linflitration stéroïdienne de lépaule et du genou par laurence normand-rivest umf...

L’inflitration stéroïdienne de l’épaule et du genou

L’inflitration stéroïdienne de l’épaule et du genou

par Laurence Normand-Rivest

UMF Jardins-Roussillon

16 mai 2012

par Laurence Normand-Rivest

UMF Jardins-Roussillon

16 mai 2012

PlanPlan

Corticostéroïdes et anesthésiants locaux Indications et techniques d’infiltration Articulation glénohumérale Genou

Corticostéroïdes et anesthésiants locaux Indications et techniques d’infiltration Articulation glénohumérale Genou

CorticostéroïdesCorticostéroïdes

RôlesRôles

Suppression de l’inflammation Suppression des exacerbations (flare) Inhibition du cycle dommage-réparation Protection du cartilage Analgésie

Suppression de l’inflammation Suppression des exacerbations (flare) Inhibition du cycle dommage-réparation Protection du cartilage Analgésie

Courte-actionCourte-action

Hydrocortisone acétate (celestone) Durée 6 jours 5 x moins puissant que les agents d’action

intermédiaire Injection superficielle (peau)

Hydrocortisone acétate (celestone) Durée 6 jours 5 x moins puissant que les agents d’action

intermédiaire Injection superficielle (peau)

Action intermédiaireAction intermédiaire

Triamcinolone actonide Durée 2-3 semaines Kenalog

Grosses articulations Bourses

Triamcinolone actonide Durée 2-3 semaines Kenalog

Grosses articulations Bourses

Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux

RôlesRôles

Analgésie Diagnostic Dilution Distension

Analgésie Diagnostic Dilution Distension

Agents utilisésAgents utilisés

Ne pas ajouter d’adrénaline Lidocaine hydrochloride

Action en quelques secondes Effet 30 minutes

Marcain (buvicaïne) Action en 30 minutes Effet 8 heures Surtout utilisé pour le rachis

Ne pas ajouter d’adrénaline Lidocaine hydrochloride

Action en quelques secondes Effet 30 minutes

Marcain (buvicaïne) Action en 30 minutes Effet 8 heures Surtout utilisé pour le rachis

Effets secondairesEffets secondaires

Exacerbation post-injectionExacerbation post-injection

Surtout tissus mous Articulation

Synovite transitoire (raideur) Infection Précipitation (augmentée par préservatifs des

bouteilles multidoses)

Surtout tissus mous Articulation

Synovite transitoire (raideur) Infection Précipitation (augmentée par préservatifs des

bouteilles multidoses)

Atrophie sous-cutanée et dépigmentation

Atrophie sous-cutanée et dépigmentation

Dépigmentation Superficiel Peau foncée

Atrophie Apparition en 1-4 mois Disparition en 6-24 mois

Dépigmentation Superficiel Peau foncée

Atrophie Apparition en 1-4 mois Disparition en 6-24 mois

Saignements et échymosesSaignements et échymoses

Pression ferme post retrait de l’aiguille Médicaments

Coumadin Asa AINS Anti-plaquettaires

Pression ferme post retrait de l’aiguille Médicaments

Coumadin Asa AINS Anti-plaquettaires

Craie et calcificationsCraie et calcifications

Craie Signification clinique inconnue

Calcifications Aucun effet délétère

Craie Signification clinique inconnue

Calcifications Aucun effet délétère

Arthropathie stéroïdienneArthropathie stéroïdienne

Non respect de l’intervalle de 3-4mois entre les injections (consensus)

Cas d’ostéonécrose : doses énormes

Non respect de l’intervalle de 3-4mois entre les injections (consensus)

Cas d’ostéonécrose : doses énormes

Rupture et atrophie tendineusesRupture et atrophie tendineuses

Diminué par retrait de l’aiguille si résistance

Controversé

Diminué par retrait de l’aiguille si résistance

Controversé

Retard de guérisonRetard de guérison

Tissus mous Tissus mous

SepsisSepsis

Complication la plus crainte 1/17 000-62 000 Bilan

FSC CRP, VS Hémocultures

Complication la plus crainte 1/17 000-62 000 Bilan

FSC CRP, VS Hémocultures

Dommage nerveuxDommage nerveux

Douleur sévère et chocs électriques Parésie transitoire (bloc moteur)

Douleur sévère et chocs électriques Parésie transitoire (bloc moteur)

Effets systémiquesEffets systémiques

Flushing Détérioration contrôle glycémique Saignement utérin (suppression hormonale) Suppression de l’axe hypothalamo-

hypophysaire vs cushinoïde Baisse de VS et CRP Anaphylaxie

Flushing Détérioration contrôle glycémique Saignement utérin (suppression hormonale) Suppression de l’axe hypothalamo-

hypophysaire vs cushinoïde Baisse de VS et CRP Anaphylaxie

Effets secondaires raresEffets secondaires rares

Pancréatite Nausée Dysphorie Psychose Myopathie Cataractes Syndrome douloureux régional complexe Crise vascoocclusive anémie falciforme

Pancréatite Nausée Dysphorie Psychose Myopathie Cataractes Syndrome douloureux régional complexe Crise vascoocclusive anémie falciforme

Comparaison avec AINSComparaison avec AINS

Bénéfices de l’infiltration démontré si usage approprié

2 mois d’AINS: 1/5 : ulcère endoscopique 1/70 : ulcère symptomatique 1/150 : ulcère hémorragique 1/1200 : mort par hémorragie

Bénéfices de l’infiltration démontré si usage approprié

2 mois d’AINS: 1/5 : ulcère endoscopique 1/70 : ulcère symptomatique 1/150 : ulcère hémorragique 1/1200 : mort par hémorragie

Tramer et al.

Indications d’inflitrationIndications d’inflitration

Bursite aiguë et chronique Capsulite aiguë Tendinopathie chronique Arthrite inflammatoire Dorsalgie, lombalgie et sciatalgie chroniques Radiculopathies Entorses ligamentaires chroniques

Bursite aiguë et chronique Capsulite aiguë Tendinopathie chronique Arthrite inflammatoire Dorsalgie, lombalgie et sciatalgie chroniques Radiculopathies Entorses ligamentaires chroniques

MatérielMatériel

Seringue stérile Aiguille (21G pour le médicament) Kenalog ou Adcortyl Lidocaïne

Seringue stérile Aiguille (21G pour le médicament) Kenalog ou Adcortyl Lidocaïne

LidocaïneLidocaïne

2% max 5mL 1% max 10 mL Diluer avec NS si plus grand volume

Risque d’un grand volume : rupture de la capsule articulaire

2% max 5mL 1% max 10 mL Diluer avec NS si plus grand volume

Risque d’un grand volume : rupture de la capsule articulaire

Volume total d’injectionVolume total d’injection

Épaule : 5 mL Coude : 4 mL Poignet : 2 mL Pouce : 1 mL Doigts : 0,5 mL Hanche : 5 mL Genou : 5-10mL Cheville : 4 mL Pied : 2 mL Orteils: 1 mL

Épaule : 5 mL Coude : 4 mL Poignet : 2 mL Pouce : 1 mL Doigts : 0,5 mL Hanche : 5 mL Genou : 5-10mL Cheville : 4 mL Pied : 2 mL Orteils: 1 mL

ConfortConfort

Douleur per procédure : erreur Douleur post procédure : périostite Bien désinfecter, équipement stérile Tendre la peau fermement entre l’index et le

pouce Aiguille perpendiculaire Insertion rapide

Douleur per procédure : erreur Douleur post procédure : périostite Bien désinfecter, équipement stérile Tendre la peau fermement entre l’index et le

pouce Aiguille perpendiculaire Insertion rapide

Passage per tissulairePassage per tissulaire

Muscle : spongieux et doux Tendon ou ligament : fibreux et dur Capsule : légère résistance Cartilage : collant, caramel Os : dur et très sensible

Muscle : spongieux et doux Tendon ou ligament : fibreux et dur Capsule : légère résistance Cartilage : collant, caramel Os : dur et très sensible

Techniques spécifiquesTechniques spécifiques

Bourses, capsules et gaines tendineuses: bolus infiltrer toutes les poches

Tendons et ligaments : poivrant multiples gouttes comme dans un cube à l’enthèse

Tendons engainés suivre le trajet de la gaine

Vaisseaux veine : compression 5 minutes artère : compression 10 minutes

Bourses, capsules et gaines tendineuses: bolus infiltrer toutes les poches

Tendons et ligaments : poivrant multiples gouttes comme dans un cube à l’enthèse

Tendons engainés suivre le trajet de la gaine

Vaisseaux veine : compression 5 minutes artère : compression 10 minutes

L’Articulation glénohuméraleL’Articulation glénohumérale

Anatomie

Indications d’infiltration

Technique

Anatomie

Indications d’infiltration

Technique

L’ÉpauleL’Épaule

MusclesMuscles

http://wavesport.ning.com/profiles/blogs/how-to-recovery-from-a-rotator http://chandler-personal-trainers.com/?p=262

Capsulite aiguë ou chronique (frozen)

Capsulite aiguë ou chronique (frozen)

Causes: Trauma Ostéoarthrite Arthrite rhumatoïde

Présentation: Douleur région deltoïdienne Limitation de l’amplitude des mouvements

Causes: Trauma Ostéoarthrite Arthrite rhumatoïde

Présentation: Douleur région deltoïdienne Limitation de l’amplitude des mouvements

Tendinopathie chronique de la coiffe

Tendinopathie chronique de la coiffe

Causes: surutilisation

Présentation: Douleur rotation externe et adduction (sous-épineux et

petit rond) Douleur rotation interne (sous-scapulaire) Douleur rotation interne et abduction (sus-épineux)

Causes: surutilisation

Présentation: Douleur rotation externe et adduction (sous-épineux et

petit rond) Douleur rotation interne (sous-scapulaire) Douleur rotation interne et abduction (sus-épineux)

Bursite chronique sous-acromialeBursite chronique sous-acromiale

Causes: surutilisation ou trauma

Présentation: Douleur chronique région deltoïdienne avec

irradiation dans le bras Douleur à l’élévation passive et à la rotation

interne Résistance à l’abduction et à la rotation latérale

Causes: surutilisation ou trauma

Présentation: Douleur chronique région deltoïdienne avec

irradiation dans le bras Douleur à l’élévation passive et à la rotation

interne Résistance à l’abduction et à la rotation latérale

Bursite chronique sous scapulaireBursite chronique sous scapulaire

Causes : surutilisation et trauma (bursite hémorragique par coup direct)

Présentation: Douleur région deltoïdienne antérieure Résistance à la rotation interne active Abduction passive complète

Causes : surutilisation et trauma (bursite hémorragique par coup direct)

Présentation: Douleur région deltoïdienne antérieure Résistance à la rotation interne active Abduction passive complète

Technique postérieureTechnique postérieure

http://www.medscape.org/viewarticle/529345_4http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1556858X08000030

MatérielMatériel

Seringue 5 mL Aiguille 21G 4-5 cm Dépo-Médrol Lidocaïne 4 mL 1% Volume total: 5 mL

Seringue 5 mL Aiguille 21G 4-5 cm Dépo-Médrol Lidocaïne 4 mL 1% Volume total: 5 mL

PréparationPréparation

Patient assis avec bras croisés (dégage l’espace postérieure)

Identifier le bord postérieur de l’acromion avec le pouce

Identifier l’apophyse coracoïde avec l’index

Patient assis avec bras croisés (dégage l’espace postérieure)

Identifier le bord postérieur de l’acromion avec le pouce

Identifier l’apophyse coracoïde avec l’index

InjectionInjection

Insérer l’aiguille sous l’angle postérieur de l’acromion vers l’apophyse coracoïde (antérieur-oblique)

Injecter la solution en bolus

Insérer l’aiguille sous l’angle postérieur de l’acromion vers l’apophyse coracoïde (antérieur-oblique)

Injecter la solution en bolus

ÉvolutionÉvolution

Une injection souvent suffisante Capsulite avancée : parfois 4-6 injections en

2 mois Espacer les infiltrations de 10 jours à 2

semaines

Une injection souvent suffisante Capsulite avancée : parfois 4-6 injections en

2 mois Espacer les infiltrations de 10 jours à 2

semaines

Le GenouLe Genou

Anatomie

Indications d’infiltration

Technique

Anatomie

Indications d’infiltration

Technique

Le GenouLe Genou

http://www.kneeclinicindia.com/images/knee_anatomy.jpg

Capsulite aiguë ou chroniqueCapsulite aiguë ou chronique

Causes: Ostéoarthrose Arthrite rhumatoïde Goutte Trauma

Présentation: Mouvements limités Meilleure flexion passive qu’extention passive

Causes: Ostéoarthrose Arthrite rhumatoïde Goutte Trauma

Présentation: Mouvements limités Meilleure flexion passive qu’extention passive

Bursite infrapatellaire aiguë ou chronique

Bursite infrapatellaire aiguë ou chronique

Causes: Surutilisation (course, agenouillé) Trauma direct

Présentation: Douleur antérieure sous-patellaire Extention douloureuse du genou avec résistance Flexion passive normale

Causes: Surutilisation (course, agenouillé) Trauma direct

Présentation: Douleur antérieure sous-patellaire Extention douloureuse du genou avec résistance Flexion passive normale

Entorse chronique ligament collatéral médial

Entorse chronique ligament collatéral médial

Causes : Trauma, surtout en flexion, valgus et

rotation latérale (chûte en ski)

Présentation: Douleur ligne articulaire médiale Douleur en valgus passif

Causes : Trauma, surtout en flexion, valgus et

rotation latérale (chûte en ski)

Présentation: Douleur ligne articulaire médiale Douleur en valgus passif

Technique supra-patellaire latérale

Technique supra-patellaire latérale

http://www.netterimages.com/images/vtn/000/000/010/10424-150x150.jpg

MatérielMatériel

Seringue 10 mL Aiguille 21G 4 cm Kenalog 40 mg Lidocaïne 6 mL 1% Total 6-7 mL

Seringue 10 mL Aiguille 21G 4 cm Kenalog 40 mg Lidocaïne 6 mL 1% Total 6-7 mL

PréparationPréparation

Patient assis avec genou supporté en extention

Identifier et marquer bord latéral de la rotule

Patient assis avec genou supporté en extention

Identifier et marquer bord latéral de la rotule

InjectionInjection

En latéral, insérer l’aiguille à un angle latéral et légèrement plus haut que la patella

Injecter en bolus

En latéral, insérer l’aiguille à un angle latéral et légèrement plus haut que la patella

Injecter en bolus

Post-infiltrationPost-infiltration

Pas de mise en charge pendant 1 semaine Après 1 semaine débuter des exercices de

renforcement

Pas de mise en charge pendant 1 semaine Après 1 semaine débuter des exercices de

renforcement

ÉvolutionÉvolution

Intervalle d’injection aux 3 mois Radiographie annuelle pour observer la

dégénérescence articulaire Ne pas infiltrer dans les 6 mois pré-

opératoires

Intervalle d’injection aux 3 mois Radiographie annuelle pour observer la

dégénérescence articulaire Ne pas infiltrer dans les 6 mois pré-

opératoires

SourceSource

SAUNDERS, S. Injection Techniques in Musculosquelettal Medicine, 4th Edition, Elsevier, 2012, Churchill.

SAUNDERS, S. Injection Techniques in Musculosquelettal Medicine, 4th Edition, Elsevier, 2012, Churchill.