m. yves auroy - auvergne-rhone-alpes.ars.sante.fr · radiologie permet une économie de 28 % 20...
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Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Préambule
Maintenance : « L’ensemble de toutes les actions techniques, administratives et de gestion
durant le cycle d’un bien, destinées à le maintenir ou à le rétablir dans un état dans lequel il
peut accomplir la fonction requise »
• Maintenance corrective
• Maintenance préventive
• Maintenance programmée ou systématique
• Maintenance conditionnelle
• Maintenance prévisionnelle
Quelle maintenance ?
Selon les cycles de la croissance, la pression sur les coûts de
maintenance se renforce et le recours à l’externalisation s’est
fait par à-coups avec dans certains cas des phénomènes de
balancier entre délégation et reprise en interne de métiers.
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Préambule
• En aéronautique, après 40 ans d’empirisme et de tradition, les règles
et principes de la maintenance ont vraiment progressé au cours des
années 1970 à 2000.
• Les principes sont assez simples.
• Il est fait appel constamment à l’expérience acquise, la compétence
et la connaissance détaillée des matériels.
• L’interactivité entre les groupes d’acteurs et l’alternance des pouvoirs
sont des principes fondamentaux.
• La responsabilité ultime revient à la compagnie.
• Plus le matériel est complexe, plus il est difficile de remettre en
cause les recommandations proposées par le constructeur
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Préambule
Une grande dispersion des techniques
et des dispositifs médicaux :
Sécurité des soins Coût
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Check-list et maintenance : à propos des respirateurs d’anesthésie
Bloc opératoire : 8 salles d’opération, 10 respirateurs d’anesthésie
Analyse de la période 01.08.2009 – 31.07.2010
1363 ouvertures de salle (Check-list) Maintenance préventive = une visite annuelle
1/3 des check-list a une ou plusieurs anomalies, la plupart sont « auto-corrigées »
18 maintenances curatives ont été déclenchées par des anomalies détectées lors de
la check-list
Soit 1.32 pannes pour 100 ouvertures de salle (IC 95% [0,8 -2])
0 maintenance
curative liée à une
panne en per-
anesthésie
4
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Préambule
La maintenance ne coûte cher qu’avant la panne !
La maintenance, c’est difficile, c’est cher et ça rapporte gros !
• Sans oublier que les démontages trop fréquents
ne sont pas favorables à la longévité du bien
• Sans oublier les risques pour la qualité et la
sécurité des soins et des personnes
Merci au groupe de travail !
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Introduction
Attention faire des économies ce n’est pas prendre des
risques sur la sécurité…
Ce n’est pas faire des transferts de charges…
Et cela ne se compte pas seulement en des gains
économiques mais également en disponibilité des
équipements.
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Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Sommaire
Présentation du périmètre et de la cartographie des dépenses
Analyse de la situation actuelle
Bonnes pratiques identifiées et opportunités Synthèse des gains et matrice enjeux – efforts
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Périmètre étudié par le groupe de travail
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Hors périmètre
Périmètre retenu
Contrats de maintenance ou d’entretien concernant
les équipements de :
• Imagerie
• Anesthésie
• Réanimation (monitorage, ventilateur, incubateurs)
• Bloc Opératoire
• Laboratoire (hors réactifs)
• Exploration fonctionnelle (appareils de tests
d’ophtalmologie, de cardio, électro-
encéphalographie…)
• Endoscopie
• Stérilisation
• Radiothérapie
• De suppléance fonctionnelle
• De thérapie
• Les contrats de maintenance
d’imagerie directement liés à
l’acte d’achat et relevant du
périmètre du groupe « Imagerie
en coupe »
• Matériel médical hôtelier (lits
de soin notamment)
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Les dépenses annuelles des établissements publics de santé sur ce
segment s’élèvent à 417 millions d’euros
10
APHP 13%
CH < 20M€ 13%
CH > 70M€ 21% CH 20-70M€
18%
CHR-CHU 32%
CHS 1%
HL 1%
SIH 1%
Répartition des dépenses en fonction de la catégorie d’établissement
Source : DGFIP réalisé 2010
Les CHR/CHU sont à l’origine de 45% des dépenses du segment
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Les dépenses du segment sont composées aux 2/3 d’achat de contrats
forfaitaires de maintenance
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Contrats forfaitaires
68%
Réparation 19%
Pièces détachées
13%
Répartition des dépenses du segment
Source : données récoltées auprès d’un échantillon
de 27 établissements
Selon cette répartition, les établissements publics de santé achètent annuellement
284 millions d’euros de contrats de maintenance sur matériel médical.
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La moitié des dépenses en contrat de maintenance de matériel médical est
imputable aux équipements d’imagerie
12
46%
18%
11% 9% 8% 8%
Imagerie Radiothérapie Laboratoire Autres Bloc opératoire Réanimation
Répartition des dépenses en contrat de maintenance pour les établissements
possédant ces services
Source : données récoltées auprès d’un
échantillon de 27 établissements
Les établissements publics de santé achètent 130 millions d’euros de contrats
de maintenance pour leurs équipements d’imagerie.
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Sommaire
Présentation du périmètre et de la cartographie des dépenses
Analyse de la situation actuelle
Bonnes pratiques identifiées et opportunités Synthèse des gains et matrice enjeux – efforts
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Bien travailler c’est faire des économies : ce qui va de soi, mais pas forcément
partout :
Bonnes pratiques générales de la maintenance :
Organiser sa politique générale de maintenance
Bien acheter sa maintenance
Contractualiser avec le mainteneur
Connaître ses droits
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Sommaire
Présentation du périmètre et de la cartographie des dépenses
Analyse de la situation actuelle
Bonnes pratiques identifiées et opportunités Synthèse des gains et matrice enjeux – efforts
15
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3 leviers ont été mis en évidence à travers les bonnes pratiques identifiées
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Technique d’achat
Définition du juste
besoin de
maintenance
Optimisation des
ressources internes
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A Beauvais, le regroupement de contrats a permis un gain de 10%
Résultats
Bonnes pratiques
SOURCES: Exemple de l’AP-HM, CHU Grenoble 17
• A Beauvais, le regroupement de tous les appareils d’une
même marque dans le même marché à permis d’économiser
10 %.
• Avant : 3 marchés distincts incluant des équipements de
Monitorage / Respiration / Evaporation. Conclus en fonction
soit de l'arrêt du précédent marché soit de la sortie de
garantie des nouveaux équipements.
• Après : 1 seul marché négocié pour l’ensemble des
équipements.
Conditions de mise en œuvre
Tout le parc de la même marque devait être inclus.
Réduction du prix du
contrat de l’ordre de
10%
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A l’AP-HP, la massification des procédures d’achat de contrats de maintenance
a permis des économies allant jusqu’à 30% sur ce type de contrat
Résultats
Les marchés sont régulièrement conclus et basés sur les conditions
consenties lors des achats réguliers.
Bonnes pratiques
SOURCES: Exemple de l’AP-HM, CHU Grenoble 18
Les contrats de maintenance de l’AP-HP sont de 0 à 30 % moins
cher que ceux des autres participants du groupe de travail.
Conditions de mise en œuvre
• Contrat de Stago : passage de 39 à 40 appareils = 3.5% de remise sur
l'ensemble du parc (soit 1.5 appareil maintenu gratuitement)
• Forfait unitaire de maintenance préventive sur le parc d’équipements de
perfusion < 30 % pour l’AP-HP par rapport aux autres participants
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Au CHU de Grenoble, la limitation du nombre de visites correctives a
permis un gain de 8 %
Résultats
Nécessite un suivi annuel du nombre d’interventions réalisées.
Bonnes pratiques
SOURCES: Exemple de l’AP-HM, CHU Grenoble 19
Au CHU de Grenoble, : le passage de 32 à 20 interventions
correctives annuelles pour la maintenance du parc
d’équipements de la stérilisation centrale a permis un gain de
8%. Sans moyen humain supplémentaire.
Conditions de mise en œuvre
Réduction du prix du
contrat de 8%
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Au CH de Vienne : la mise en concurrence de la maintenance d’une salle de
radiologie permet une économie de 28 %
20
Résultats
Il faut avoir à proximité un tiers mainteneur capable de fournir
une prestation de qualité équivalente et organiser une mise en
concurrence
Bonnes pratiques
Pour assure la maintenance tous risques d’une salle de
radiologie « os-poumons », le CH de Vienne a conclu un MAPA
avec un tiers mainteneur qui a fait une proposition 28 % moins
chère que le fabricant
Conditions de mise en œuvre
Réduction du prix du
contrat de 28%
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Au CH de Saint Denis, la limitation du nombre d’éléments couverts sur un
contrat tous risques a généré un gain de 26%
Résultats
Bonnes pratiques
SOURCES: Exemple de l’AP-HM, CHU Grenoble 21
A Saint Denis, la couverture de la salle de radiologie sans capteur
plan est 26 % moins cher que le contrat incluant le capteur.
Conditions de mise en œuvre
L’hôpital doit prendre le faible risque de payer un capteur plan neuf
de 75 000 € (vs. une économie de 90 000 € sur 10 ans). 10 ans = Durée de vie moyenne dans des conditions normales d’utilisation
Réduction du prix du
contrat de l’ordre de
26%
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Au CH de Douai, l’introduction de maintenance partagée a permis un gain
de 20%
Résultats
Bonnes pratiques
SOURCES: Exemple de l’AP-HM, CHU Grenoble 22
A Douai, la maintenance partagée sur la centrale d’eau
pour la dialyse permet de faire une économie de 20%.
Conditions de mise en œuvre
Participation d’une équipe technique interne.
• Economie de 20%.
• Meilleure disponibilité des
équipements (réduction des délais
d’intervention).
• Moyen humain nécessaire inclus.
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L’internalisation de la maintenance aux HCL a permis un gain net de 50%
Résultats
Embauche et formation de 16 techniciens. Dispositif pleinement
opérationnel au bout de 3 ans.
Bonnes pratiques
SOURCES: Exemple de l’AP-HM, CHU Grenoble 23
Aux HCL, l’internalisation de la maintenance sur un secteur bien
délimité, hors imagerie et laboratoire a permis de faire plus de 50%
d’économie dans ce domaine (après paiement du personnel).
Avant internalisation (2004) : Gain estimé de 20% avec recrutement
de 17.5 ETP (=670 K€) et 822 K€ d’économies sur les contrats de
maintenance.
Après internalisation (2010) : Gain constaté de 50 % avec 16 ETP
recrutés (=660 K€) et 1700 K€ d’économies sur les contrats de
maintenance.
Conditions de mise en œuvre
• 50% d’économie sur la cible
• Meilleure disponibilité des
équipements (réduction des
délais d’intervention)
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Opportunité 1 : Le regroupement des contrats de maintenance permet un
gain de 10% sur ce type de contrat
Au niveau de l’hôpital se donner les moyens d’avoir des masses
critiques.
Contexte
• Chaque hôpital négocie ses contrats au coup par coup et séparément
Biais
• Pas de comparaison
• Pas de massification
Conséquences
• Appel systématique du mainteneur
• Paiement d’une prime élevée pour un faible nombre d’interventions
2 options
Une organisation régionale pour conclure des contrats de
maintenance.
Hypothèse de gains :
Gain espéré : 10%.
Contrats cibles : 150 M€ de gros contrats dont 50%
renouvelables ces trois prochaines années
Etablissements cibles : tous les établissements sauf les
CHU/CHR. qui le pratiquent déjà soit 50% des établissements
publics de santé.
Gain potentiel = 3.8 M€
soit 1% des dépenses du
segment
(10% * 150M€ * 50% * 50%)
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Opportunité 2 : La mise en concurrence avec un tiers mainteneur permet des gains
de 20 %
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Objectif : Mettre en concurrence les opérateurs de maintenance
Hypothèse de gains :
• Gain espéré : 20%.
• Contrats cibles : Toute la maintenance
• Etablissements cibles : Tous potentiellement
• Facteur limitant : peu de tiers mainteneurs
Gain potentiel = 16.6 M€
soit 4% des dépenses du
segment
(20%*417 M€ * 20%)
Contexte
La tierce maintenance est peu développée
Aux USA même les équipements lourds sont majoritairement maintenus par des tiers
Biais
• il est difficile d’évaluer la capacité d’un tiers à réaliser la maintenance
• les fabricants découragent les sites à solliciter les tiers mainteneurs
Conséquences
• Beaucoup de contrats de maintenance sont conclus sans mise en concurrence
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Opportunité 3 : En limitant le nombre de visites préventives en accord avec
le fabricant, on réduit le coût de la maintenance de 25 %
26
Opportunité
Hypothèses de calcul
• Gain espéré : 25% (suppression de certaines visites de maintenance préventive).
• Contrats cibles : une partie des contrats d’équipements de classe IIb
Gain potentiel
• Gain potentiel = 2,25 M€ soit 0.5% des dépenses du segment
• Cela suppose un lobbying auprès des fabricants et des données significatives pour qu’ils conviennent de baisser leurs préconisations quand elles sont superflues.
Pour les appareils de classe IIb, la maintenance préventive
est obligatoire et repose sur les préconisations du fabricant.
A l’usage, certaines de ces maintenances sont inutiles.
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Contexte
• Choix d’un contrat tous risques illimité
Biais
• Pas d’incitation à la modération
• Ceux qui sollicitent le moins les contrats payent pour ceux qui les utilisent le plus
Conséquences
• Appel systématique du mainteneur
• Paiement d’une prime élevée pour un faible nombre d’interventions
Opportunité 4 : La limitation du nombre de visites curatives permet un gain
de 5%
Objectif :
Convenir d’un nombre de visites curatives avec inclusion des pièces
détachées pour les visites éventuelles supplémentaires
Hypothèse de gains :
• Gain espéré : 5%.
• Contrats cibles : les contrats de maintenance sur laboratoire
soit 75 M€
• Etablissements cibles : tous les établissements qui ne le font
pas soit 70% des établissements publics de santé.
Gain potentiel = 2.6 M€
soit 0.6% des dépenses du
segment
(5%*75 M€ * 70%)
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Opportunité 5 : En ne couvrant que les parties les plus sensibles de certains
équipements , on réduit de 20 % le coût du contrat tous risques
28 28
Objectif : Ne payer le risque qu’à sa juste valeur
Hypothèse de gains :
• Gain espéré : 20%.
• Contrats cibles : quelques équipements (coûteux)
• Etablissements cibles : tous potentiellement
• Facteur limitant : bien évaluer le risque pris
Gain potentiel = 4 M€ soit
1% des dépenses du segment
Contexte : pour certains appareils le coût de maintenance s’apparente à une assurance : on couvre le risque de remplacer un élément coûteux de la configuration qui ne se répare pas
Biais
• Un prix moyen est pratiqué
• Les sites consciencieux payent pour les sites peu attentifs à leur matériel
Conséquences
• le coût financier du risque est majoré
• Un bilan très défavorable pour les gros sites
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Opportunité 6 : en mobilisant les utilisateurs on peut en moyenne gagner 1% sur
l’ensemble des dépenses de maintenance
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Opportunité
Hypothèses de calcul
• Gain espéré : 1 %
• La totalité des dépenses de maintenance
Gain potentiel
• Gain potentiel = 4.17 M€ soit 1% des dépenses du segment
• Cette estimation relativement basse tient compte du fait qu’il faut en permanence maintenir l’effort de sensibilisation
Les coûts de maintenance engendrés par la casse ou le
mauvais usage atteignent jusqu’à 10 % des coûts de
maintenance. Des programmes de sensibilisation, de
formation ou d’incitation permettent de réduire cette
proportion
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Opportunité 7 : L’utilisation de la maintenance partagée permet des gains de
20%
Opportunité
• Réparation des pannes des plus simples en interne
Hypothèses de calcul
• Gain espéré : 20%.
• Contrats cibles : 240 M€ (contrats tous risques)
• Tous les hôpitaux disposant d’une taille critique 50 %
Gain potentiel
• Gain potentiel = 24 M€ soit 5,8% des dépenses du segment
• (20%*240M€*50%)
• Pour l’hôpital, amélioration des délais d’intervention et de remise en service, souplesse pour les maintenances préventives – recours probable à de l’achat de formation
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Opportunité 8 : En internalisant la maintenance, on fait une économie nette de 30 %
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Opportunité
• En poursuivant l’effort de recrutement et de formation de personnel, on peut réussir à être autonome en termes de maintenance pour beaucoup de matériels
Hypothèses de calcul
• Gain espéré : 30 % (qui s’ajoutent aux 20 % déjà gagnés avec la maintenance partagée)
• Contrats cibles : les contrats tous risques
• Les hôpitaux ayant une taille critique pour quelques domaines ciblés
Gain potentiel
• Gain potentiel = 36 M€ soit 8,6% des dépenses du segment
• Ce gain tient compte de la dépense supplémentaire en ressources humaines.
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Sommaire
Présentation du périmètre et de la cartographie des dépenses
Analyse de la situation actuelle
Bonnes pratiques identifiées et opportunités Synthèse des gains et matrice enjeux – efforts
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Tableau de synthèse des gains
Opportunité Gain
attendu
Part du
périmètre
concerné
(en M€)
Part des ES concernés
en cible par
l’application de la BP
Potentiel
de gain
total
(en M€)
% de gains sur
l'ensemble des
dépenses du
segment
Te
ch
niq
ue
s d
’ac
ha
t Regroupement des contrats de
maintenance 10% 75 50% 3,75 0,9%
Mise en concurrence avec un tiers
mainteneur 20% 417 20% 16,68 4,0%
Ju
ste
be
so
in e
n
ma
inte
na
nc
e
Limitation des maintenances
préventives 25% 9 100% 2,25 0,5%
Limitation du nombre de visites
curatives sur un contrat tous
risques
5% 75 70% 2,625 0,6%
Couverture partielle de
l’équipement (exclusion
d’éléments)
20% 20 100% 4 1,0%
Op
tim
isa
tio
n
de
s
res
so
urc
es
inte
rne
s Mobilisation des utilisateurs 1% 417 100% 4,17 1,0%
Maintenance partagée 20% 240 50% 24 5,8%
Internalisation 30% 240 50% 36 8,6%
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Certaines opportunités n’étant pas cumulables, au final, on peut estimer
le gain potentiel à 60 M€, soit 15% des dépenses actuelles.
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Matrice Enjeux - Efforts
Effort = dépenses et temps
En
jeu
= v
ale
ur
cré
ée
34
1
4
7
2
6
8
5
3
Regroupement des contrats
Tierce maintenance
Limitation
Maintenances
préventives
Limitation
Maintenances
Curatives
Couverture
Partielle
Mobilisation
utilisateurs
Maintenance
partagée
Internalisation
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Conclusion
La maintenance est un processus d’évolution et
d’adaptation
Les dépenses en maintenances reposent sur de multiples
paramètres
L’amélioration des pratiques passe par des échanges
réguliers bien qu’aucune pratique ne soit transposable
Les associations professionnelles doivent jouer un rôle
dans ces échanges
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COMPOSITION DU GROUPE
Sylvain
GUIBERT Ingénieur
Biomédical
CHU Grenoble
Nadia EL
NOUCHI Directrice des
Achats
CH Beauvais
Benjamin Harbourg Ingénieur Biomédical
CH Vienne
Jean-Eric
Lefèvre Ingénieur
Biomédical –
Directeur
Adjoint
technique des
Achats
AP-HP
Amandine
MENSAH Ingénieur
Biomédical –
Responsable du
service
biomédical CH
Douai
Alain BERGERY Ingénieur Biomédical –
Responsable du
département biomédical
aux HUS
Isabelle
MAUGENDRE et
William JOZEREAU CH Bourg-en-Bresse
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