l’urticaire chronique m-at8 - prise en charge actuelle de

M-AT8 - PRISE EN CHARGE ACTUELLE DE L’URTICAIRE CHRONIQUE

14H30     18H00

• Animateur-organisateur > Nawel-Sophie NAJI (Casablanca) – • drnajins@gmail.com

• Expert hospitalier > Pascale MATHELIER-FUSADE (Paris) -  pascale.mathelier-fusade@aphp.fr

• Expert ANAFORCAL > Mariam KEBE (Nouakchott)•  - marikebe@yahoo.fr

• Rapporteur > Aurélie MILLIERE (Dijon) • - milliere.aurelie@gmail.com

2

Welcome 

ICONOGRAPHIE 

4

Urticaire chronique chez l’adulte

5

6

7

Urticaire chronique chez l’enfant

1

10

3

2

13

Histoire d’une urticaire de 30 ans 

Pascale Mathelier-Fusade, Paris 

Avril 2017, Mr L., 54 ans 

UCS depuis ….30 ans 

ATCD médicaux: hypercholestérolémie traitée par simvastatine depuis 10 ans / HTA traitée par hydrochlorothiazide+irbesartan / surpoids: 120 kg pour 180cm / douleurs articulaires traitées à la demande par AINS 

Pas d’ atopie A l’interrogatoire, 1er épisode d’UCS il y a 30 ans sur une période de 3 ans puis succession de rémission (pendant quelques mois/années) et de récidive (sur 2 à 5 ans!)

15

Avril 2017 Mr L., 54 ans

A été suivi en milieu hospitalier (service de dermatologie et médecine interne) avec réalisation à chaque récidive d’une hospitalisation avec bilan étiologique très (trop!) complet… toujours négatif!

A eu de nombreux traitements: anti-H1, corticoïdes par voie générale, anxiolytiques, anti-leucotriènes, ciclosporine, colchicine sans effet probant selon le patient

Lors 1ère consultation, urticaire ++ (> 50 plaques sur l’ensemble du tégument + prurit insomniant). Nouvelle poussée depuis 1 an. Pas de signes extracutanés associés. Par dépit ne prend plus aucun médicament car « ne sont pas efficaces ».

 16

QUE FAITES VOUS ?

Interrogatoire? Bilan? Traitement ?

17

Avril 2017, Mr L 54 ans

Les lésions sont elles fixes?Qu’entend le patient lorsqu’il dit « ne sont pas efficaces? »Existe-t-il un facteur aggravant?  déclenchant?Qu’attend le patient de la consultation?

Pas de bilan demandé car ceux réalisés antérieurement négatifs/pas de signe d’appel extra-cutanés

Pas de bilan allergologique

Essai nouveau traitement: desloratadine 4/jour + doxépine 25 mg puis 50mg le soir 2 mois 

18

Juin 2017, Mr L 54 ans

Traitement bien toléréDort un peu mieux …. Mais encore beaucoup de plaques (> 50)Interrogatoire et lésions typiques d’UCS

Renouvellement traitement 2 mois + montelukast 1 cp/j  Remise UCT / UAS7

Explication concernant l’omalizumab (patient potentiellement éligible au traitement)

19

Septembre 2017

UAS7 entre 28 et 32 / UCT mauvais

Accord patient pour OmalizumabXolair 300 mg (1 injection SC Xolair 150 dans chaque cuisse)

Poursuite Aerius et Quitaxon (stop singulair)Remise questionnaires UAS7 et UCT

20

Octobre 2017, Mr L 54 ans

UAS7 entre 15 et 23 /UCT moyen 

Décision poursuite Xolair 3 mois même dosage  (300 mg/jour) 

Renouvellement Aerius et QuitaxonRemise questionnaire UAS7

21

Janvier 2018, Mr L 55 ans 

Disparition de l’urticaire depuis début Novembre ++A stoppé en Décembre Aerius

Remise ordonnance Aerius et Quitaxon au cas où

Appel Avril 2018, pas d’urticaire 

….en attendant une nouvelle poussée  ou pas 

22

Mariem Kebe Nouakchott

Cas clinique

M L 35 ans consulte pour une urticaire quasi-quotidienne aussi bien la nuit que le jour pendant plus d’un an. Il dort mal et a perdu 4 kilos. Il a vu son médecin traitant à plusieurs reprises, un tradipraticien et un allergologue. 

Son dossier médical comporte une positivité des prick-tests avec les acariens et une sérologie positive à Helicobacter pylori. Par ailleurs, il a pris plusieurs anti-histaminiques de type anti-H1 pendant une dizaine de jours chaque fois au moment des poussées les plus importantes avec amélioration transitoire.

Que faire ?

L’interroger de nouveau pour rechercher des facteurs déclenchants ou aggravants alimentaires ou médicamenteux ; 

Evaluer le retentissement sur la qualité de vie; 

Lui expliquer que ses mastocytes sont hyper-réactifs ou hypersensibles aux différents facteurs de l’environnement ; lui prescrire un anti-histaminique anti-H1 de seconde génération le matin et le soir le revoir 4 à 6 semaines après.

À ce moment-là, il va mieux, dort bien mais présente toujours quelques poussées en particulier lorsqu’il mange du chocolat... 

 positivité des prick-tests avec les acariens l’a conduite à changer de mate-las et à pulvériser régulièrement des produits anti-acariens sans pour autant obtenir d’amélioration de l’urticaire. 

La découverte d’une sérologie positive à Helicobacter pylori (comme environ 20 % de la population) a conduit à la prescription d’une bi-antibiothérapie de 10 jours associée à de l’oméprazole sans aucune amélioration de l’urticaire. 

Que faire ?

 La liste des aliments histamino-libérateurs et des aliments riches en histamine et ou en tyramine lui est remise en lui expliquant bien qu’ils ne doivent pas être supprimés mais qu’ils ne peuvent être consommés en grande quantité.

Libérant de l’histamine : 

- Œuf     - crustacés- Chocolat    - arachide- Fraises    - noix - café, thé    - noisette - pois      - cannelle- soja     - bananes- lentille    - ananas- fèves     - agrumes- tomates    - fruits exotiques - poissons (thon, saumon, maquereaux, hareng ...)  

Riches en histamines :

- tomates- épinards- fromages fermentés (camembert, brie, cheddar, emmental, gouda …)- choucroute- saucisson- poissons fumés et en conserve (toutes)

Riche en Tyramine (idem histamine) : 

- Gruyère    - Parmesan- Gibier    - Charcuterie- Poissons fumés   - Chocolat- Raisins    - Avocat- Figue (datte ?)   - Pomme de Terre 

Autres : agissant de la même sorte :

- Soupes de poissons   - Pot au feu- Lait de vache pur   - Crèmes de toute sorte- Crevettes, crabe, homard  - Thon, sardine à l’huile- Poivre     - Moutarde- Epices     - Condiments- Levure de bière

Urticaire Chronique Spontanée

Amélioration après l’éviction pendant un mois puis nouvelle poussée sous double dose Anti-H1.

Augmentation x 4Montelucast 

Quelle est la prise en charge de UCS?    Bilan?    Traitement de référence?

Urticaire chronique (UC) Crises urticariennes :quasi quotidiennes pendant plus de   6 semaines. Durée: des mois ou des années,3 à 5 ans en moyenne. L’UC  retentit sur la qualité de vie avec réduction des performances scolaires et professionnelles.

Urticaire Chronique Spontanée

L’urticaire chronique n’est pas une maladie allergiqueLa cellule clé est le mastocyte.Concept de mastocyte « chatouilleux », fragile, « susceptible », à seuil 

d’activation bas1% de la population aura dans sa vie une activation inapropriée des 

mastocytes.

Urticaire chronique spontanéeInformation du patient sur sa maladie, son évolution, les traitements proposés :évaluation du retentissement de l’urticaire sur la qualité de vie, souvent altérée ;éviction des facteurs favorisants ou aggravants ;anti-histaminiques H1 de 2e génération à la posologie de l’AMM pendant 4 à 6 semaines ; anti-leucotriènes, immunomodulateurs ; seul l’omalizumab a l’AMM dans l’urticaire chronique spontanée résistant aux anti-H1 ;

Hypersensibilités et allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte Annal Dermatol Venereol. 2018

Urticaire chroniqueévaluation après un délai de 4 à 6 semainessi disparition de l’urticaire, poursuite du traitement pendant au moins 3 mois ;si persistance de l’urticaire, bilan biologique : NFS,VS,  CRP, anticorps anti-thyroperoxydase (anomalies thyroïdiennes associées dans 10 à 20 % des cas) ;moins de 10 % des urticaires chroniques sont résistantes aux anti-H1 de 2e génération.

Hypersensibilités et allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte Annal Dermatol Venereol. 2018

The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and updateAllergy 2014 

M L 35 ans

Bilan: RASTrès bonne amélioration sous: Anti-H1 x 4 associé au Montelucast Actuellement stable sous 1 comprimé de DseloratadineContrôle 3 mois

16H / 16H30     PAUSE 

44

CAS CLINIQUES VIGNETTE

Pascale Mathelier-Fusade

45

CAS CLINIQUE

Paris, le 12 Décembre 2017Cher confrère,

Merci de pratiquer un bilan allergologique chez Mr L., 15 ans présentant depuis plusieurs mois une urticaire qui semble s’aggraver depuis la rentrée des vacances de la Toussaint.Il ne présente pas de terrain atopique familial.

Cordialement

Docteur  Prurit

Mr L. 15 ans, lycéenATCD médicaux = 0HDM = Urticaire évoluant Mars 2017

Plaques de grandes tailles (> 2 cm de diamètre)Apparition le matin en allant au lycée, lors jogging ou matchs de foot..Jamais de plaques à la maison ou en coursLocalisations préférentielles: visage, jambes et avant-bras

Quel est votre diagnostic?

1- urticaire cholinergique2- urticaire au froid3- urticaire alimentaire4- angio-oedème vibratoire5- urticaire retardée à la pression6- urticaire chronique spontanée

Quel est l’argument le plus en faveur du diagnostic?

1- apparition des plaques lors des efforts physiques2- localisation des plaques au niveau des extrémités3- âge du patient4- apparition des lésions depuis 6 mois

Quel test faut il pratiquer pour confirmer le diagnostic?

1- test du glaçon (glaçon 15’ sur face antérieure de l’avant-bras)2- test à l’effort (faire courir le patient pendant 15 ’)3- tests cutanés aux aliments4- test de la pression (poids de 7 kg sur épaule pdt 15’) 5- aucun de ces tests

Quel conseil donnez vous à votre patient?

1- Eviter la prise d ’aspirine et d ’AINS2- Eviter la consommation de boissons glacées 3- Eviter les baignades en eau froide4- Eviter tout effort physique5- Eviter la consommation de céréales au petit déjeuner

URTICAIRE AU FROID

Urticaire physiqueSujets jeunes (15-30 ans)Facteur déclenchant: froid (vent, neige, pluie) ou variation thermique brutaleUrticaire localisée aux zones exposées au froid:visage, jambes, mains et avant-brasRisque d’anaphylaxie lors immersion dans eau froideRisque d’œdème laryngé si ingestion aliments ou boissons glacéesEvolution vers la guérison spontanée après plusieurs années (5-10 ans)

Cas clinique 2Cas clinique 2

Mr S. 23 ans, militaire consulte pour l’exploration allergologique d’œdèmes de Quincke à répétition depuis 1 an (env. 20 épisodes).

Pas d’antécédents atopiques Pas  de  prise  médicamenteuse  (AINS,  aspirine, IEC…)

Episodes  stéréotypés:  apparition  la  nuit  ou  le matin au réveil d’un œdème de la gorge

Jamais d’œdèmes des  lèvres, de  la  langue, des paupières; pas de dysphonie, pas d’urticaire, pas d’aggravation des symptômes au fil des épisodes.

Sensation  d’étouffement++,  gène  respiratoire sans sibilants.

Œdèmes objectivés aux urgences. Pas de troubles hémodynamiques Traitement:  adrénaline  (mal  tolérée+), corticoïdes, antihistaminiques 

Disparition des symptômes en 3-4 heures AntiH1  pris  au  long  court  depuis  les  derniers épisodes  sans  diminution  de  la  fréquence  des œdèmes.

Pas d’aggravation des symptômes au fil des épisodes

Pas d’ATCD atopique Pas de prise médicamenteuse favorisante Œdème restant localisé au niveau de la 

« gorge »Que faites vous?

Avis ORL

Avis ORL: uvuliteAvis ORL: uvulite

« l’examen clinique retrouve une luette bourgeonnante sur un voile légèrement flaccide…. L’excision de la luette est envisagée car  ce patient présente par ailleurs une ronchopathie et un léger syndrome d’apnée du sommeil …Il est possible que ses ronflements parfois intenses puissent entrainer un œdème réactionnel de la luette qui peut devenir « asphyxiante »! 

uvulectomie Disparition des œdèmes

(recul > 1 an)

Étiologies d’uvuliteÉtiologies d’uvulite

Traumatiques post endoscopie (Peghini PL Gastrointest endosc 2001; 53(7): 818-20) / secondaire efforts vocaux / alimentaire

Infectieuses Maladie de Kawasaki Œdème angioneurotique Angio-œdème allergique (Butterton JR N

Engl J Med 1987; 317(20): 1291) Toxicomanie marijuana  (Guarisco JL 

Laryngoscope 1988; 98(12): 1309-12)/ cannabis (Boyce SH Emerg Med 2002; 14(1): 106-8)

…vibratoire lors ronflements!!!

17H 30-18h00 : 

Post testQuestions Objectifs ? 

59

18h00 

Merci de votre attention 

L’équipe de l’ atelier  

•Animateur-organisateur > Nawel-Sophie NAJI (Casablanca) •drnajins@gmail.com

•Expert HOSPITALIER > Pascale MATHELIER-FUSADE (Paris) – pascale.mathelier-fusade@aphp.fr

•Expert ANAFORCAL > Mariam KEBE (Nouakchott)  _   marikebe@yahoo.fr•                                                                                             

•Rapporteur > Aurélie MILLIERE (Dijon)•- milliere.aurelie@gmail.com

60