eligibility ?
Excluded ?
1. Nombre de patientes éligibles ? Patientes éligibles attendues seraient pour
les maternité françaises et pour une durée d’inclusion de 5 ans (5 % de 180000 naissances) de 9000 alors que le nombre de patientes randomisées étaient de 698 soit 7.75 % randomisées
2. Nombre de patientes exclues ?Fréquence de refus du protocole ?Autres raisons ?
3. Biais ou explications possibles Défaut d’inclusionSélection des patientes avant randomisationProblème de faisabilité en pratiqueFaible sensibilité
Essais randomisés (biais attendus)
• Liées à certaines caractéristiques maternelles manquantes dans l’étude– Pas d’information sur le score de Bishop– Pas d’information sur les méthodes de déclenchement
• Liées à ce type d’essai (déclenchement vs expectative)– Connaissance en pré-randomisation du status cervical (biais d’inclusion)
– Délais d’attente généralement court dans bras expectative avec des taux élevés de déclenchements (10 jours en moyenne de prolongation, 28.3 % de déclenchements dans essai DAME, biais sur le succès de la voie basse)
– Délais d’induction du travail généralement non respectés dans le groupe déclenchement (4.9 jours +/- 4.1 dans essai DAME, biais sur le succès VB)
– Essai non en aveugle (excès possible d’interventions en défaveur du groupe expectative, dans essai DAME biais possibles sur la pratique de l’extraction instrumentale et manœuvres pour DDE)
DAME : absence de réduction de la morbidité maternelle
Groupe expectative: 32 % césariennes !
• Pour rappel: caractéristiques maternelles– Patientes âgées de 29.2 ans
– Patientes avec IMC moyen de 25.6
– Patientes multipares dans la moitié des cas
– Patientes non diabétiques
– Patientes sans utérus cicatriciel
– PDN moyen de 4118 grammes (40% < 4000 g et 60% > 4000 g)
• Enquête périnatale française de 2010– 14 844 naissances, PDN > 4000 g (7%), > 4500 g (0.7 %)
– Taux de césarienne de 26.6 % si PDN > 4000 g
– Taux de césarienne de 16 % si PDN entre 3500-4000 g
J Ultrasound Med 20102088 patientes avec EPF par Hadlock3 jours avant accouchement
RR 2.5
Thèse de Valérie Stéphanie
• Excès de césarienne dans le groupe 1 déclenché (suspicion LGA) versus groupe 2 (LGA non dépistés) :
29,4 % vs 14,6 %, p < 0,001
• Groupe 1 : 60% multipares, pas de diabète ni d’ATCD de césarienne, Age moyen 31 ans, IMC moyen 26 kg/m2
• Groupe 2 : PDN > 4000g (89%), > 4500g (15 %)
Population cible: quelle macrosomie ?
• Seuil de poids de naissance associé à un excès de complications périnatales et maternelles
– Asphyxie néonatale, lésions du plexus brachial, autres traumatismes, infection néonatale, hospitalisation en réanimation, décès périnatal
– Césarienne, lésions périnéales grade 3 et 4, sepsis, hémorragie du post-partum
• Pas de consensus international pour retenir un seuil (ACOG 2000 : PDN > 4500 grammes)
USA, 1999-2001, terme 37-44 SA5,983,409 naissances
Macrosomes > 4500 g
• Enquête périnatale française de 2010:
- 14844 naissances : > 4000 g (7%), > 4500 g (0.7 %)
• Etude de Boulvain 2015:
– Groupe expectative: > 4000 g (60 %), > 4500 g (15 %)
DAME : réduction du taux de DDE sérieuse
Dystocie des épaules sérieuse: 5 (1%) vs 16 (4%)
• Autres manœuvres que Mc Roberts DDE (toutes) 15 (4 %) 32 (8 %)
Mc Roberts 14 20
Rotation 3 7
Jacquemier 2 5
Autres 4 8
Standardisation des manœuvres (Mac Roberts en première ligne : résout 50-60 % des DDE) ACOG 2002, RCOG 2012, CNGOF 2015
• Délai extraction tête-épaules > 60 secondes ?* Critère objectif ? Ou subjectif ?* Manœuvre dépendante ?* Risque d’asphyxie quand délai > 5 minutes
Nombre de sujets à traiter
• DDE : 8 % versus 4 % (réduction de 4 %) soit 25 déclenchements pour éviter une DDE
DAME, Lancet 2015
• Risque d’élongation du plexus brachial (5 % des DDE associée à la macrosomie) soit 500 déclenchements
Nesbitt, AJOG 1997
• Risque d’élongation définitive du plexus brachial (5 % des paralysies du plexus brachial) soit 10000 déclenchements
Herbst, AJOG 2005
DAME : absence de réduction de l’asphyxie néonatale
DAME : augmentation de l’ictère néonatal(Terme de naissance ? Durée hospitalisation ?)
Conclusion (conséquences attendues)
Augmentation prévisible des soins et interventions
– Augmentation du nombre d’échographies (chiffre théorique de 10 %, caractéristiques maternelles ?)
Données Lilloises non publiées
– Augmentation du nombre de consultations (surveillance du Bishop pour proposer un éventuel déclenchement)
Laughon SK, Obstet Gynecol 2011
– Augmentation du nombre de césarienne (liée à l’induction du travail sur col défavorable, liée à la crainte de la dystocie)
Melamed N, J Ultarasounf Med 2010
– Augmentation du nombre d’ictères néonatals DAME, Lancet 2015
Conclusion (Cochrane 2016)
• Although some parents and doctors may feelthe evidence already justifies induction, others may justifiably disagree
• Further trials of induction shortly before termfor suspected macrosomia are needed.
• Such trials should concentrate on refining the optimum gestation of induction, and improving accuracy of the diagnosis of macrosomia.
En pratique et en attendant
• La plupart des DDE resteront imprévisibles
– 50 % des DDE surviennent chez des non macrosomes
– La majorité des macrosomes ne seront pas dépistés
– La connaissance des manœuvres reste essentielle
• En cas de suspicion de macrosomie (cas épisodiques)
– Un déclenchement raisonnable peut être discuté ?
– S’assurer de la disponibilité d’éventuels renforts et d’une bonne analgésie à l’accouchement
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