l'insuffisance rénale du sujet âgé ou
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L'insuffisance rénale du sujet âgé
ou
la prise de conscience d'une dimension clinique jusque là très ignorée…
J. Chanard, REIMS
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INVOLUTION ATROPHIQUE DES REINS DANS L'IRC
MAL DE BRIGHT
REIN NORMAL NEPHROANGIOSCLEROSE
X 500 X 300
Tout néphron altéré, quelle que soit la cause, sera ± rapidement détruit ;
Les néphrons sains compensent les néphrons disparus et s'hypertrophient ;
Des contraintes hémodynamiques et métaboliques excessives, ainsi qu'une inflammation persistante détruisent les néphrons hypertrophiés .
Quelques évidences:
Genetic factors
Surraounding factors
PROGRESSION OF RENAL FIBROSIS AND CV RISK FACTORS
Néphropathie ischémique
Prévalence en France métropolitaine (2003): parmi les patients dialysés : 24%
Incidence annuelle : 28%
Néphroangiosclérose = ischémie
Néphropathieischémique
Néphropathie diabétique
Prévalence parmi les patients dialysés en France métropolitaine (2003) : 29%
Incidence annuelle : 36%
Glomérulopathie diabétique
Diabète type 2: anticorps anti-AGE (pentosidine) x 500
Barry Brenner’s theory of glomerular sclerosis induced by hyperfiltration
Mediators ?
Angiotensin II
NO
PgI2
Other
Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by SBP
Systolic Blood Pressure(mmHg) Relative Risk (95% CI)
< 110 2.48 (1.07-5.77)
110-119 1.00
120-129 1.23 (0.63-2.40)
130-139 1.83 (0.97-3.44)
140-159 2.08 (1.13-3.86)
160 3.14 (1.64-5.99)
T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252
T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252
Adjusted Relative Risk for Kidney Disease Progression by Urine Protein Excretion
Urine Protein Excretion (g/J) Relative Risk (95% CI)
< 0.50 1.00
0.5-0.9 0.96 (0.63-1.49)
1.0-1.4 0.89 (0.54-1.47)
1.5-1.9 1.21 (0.74-1.96)
2.0-2.9 1.67 (1.09-2.54)
3.0-3.9 2.25 (1.43-3.53)
4.0-4.9 3.43 (2.09-5.64)
5.0-5.9 3.41 (1.91-6.06)
6.0 4.77 (2.92-7.81)
LA PROGRESSION DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE VUE PAR LE CLINICIEN
Facteurs structurels: âge, sexe, génétique
Facteurs étiologiques
Facteurs hémodynamiques
Facteurs nutritionnels
Facteurs métaboliques
Facteurs toxiques
Facteurs iatrogènes médicamenteux
Définition de Définition de l’insuffisance rénalel’insuffisance rénale
= Diminution du nombre de néphrons fonctionnels= Diminution du nombre de néphrons fonctionnels
= Diminution du DFG (volume de sang filtré par unité = Diminution du DFG (volume de sang filtré par unité de temps par les reins)de temps par les reins)
DFG= DFG= 145 litre de sang /j = 100 ml/mn (femme)145 litre de sang /j = 100 ml/mn (femme)
172 litre de sang /j = 120 ml/mn 172 litre de sang /j = 120 ml/mn (homme)(homme)
=> Augmentation de créatininémie=> Augmentation de créatininémie
=> Diminution de la clairance de la créatinine=> Diminution de la clairance de la créatinine
Calculer la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft,
c’est mieux...
Clairance de la créatinine =(140 - âge) x Poids
créatininémie( x 1,23 homme)
Homme de 20 ans, 100 Kg, Créatininémie =120 M,
Clairance de la créatinine = 123 ml/mn
Femme de 60 ans, 40 kg, Créatininémie =120 M,
Clairance de la créatinine = 26 ml/mn
INSUFFISANCE RENALE
CLASSIFICATION SELON LA GRAVITE
INTENSITE CLAIRANCE CREATININE (ml/mn)
normale > 80
légère 60 - 79
modérée 30 - 59
sévère < 30
terminale < 10
CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (1)
• Néphropathie fonctionnelle (réversible à la correction des anomalies hémodynamiques ou métaboliques qui l’ont induite) ou néphropathie organique (avec lésions parenchymateuses)
• Nephropathie constitutionnelle (héréditaire, familiale) ou acquise
• Néphropathie secondaire à une cause établie ou primitive en apparence
• Classification anatomo-clinique (intérêt de la biopsie rénale):
CLASSIFICATION DES NEPHROPATHIES (2)
*N. vasculaires: néphroangiosclérose, ischémie glomérulaire, vascularites
*N. glomérulaires: avec ou sans dépôts de complexes immuns, avec ou sans réaction inflammatoire, avec ou sans prolifération cellulaire
*N. tubulo-interstitielles aiguës ou chroniques, acquises ( toxique, médicament, anoxie) ou génétiques (acidoses tubulaires, synd. de Fanconi)
*N. interstitielles aiguës ( pyélonéphrites aigües ) ou chroniques par obstacle ou infection ( pyélonéphrite chronique ).
Taux d ’incidence* selon la cause de Taux d ’incidence* selon la cause de l ’insuffisance rénale, par sexel ’insuffisance rénale, par sexe
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pa
r m
illio
n
d'h
ab
ita
nts
GNC NTIC N.
Diabétique
N.
Vasculaire
PKRA Autres Cause
inconnue
Femmes Hommes
*taux ajustés sur âge REIN Champagne-Ardenne, 2003
Principaux facteurs susceptibles d’accélérer l’évolution d’une insuffisance rénale chronique
Hypertension artérielle
Protéinurie
Anémie ?
Médicaments néphrotoxiques
Maladie rénale surajoutée : obstacle
pyélonéphrite aigüe
Grossesse
Tabagisme
Régime trop riche en protides et facteurs métaboliques
Dyslipidémie et athérome
Facteurs génétiques
De l'empirisme thérapeutique…
…à la découverte des mécanismes de néphroprotection (effets anti-hypertenseur & anti-protéinurique)
ou
les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ont-ils des propriétés d'inhibition du système Rénine – Angiotensine – Aldostérone différentes de celles des inhibiteurs de l'angiotensine convertase ?
APPAREIL JUXTA-GLOMERULAIRE
Sécrétion de rénine
Syndrome de Bartter
AJP 2004; 287: F775-F788
X 400
Angiotensinogen expression by normal human kidney
PROXIMAL TUBULE STAINING
AJP 2004; 287: F775-F788
X 400
Expression of ACE and ANG type II receptor in normal kidney
ACE AT1-R
La famille des ANGIOTENSINES
PEPTIDE ENZYME
Angiotensine I Rénine
ANGIOTENSINE II ACE 1
Ang-(1-9) ACE 2
Ang-(1-7) ACE 2
Ang-(1-5) ACE 2
Angiotensine III (2-8) Aminopeptidase
RENIN
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
ACE
CHYMASE
Endothelial cell Muscular
cell
Mast cell
Extracellular fluid
ENDOCRINEAUTOCRINE PARACRINE
?
P. Ruggenenti NEJM, 2004; 352: 1941-1951
Preventing microalbuminuria in type 2 diabetesACE Inhibitors vs non-dihydropyridine Ca-channel blockers
(BENEDICT)
Treatment with or without ACE Inhibitors
Treatment with or without Ca-channel Blockers
Critère de jugement RA (IEC) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter
Insuffisance rénale 7,4% 11,6% 4,2% 24 terminale
IRT ou décès 9,6% 12,8% 3,2% 31
X 2 créatininémie 9,5% 14,7% 5,2% 19
NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS L’IRT
T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: 73-87
NST : 1 / (RAt-RAi)
NON DIABETIQUES / IEC
Critère de jugement RA (ARA2) RA (témoin) Δ R n sujets à traiter
Insuffisance rénale 19,6% 25,5% 5,9% 17 terminale 14,2% 17,8% 3,6% 27
X 2 créatininémie 21,6% 26% 4,4% 22 16,9% 23,7% 6,8% 14
NOMBRE DE SUJETS A TRAITER PENDANT 2 ANS POUR EVITER EN MOYENNE 1 EVOLUTION VERS L’IRT
T. Jafar, Meta-analysis Ann Intern Med 2001; 135: 73-87
NST : 1 / (RAt-RAi)
DIABETIQUES type 2 / ARA 2
RENAAL IDNT
0 6 12 18 24 30 36
Trandolapril
Losartan
Combination
30
25
20
15
10
5
0
PRO
POR
TIO
N R
EA
CH
ING
EN
DPO
INT
(%
)
(d
oubl
ing
seru
m c
reat
inin
e or
ESR
D)
MONTHS AFTER RANDOMISATION
WITH A SIMILAR ANTIHYPERTENSIVE EFFECT ( 125-70)
Treatment of IEC and ARA II in non-diabetic renal disease (COOPERATE)
N.Nakao, Lancet 2003; 361: 117-24
n = 336
100
75
60
45
30
15
0
DIALYSE
1,0-1,4 g/kg/jour
0 1 2 3 4DUREE DE L’EVOLUTION (ans)
FIL
TR
AT
ION
GL
OM
ER
UL
AIR
E
(ml/m
n)
INFLUENCE DE LA RESTRICTION PROTIDIQUE SUR LA PROGRESSION DE L’INSUFFISANCE
RENALE CHRONIQUE
0,6-0,7 g/kg/jour
ANEMIA and PROGRESSION of CHRONIC RENAL FAILURE
Prospective study in non-diabetics (n = 88)
Predialysis (creatininemia: 2-9 mg/dl hemoglobin: 9-11.6 g/dl)
EPO was started
early when Hb was 9-11.6 g/dl or deferred when Hb was < 9g/dl
Gouva; KI 2004: 66: 753
EARLY
EARLY
DEFERRED
DEFERRED
R. Doll BMJ 2004; 328: 1519-1533
Survival from age 35 for continuing cigarette smokers and lifelong cigarette non-smokers among UK male
doctors born 1900-1930
0
500
1000
1500
2000
2500
< 50 50-59 60-69 70-79 80-84 >85
TotalHommesFemmes
Incidence de l’IRA traitée par dialyse
Incidence (par million d'habitants) dans le département de la Marne en 2000
âge (années)
1000
750
500
250
0
INC
IDE
NC
E (
pmp/
anné
e)
16-49 50-59 60-69 70-79 80+
Créatininémie > 500 mol/L
INCIDENCE DE L ’IRA
(Royaume Unis, Feest, 1993)
AGE(ans)
CARACTERISTIQUES DE L ’IRA APRES 70 ANS (1)
( Service de Néphrologie, CHU de Reims, 2000 )
Anurie…………………………………….…..42/24
Ventilation assistée………………………...…19/47
Contexte étiologique (oui/non):
- collapsus…….………………….…….35/31
- toxique ou médicament……………….47/16
- infection…………………………...….19/47
- obstacle urinaire………………………11/55
- chirurgicale………………..………….18/48
- diabète…………………………...……17/49
- glomérulonéphrites, vascularites…...…15/51
CARACTERISTIQUES DE L ’IRA APRES 70 ANS (2)
(Service de néphrologie, CHU de Reims, 2000)
Survie globale…………………………….38/28 (57.6%)
Contexte thérapeutique (multiple dans 20% des cas)
- IEC……………………………….24/42 (36%)
- AINS……………….………….…..4/62 (6%)
- Aminosides…..……...…………….6/60 (9%)
- Produits de contraste iodés…..…..14/52 (21%)
- Chimiothérapie (myélome)………. 3/63 (5%)
Insuffisance rénale chronique méconnue….9/57 (14%)
FACTEURS DE RISQUE D’IRA CHEZ LE SUJET AGE
* Déplétion sodée et Hypovolémie:restriction inadéquate des ingestats en eau et seltraitement diurétique excessifpertes digestives
* Insuffisance cardiaqueIDMtroubles du rythmecardiomyopathies décompensées
* Néphropathie ischémiquesténose de l ’artère rénaleemboles de cholestérol
* Médicaments néphrotoxiquesproduits de contraste radiologiques iodésIEC, AINS, chimiothérapies
* Obstacle urinaire (tumeur prostatique)
FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE DE IRA
*Age
*Maladie chronique
-IRA « hospitalière »
-chirurgicale>médicale
-chirurgie cardiovasculaire>non CV
-néphrotoxique>ischémique
-intrinsèque >pré-rénale
-anurie>diurèse conservée
Comorbidités:
* sepsis et choc septique
* ventilation mécanique
* insuffisance cardiaque
* collapsus cardiovasculaire
* coma
* insuffisance hépatique
* hémopathie, cancer
* défaillance polyviscérale
* antibiotiques néphrotoxiques
Catégories
INSUFFISANCE RENALE AIGUE ASSOCIEE AUX IEC
o o o ooo
o
o
o o o oooo
oo
o
INSUFFISANCE CARDIAQUE HYPERTENSION
IRC(+) IRC(+)
IRC(-) IRC(-)
0 M1 A1 A2 A3 0 M1 A1 A2 A3
DUREE DU SUIVI (mois/ans)
800
600
400
200
0
CR
EA
TIN
INE
MIE
(m
ol/L
)
CONTEXTE THERAPEUTIQUE
N=28 N= 45
A. Wynckel AJH 1997
PREVENTION DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE CHEZ LE SUJET AGE
- Eviter les explorations radiologiques « inutiles »
- Ne pas prescrire d ’antibiotiques néphrotoxiques
- Se rappeler que les antiinflammatoires ne guérissent pas l’arthrose
- Ne rien prescrire sans avoir évalué la fonction rénale au préalable par le calcul de l’ index de Cockcroft et Gault (même si non validé >80 ans)
- Diagnostiquer et traiter tout état de deshydratation:
* Se rappeler que la sensibilité aux diurétiques augmente avec l’âge
* Quelque soit l’âge les IEC ne sont pas contre indiqués en l’absence de déshydratation
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