l'obésité du sujet âgé doit - elle être prise en charge ? · 2012-03-26 · ... elle...
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L'obésité du sujet âgé doit - elle être prise en charge ?
Pr Didier Quilliot Unité Transversale de Nutrition
CHU de Nancy
Les questions
Prévalence ? Définition de l’obésité chez le sujet âgé ?
composition corporelle L’obésité est-elle un facteur de risque
chez le sujet âgé: les conséquences sur la santé ? Faut-il faire maigrir un sujet âgé obèse ?
Démographie
Europe: > 80 ans 2005: 19,8 M 2030: 34,7 M espérance de vie prévalence de l’obésité = De plus en plus de sujets âgés obèses MCV + Diabète type 2 + Cancer + arthropathie + dépression….
Inquiétude !!
Prévalence du surpoids et de l’obésité
2009 : 14,5% obèses 31,9% en surpoids
Evolution: +5,9% / an depuis 12 ans
Prévalence de l’obésité avec l’âge
Augmentation la plus forte : au-delà de 65 ans
prévalence de l'obésité chez le sujet âgé = très préoccupante… 1,1% d’IMC supérieurs à 40
Mona Lisa: 77% H et 67 % F en surpoids ou obèse
Le tour de taille
53,6% des femmes TT > 88 cm 40,4% des hommes TT > 102 cm Augmentation la plus forte chez les femmes
(le TH ne change pas)
Si TT Prévalence du SM chez les sujets âgés - HTA - Diabète - Dyslipidémie…
Le TT avec l ’âge Quelque soit le sexe et le seuil choisi
De génération en génération: on devient obèse de plus en plus tôt !!
Zamboni et al. IJO 2005
Elément d’inquiétude
20 ans diabète
IDM
EVALUATION DE LA CORPULENCE PAR L’INDICE DE MASSE CORPORELLE (BMI)
C l a s s i f i c a t i o n d e l ’ O M S
B M I ( k g / m 2 )
R i s q u e s l i é s à l ’ e x c è s d e t i s s u a d i p e u x
• M a i g r e u r
• V a l e u r s n o r m a l e s
• E x c è s p o n d é r a l
• O b é s i t é
C l a s s e I
C l a s s e I I
C l a s s e I I I
< 1 8 , 5
1 8 , 5 - 2 4 , 9
2 5 , 0 - 2 9 , 9
3 0 , 0 - 3 4 , 9
3 5 , 1 - 3 9 , 9
> 4 0
r i s q u e d e d é n u t r i t i o n
- -
+
+ +
+ + +
+ + + +
OMS-IOTF 1997
Suivi 10 ans NIH-AARP study Adams et al 2006
Men who had never smoked (n=54,925; 18,417 deaths)
Women who had never smoked (n=56,156; 2867 deaths)
Obésité : définie par un risque
DEFINITION OBESITE Augmentation de la masse grasse
> 25 % Homme ?
> 35 % Femme ?
Dangereuse pour la santé
bien être physique, psychique et sociale
Définition chez le sujet âgé ?
L’IMC est-il un bon indice chez le sujet âgé ?
Tassement disque et vertèbre Cypho-scoliose
entre 30 et 70 ans - 3 cm homme - 5 cm femme 80 ans - 5 cm homme - 8 cm femme
IMC
20,5
21,0
21,5
22,0
22,5
23,0
23,5
24,0
24,5
25,0
age 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
IMC taille
IMC poids taille
-10 cm poids constant
-5 cm poids constant
-5 cm poids +5 kg + 2,5
+ 1
IMC + 1,5 hommes +2,5 femmes
2949 sujets non obèses 70-79 ans 86 ans Suivi 8 ans DEXA
Health ABC study
Poids
Masse grasse
Masse maigre
% de MG augmente jusqu’à 80 ans
Après 70 ans
-6 kg -2 kg
- 8kg - 8kg
n= 2307 h et f suivi 7ans 70-79 ans DEXA
La baisse de Masse Maigre des jambes est corrélée à la masse grasse initiale
Etude ABC
Les obèses bougent moins = perdent plus vite leur masse maigre
Surtout les jambes ++ chez les hommes 1571 sujets 20 - 80 ans DEXA Etude transversale Hommes
Femmes 10,4 – 12,2 kg
8,2 – 10,4 kg
Mm jambes
Les sujets qui ont une moins bonne forme physique = temps pour faire 400m Performant :
poids MG MM
Health ABC study
Poids
Masse grasse
Masse maigre
Selon la forme physique
Régimes hypocaloriques
de la sarcopénie (et ostéoporose)
activité physique
Permet de préserver la masse maigre
???
Evolution de la composition corporelle selon les variations de poids
Quand on maigrit = on perd de la masse maigre
Quand on grossit = on prend de la masse grasse…..
En résumé : perte de masse maigre + hommes >> femmes après 60 ans et après 75 ans + importante au niveau des jambes La perte de masse maigre = non rattrapée chez le sujet âgé Conséquence fonctionnelles ++
Capacités physiques
Le stade ultime de la perte de masse maigre :
l’obésité sarcopénique
Prévalence : très variable….
De 7,6 à 20% des obèses > 60 ans sont sarcopéniques !!
Epidos 1308 femmes âgées de 75 ans
La sarcopénie: facteur essentiel de difficulté physique Essentiellement chez les sujets obèses !!
Accumule obésité et insuffisance musculaire
Risque d’un IADL altéré d’au moins deux points IADL : Instrumental Activities of Daily Living (score de 0 à 9) = actions de téléphoner, gérer son argent,
International Journal of Obesity (2005) 29, 1457–1463
Ont le plus de mal à faire les gestes du quotidien
ADL: gestes simples de la vie quotidienne
IADL: Actions plus élaborées (téléphoner, gérer son argent…)
Limitation fonctionnelle
Odds ratios (OR) of functional limitations (a) and ADL (b) and IADL (c) impairment at follow-up according to baseline BMI categories and tertiles of waist circumference.
International Journal of Obesity (2005) 29, 1457–1463
TT =paramètre indépendant de l’IMC avant 75 ans
Sarcopénie
Conséquence fonctionnelle majeure: chez les sujets obèses Pb de définition et de mesure
La masse grasse abdominale = facteur
aggravant voire prépondérant sur les répercussion fonctionnelles
La sarcopénie du risque cardio-vasculaire [54],
de la mortalité chez le sujet âgé [55]
de la mortalité chez le sujet insuffisant rénal [56]
Les régimes hypocaloriques sont potentiellement dangereux car ils peuvent aggraver la sarcopénie
= facteur de risque indépendant
du risque cardio-vasculaire [54],
de la mortalité chez le sujet âgé [55]
de la mortalité chez le sujet insuffisant rénal [56]
du risque cardio-vasculaire [54],
de la mortalité chez le sujet âgé [55]
de la mortalité chez le sujet insuffisant rénal [56]
du risque cardio-vasculaire [54],
de la mortalité chez le sujet âgé [55]
du risque cardio-vasculaire [54],
de la mortalité chez le sujet âgé [55]
de la mortalité chez le sujet insuffisant rénal [56]
du risque cardio-vasculaire [54],
du risque d’incident fonctionnel (IADL) » (RR= 2,63) fonction musculaire
du risque cardio-vasculaire [54],
Peng PD et al. Sarcopenia negatively impacts short-term outcomes in patients undergoing hepatic resection for colorectal liver metastasis. HPB (Oxford). 2011 Jul;13(7):439-46.
Du risque opératoire
Mais patients à + haut risque (cv) Intérêt à perdre de la MG ?
Amélioration du profil de risque CV
? ?
MG = 19,8 kg
TAV = 155 cm2
MG = 19,8 kg
TAV = 96 cm2
COUPE TRANSVERSALE L4 - L5
TISSU ADIPEUX VISCERAL
Adiposité lipodystrophique
Syndrome métabolique sévère
Maladies cardio-vasculaires Diabète
Bedon
&
Mollets de coq
ATCD Cardio-vasculaires maladies coronaires, AVC Artériopathies des Mb inf.
0
5
10
15
20
25
30
35
Q1 Q2 Q3 Q4
Femmes Hommes Tous
Quartiles de ratio MG (%) abdomen/jambes (DEXA)
% de patients
L’obésité du sujet âgé: un facteur de risque ?
De mortalité ? Données contradictoires De mortalité spécifiques ?
- cardiovasculaire ? - Liée au diabète
Corpulence ou Tour de taille (SM) ?
Sur la mortalité L’obésité est associée à une du risque de mortalité jusqu’à 75 ans
N Engl J Med 1998;338:1-7
Les sujets devenus obèses tardivement n’ont pas le temps de développer les comorbidités ou plus récentes Effet de « sélection »
62,116 H et 262,019 F 30 -85 ans suivis 12 ans
527,265 US H et F 50-71 ans 10 years through 2005
+ Importance de la durée de l’obésité
Obèses à l’age de 50 ans : sont les sujets les + à risque
Mais même courbe en « u » si sujets + âgés
Le risque lié à l’obésité
Si durée de suivi > 12 ans : mortalité la plus faible pour = IMC < 27 (zamboni et al, 2005) métaanalyse étude > 12 ans < 2005
= 25 à 32 (bender et al, jama 1999) risque : si > 36
= 27 à 30 (Folsom et al, arch int med 2000)
L’ancienneté de l’obésité Les variations pondérales Les capacités physiques La répartition de la masse grasse : Le tour de taille = un meilleur marqueur
Il faut tenir compte de:
Le surpoids est protecteur !!
Courbe en U « décalée »
En réanimation : mortalité selon l’IMC
Obesity and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis
Henry Oliveros and Eduardo Villamor Obesity (2008) 16, 515–521.
1,24
0,90,86
0,77
0,97
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1,3
1,4
<19, <20 25–29,9 30–34,9 35–39,9 ≥40
n=4093 n=15 947 n=6873 n=2948 n=3105
odds ratios
* *
*
*
Autres situations où le surpoids ou l’obésité est protectrice
Insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire Insuffisance rénale
La dénutrition = facteur pronostique indépendant
La surcharge pondérale : un moyen de prévention des escarres !
le risque = obésité abdominale !!
International Journal of Obesity (2001) 25, 1730 – 1735
Risque de mortalité : TT plus fort que l’IMC !!
6296 H et F Suivi 5,4 ans 55 – 102 ans
Risque si TT + sarcopénie +++
Le TT prédit mieux le risque que l’IMC
La perte de poids involontaire = FR majeur
La sarcopénie: FR
Mortalité CV chez le sujet âgé obèse
Femme
> 88 cm
Homme
> 102 cm cm
Le tour de taille : le meilleur marqueur de risque = reflet de l’insulino-résistance
Le risque de devenir diabétique augmente chez les sujets obèses, même après 65 ans !!
MAIS ce risque diminue avec l'âge
35%
35%
1997 – 2004 n= 780 694 sujets
Femmes
Hommes
Average number of years of life remaining with (f) and without () diabetes, according to baseline age and BMI
Femmes
Hommes
Espérance de vie meilleure si IMC entre 25 et 30
Si IMC> 35
Diabète et obésité du sujet âgé : le TT
Elément déterminant TT >102 cm TT > 88 cm
Importance de la répartition de la masse grasse ++
Prévalence du diabète
Cardiovascular Health Study All-cause mortality in older individuals (>65 years) with Diabetes and IGT
Kuller LH, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 20: 823-829, 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
No Subclinical Subclinical Clinical CVD
Normal IGT Diabetes
Rat
e/10
00 P
erso
n Ye
ars
9.8 12.8
17.8 24.4
30.7
40.0 41.3
53.7
68.7
Le diabète augmente le risque de mortalité chez le sujet âgé !!
Le risque lié au diabète A 65 ans Si IMC > 30 = 1/3 de devenir diabétique Qui le risque de mortalité Prévalence du diabète Environ 15% Mais X 2 si HGPO ou dépistage glycémie
Cause de mortalité le TT ++
SAOS: effet de l'âge =prédominant sur l’IMC
Autres complications
Complications mécaniques: accentuées par le vieillissement
Incontinence urinaire chez le sujet obèse
L’obésité et diamètre sagital = un FR de démense 36 ans après !!
6583 sujets TT= meilleur indice pronostique
Complications Neuro-dégénératives
La durée de l’obésité : un facteur majeur
Evolution du cerveau du sujet obèse âgé à fonction cognitive normale et suivi 5 ans
Cortex frontal Hippocampe Aire subcorticale ….
Effet obésité
Effet insulino-résistance
splenium ducorpus callosum orbital frontal cortex hippocampus
En rouge : zone en moins
Atrophie de certaines zones : liée à l’insulino-résistance
Méta-analyse 26 études prospectives
Du risque de mortalité 22 à 39 %
Nutrition Research Reviews (2009), 22 : pp 93-108
La perte de poids : un facteur prédictif de mortalité
Amaigrissement involontaire
Amaigrissement volontaire
Si maladies associées
de la mortalité
RR = 0·87 (95 % CI 0·77, 0·99); P = 0·028)
Si obèse en bonne santé
de la mortalité
Chez les sujets obèses diabétiques
- 4970 surpoids et diabétiques - suivi= 12 ans - 40-64 ans (à l’inclusion)
Mortalité 33% si -9 à -13,5 kg
Perte de poids volontaire : 34% des patients
- 25% de mortalité totale - 28% de mortalité CVD et diabéte
Etude DPP: éviter l’apparition du diabète chez les patients à haut risque intensive lifestyle intervention (ILS)
Les sujets âgés maigrissent plus +
Effets sur la prévention du diabète plus important (ptrend = 0,007) !!
Mettre en balance
Restriction Frustrations Sarcopénie
Santé Mortalité
Co-morbidités Fonctionnelles
QdV
?
Bénéfices
Qui prendre en charge ?
Obésité
risque de mortalité
à relativiser selon l’espérance de vie
10 ans
Diabète Maladies cardio-vasculaires
Handicap fonctionnel
risque de mortalité
Si co-morbidités présentes : perte de poids justifiée ?
Mortalité liée au diabète 33% si -9 à -13,5 kg
Perte de poids modérée
Obésité
risque de pathologies
à relativiser selon
l’espérance de vie
10 ou 20 ans
Tour de taille Facteurs de risque cardio-vasculaire
Facteurs de risque de diabète
Hommes > Femmes Quel âge ? < 75-80 ans ? Quel seuil d’IMC ?
> 40 ++ > 35+ > 30
Quel seuil de TT ? > 88 cm femmes > 102 hommes
Si absence de co-morbidités mais facteurs de risque important
-1 kg = - 16% sur incidence du diabète à 3 ans Profil de risque CV si – 5%
Quelle prise en charge ?
selon capacités physiques
Objectif principal : amélioration de la qualité de vie
apports en protéines (1 - 1,6 g/kg)
Préserver la masse maigre
Exercice physique++ Résistance Prise de proteines après l’exercice
Leucine Effet propre: annule le facteur de risque « obésité »
Perte de poids : comment ?
VLCD: non !! Les médicaments ? - Xenical oui mais vit D et rebond si arrêt
- Sibutramine: Non
Conseils nutritionnels - adaptés au patient - fausses idées-croyances ++ – maintenir les apports en protéines La TCC : possible chez le sujet âgé renouer avec l’alimentation plaisir
Objectif : Perte de poids modéré 5 – 10%
Conclusion: paradoxes et questions non résolues
Obésité sous-estimée chez le sujet âgé ? IMC = mauvais indice: redistribution de la masse grasse Obésité protectrice ou facteur de risque ?
on évalue les survivants Mortalité compétitive : meurent d’autres choses avant que les effets de
l’obésité se voient Nombreux biais (tabac, perte de poids involontaire, mal chroniques
associées…) Tenir compte de l’ancienneté de l’obésité Préférer le TT +++ Perte de poids modérée : bénéfices si diabète, maladies cardio-vasculaires, problèmes articulaires : discuté Perte poids involontaire et sarcopénie Facteur de risque majeur = à dépister et à prendre en charge : activité physique/apports en protéines
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